Диссертация (1139690), страница 26
Текст из файла (страница 26)
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО КОНЕЧНОЭКСПИРАТОРНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМОРДС ВСЛЕДСТВИЕ ГРИППА А(H1N1)PDM09 НА ОСНОВАНИИИЗМЕРЕНИЯ КОНЕЧНО-ЭКСПИРАТОРНОГО ОБЪЕМА ЛЁГКИХ ИВОЛЮМЕТРИЧЕСКОЙ КАПНОГРАФИИ5.1 ВведениеУ людей без патологии легких большинство альвеол всегда находятся врасправленном состоянии, так как оставшийся в конце спокойного выдохаобъем газа (ФОЕ) превышает объем, при котором происходит коллабированиеальвеол (объем закрытия легких).
Для гипоксемической дыхательнойнедостаточности характерно снижение ФОЕ вследствие коллапса альвеол.Цель применения положительного конечно-экспираторного давления предотвращение коллапса альвеол на выдохе, то есть поддержание ФОЕбольше объема закрытия легких, как у здоровых людей.В 2005 году Olegard et al. описали модифицированную техникуизмерения аналога ФОЕ при проведении ИВЛ - конечно-экспираторногообъёма легких (EELV) методом вымывания азота, которая была впоследствиивстроена в вентилятор Engstrom CareStation (GE, США)(243). В 2008 годуChiumello et al.
продемонстрировали соответствие между измерением EELVпо методике вымывания азота и референтными методами - измерением ФОЕпри помощи компьютерной томографии легких и методом разведения гелия(100). В 2011 году Dellamonica et al. описали метод прикроватной оценкиРЕЕР-индуцированного рекрутирования альвеол при помощи измеренияEELV при разных уровнях РЕЕР на основе метода вымывания азота. В этомисследовании EELV, измеренный по методу вымывания азота, совпадал сдругим референтным методом (EELV, измеренным по статическим кривым«давление-объем») (124).Увеличение EELV при остром респираторном дистресс-синдроме(ОРДС) имеет протективное значение, так как позволяет уменьшить один изкомпонентов вентилятор-индуцированного повреждения легких -1! 84«strain» (перерастяжение)- соотношение дыхательного объема к ФОЕ, чтоприводит к уменьшению легочной воспалительной реакции (99).
ОценкаФОЕ имеет принципиальное значение для оценки рекрутабельности и выборауровня РЕЕР. Выбор уровня PEEP по ФОЕ может иметь преимущества упациентов с первичным ОРДС, так как оценка транспульмонального давленияв большей степени отражает патологию при вторичном ОРДС (патологиягрудной стенки).5.2 Настройка PEEP на основании измерения конечноэкспираторного объема легких и волюметрической капнографииНа момент включения в исследование пациенты с ОРДС вследствиегриппа A (H1N1)pdm09 имели следующие характеристики: длительностьзаболевания 5 (3;10) суток, PaO2/FiO2 120 (70;150) мм рт.ст., SOFA 7 (5;9)баллов, ИМТ 30,1 (26,4;33,8) кг/м2, давление плато 34 (31,5;37,5) мбар, РЕЕР12 (8;15) мбар, Cstat 35 (30;40) мл/мбар, VCO2 228 (191,5;288) мл/мин.Для выявления факта открытия (рекрутирования) альвеол мыиспользовали сравнение расчетного увеличения EELV с измеренным.
Приотсутствии открытия альвеол при увеличении РЕЕР EELV расчетный долженсовпадать с EELV измеренным; увеличение измеренного EELV вышерасчётного свидетельствует об открытии, а снижение ниже расчётного - оперераздувании альвеол. Расчётное увеличение EELV рассчитывали поформуле:EELV расчетный = EELV при предыдущем РЕЕР + Cstat припредыдущем РЕЕР x (PEEP следующий - РЕЕР предыдущий). Пример оценкирекрутабельности указанным способом представлен на схеме 1.!185Схема 1 - Оценка рекрутабельности альвеол на основе исходнойстатической податливости и изменения конечно-экспираторного объемалегких. Примечание: Cstat- статическая податливость респираторнойсистемы, Vrecr - объем рекрутированных альвеол.Увеличение конечно-экспираторного объема (EELV) при увеличенииконечно-экспираторного давления (PEEP) при отсутствии рекрутированияальвеол (то есть при неизменной податливости респираторной системы)носит линейный характер, при рекрутировании альвеол увеличение EELVвыше прогнозируемого приводит к увеличению легочных объемов большеожидаемого и отклонению кривой выше (рисунок 58).Подбор РЕЕР по уровню EELV, безусловно, носит индивидуальныйхарактер в зависимости от морфологии повреждения легочной ткани и рядавнелёгочных факторов (таких, например, как податливость грудной стенки,внутрибрюшное и плевральное давления).
Эти (достаточно сильновыраженные) индивидуальные отличия мы отметили при оценке EELVпредставленным способом.!186Рисунок 58 - Расчетные и ожидаемые величины конечноэкспираторного объема при увеличении конечно-экспираторного давленияРисунок 59 - Сравнение прогнозируемого (от предыдущего уровняРЕЕР) и измеренного EELV при увеличении РЕЕР (мбар). Примечания:темные ящики прогнозируемого EELV наложены на светлые ящикиизмеренного EELV, в рамках выделены места несовпадений расчетного иизмеренного EELV, соответствующие открытию альвеол.1! 87Тем не менее, при сравнении расчётного EELV с измеренным, мыотметили несколько общих для всех пациентов «точек открытия» припоэтапном увеличении уровня РЕЕР у большинства пациентов с ОРДС пригриппе А (H1N1)pdm09 - первая - при уровне РЕЕР 11-15 мбар, вторая - приуровне РЕЕР 20-22 мбар (таблица 17, рисунок 59).Эти точки соответствовали увеличению SpO2 во время проведенияпроцедуры измерения EELV.
У большинства «рекрутеров», то есть упациентов, у которых отмечен прирост EELV значительно выше ожидаемого,наибольшее открытие альвеол без выраженного перераздувания альвеолнаблюдалось при РЕЕР около 16-20 мбар, а у некоторых пациентов - и 22мбар (к сожалению различия не достигли статистической достоверности).Таблица 17 - Измеренный (EELV изм) и расчётный (EELV расч) (отпредыдущего уровня РЕЕР, мбар) конечно-экспираторный объемРЕЕР 8(n=27)РЕЕР 11 РЕЕР 13 РЕЕР 15(n=27)(n=27)(n=27)VCO2,мл/мин206223(176;255) (181;244)p-VCO2,/ 7,56EtCO2 (5,77;8,57)p-0,8477,71(5,60;8,30)0,847206(168;254)0,8477,61(5,55;8,31)0,847212(171;256)РЕЕР 18(n=27)РЕЕР 20(n=27)РЕЕР 22(n=12)РЕЕР 24(n=5)200(146;227)203(153;252)203(174;251)185(182;257)0,178 <0,00017,07(5,40;8,09)6,89(5,19;7,52)0,178 <0,00010,1806,55(4,92;7,78)0,1800,1327,10(5,18;8,07)0,1320,0257,30(5,87;7,40)0,025Примечания: достоверность отличий по сравнению с предыдущим уровнем РЕЕР, критерийФридманаОценка рекрутабельности альвеол - основа для прогнозированияэффективно сти и безопасно сти применения РЕЕР.
При низкойрекрутабельности применение «высокого» РЕЕР противопоказано (вероятно,необходимо применение экстракорпоральных методов обеспечениягазообмена), напротив, при высокой рекрутабельности открытие альвеолпозволяет уменьшить о сложнения и улучшить исход лечения.Рекрутабельность альвеол зависит от морфологической картины и её1! 88«визуального» аналога - картины легочной ткани при компьютернойтомографии (КТ)(148, 151).
Рекрутабельным участкам легких соответствуютзоны «матового стекла» на КТ, нерекрутабельным - зоны «консолидации».Морфологическим субстратом консолидации является коллапс альвеол сзаполнением их экссудатом или транссудатом, а аналогом «матового стекла» коллапс альвеол, воспаление и отек интерстициального пространства, впоздних стадиях ОРДС - образование гиалиновых мембран (6, 12, 35, 72, 74).Для оценки рекрутабельности мы сравнили расчетный EELV при РЕЕР18 мбар, оцененный при РЕЕР 8 мбар, и измеренный EELV при РЕЕР 18мбар. Измеренный конечно-экспираторный объем легких оказался примернона 400 мл выше расчётного, что свидетельствует об открытии альвеол приувеличении РЕЕР с 8 до 18 мбар (1536 (1020;1845) мл vs 1955 (1360;2320) мл,р=0,001, критерий Фридмана).
При этом реальный прирост конечноэкспираторного объема составил 799 (359;982 мл).Некоторым пациентам (n=6) была выполнена КТ легких, при этом намибыли отмечены значительные различия по изменению EELV в зависимости оттомографической картины - чем больше было зон по типу «матового стекла»и меньше зон «консолидации» - тем больше выражена рекрутабельностьлегочной ткани (рисунок 60).Рисунок 60 - Компьютерная томограмма легочной ткани у пациентов сОРДС вследствие гриппа A(H1N1)pdm09. Примечания: слева - преобладаниезон «матового стекла», справа - преобладание зон «консолидации» легочнойткани!189У пациентов с затемнениями на томограмме легких типа «матовогостекла» или преобладанием «матового стекла» (n=3) медиана EELV при РЕЕР8 мбар составила 1240 мл, при этом прогнозируемая медиана EELV при РЕЕР18 мбар составила 1560 мл, в то время как измеренная EELV при РЕЕР 18мбар составила 2050 мл (то есть немного ниже нормального ФОЕ - у мужчиннорма 3200-3500 мл, у женщин - 2200-2500 мл (рисунок 61).млРисунок 61 - Прогнозируемый EELV при РЕЕР 18 мбар и реальныйEELV при PEEP 18 мбар у пациентов с преобладанием затемнений по типу«матового стекла».
Примечания: ящики представляют 25-75% процентили,жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальное значениеУ пациентов с затемнениями на томограмме легких типа«консолидация» или преобладанием «консолидации» (n=3) медиана EELVпри РЕЕР 8 мбар составила 548 мл (практически в 5-6 раз меньше нормы),при этом прогнозируемая медиана EELV при РЕЕР 18 мбар составила всего808 мл, в то время как измеренная EELV при РЕЕР 18 мбар составила 1146 мл1! 90(отражая открытие только небольших по объему зон «матового стекла»)(рисунок 62).млРисунок 62 - Прогнозируемый EELV (мл) при РЕЕР 18 мбар иреальный EELV (мл) при PEEP 18 мбар у пациентов с преобладаниемзатемнений по типу «консолидации». Примечания: ящики представляют25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное иминимальное значениеПолученные различия приводят к выводу, что измеренная статическаяподатливость респираторной системы (и рассчитанная на основании ее ФОЕпри более высоком уровне РЕЕР) не позволяет прогнозировать открытиеальвеол - как правило оно превышает расчётные величины.
Различия поконечно-экспираторному объему легких при РЕЕР 8 мбар в зависимости отКТ-картины легких представлены на рисунке 63.!191млРисунок 63 - Зависимость EELV при РЕЕР 8 мбар (мл) от типа КТкартины легочной тканиДля безопасной настройки уровня РЕЕР следует соблюдать балансмежду открытием коллабированных альвеол и их перераздуванием, котороеприводит к сдавлению капилляров малого круга кровообращения сувеличением постнагрузки правого желудочка и способствует развитиюправожелудочковой недостаточности, часто являющейся непосредственнойпричиной летального исхода при ОРДС (37, 327).Для оценки перераздувания альвеол мы использовали мониторингVCO2, допустив, что в условиях стабильного метаболизма и постоянногоуровня седации, после достижения некоторого равновесия альвеолярнойвентиляции (мы производили измерения через 2 минуты стабильного уровняРЕЕР) кратковременное повышение VCO2 после изменения уровня РЕЕРсвидетельствует о преобладании открытия альвеол, а кратковременноеснижение VCO 21! 92- о преобладании перераздувания альвеол (ростаальвеолярного мертвого пространства вследствие увеличения объема альвеолс нарушением перфузии (=сдавлением) легочных капилляров).Мы не получили достоверных различий по изменению распределенийVCO2 в динамике между различными уровнями РЕЕР до 15 мбар (р>0,05,анализ Фридмана) (таблица 18).
Однако, при увеличении РЕЕР с 15 до 18мбар и выше отмечено уменьшение VCO 2 , свидетельствующее оперераздувании (VCO2 при РЕЕР 15 мбар 212 (171;256) мл/мин, VCO2 приРЕЕР 18 мбар 200 (153;227) мл/мин, р<0,0001). Повторный эпизод сниженияVCO2 отмечен при увеличении РЕЕР с 22 до 24 мбар, 203 (174;251) мл/мин и185 (182;257) мл/мин, соответственно (р=0,025). Аналогичная динамикаотмечена при изучении соотношения VCO2/EtCO2 (таблица 18).Таблица 18 - Изменение VCO2 и VCO2/EtCO2 при увеличении уровня РЕЕРРЕЕР 8РЕЕР 11РЕЕР 13РЕЕР 15РЕЕР 18РЕЕР 20РЕЕР 22(n=12)РЕЕР 24(n=5)VCO2,мл/мин206(176;255)223(181;244)206(168;254)212(171;256)200(146;227)203(153;252)203(174;251)185(182;257)p-VCO2,/EtCO27,56(5,77;8,57)p-0,8477,71(5,60;8,30)0,8470,8477,61(5,55;8,31)0,8470,178 <0,00017,07(5,40;8,09)6,89(5,19;7,52)0,178 <0,00010,1806,55(4,92;7,78)0,1800,1327,10(5,18;8,07)0,1320,0257,30(5,87;7,40)0,025Примечания: достоверность отличий по сравнению с предыдущим уровнем РЕЕР, критерийФридманаНа графике изменения медиан VCO2 можно видеть некоторые участки,соответствующие открытию и перераздуванию альвеол (рисунок 64).!193Рисунок 64 - Кратковременное изменение VCO2 при увеличении РЕЕР(мбар) как маркер открытия и перераздувания альвеол - этапы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
