Диссертация (1139690), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Примечания: ящики представляют25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное иминимальное значения, кружочки - выскакивающие значения, цифрамипредставлены номера пациентовСледует отметить, что, в отличие от локального повреждения альвеол,у больных с диффузным повреждением альвеол (n=17) выявлена связь междузначением нижней точки перегиба и величиной РЕЕР, установленной помаксимальному индексу PaO2/FiO2 (rho=0,642, p=0,003).Мы измерили объём на уровне нижней точки перегиба. Он составил169 (112;244) мл, что оказалось значительно ниже объема при исходномуровне PEEP (Vpeep)(535 (374;722)мл)(p<0,0001).
Величина объема на уровнеLIP не позволяет прогнозировать рекрутабельность альвеол - объемрекрутирования альвеол во время 30-секундной задержки давления 40 мбарсоставил 359 (240;450) мл (p<0,0001).1! 34Также мы рассчитали величину статиче ской податливо стиреспираторной системы на уровне LIP и на уровне PEEP. Податливость науровне нижней точки перегиба была значительно ниже исходнойподатливости на уровне PEEP (24,2 (17,2;31,3) мл/мбар vs 58,9 (38,3;84,1) мл/мбар, соответсвенно, p<0,0001) (рисунок 26).мл/мбарРисунок 26 - Различия между величиной статической податливостиреспираторной системы (Cstat) на уровне нижней точки перегиба (LIP) и наисходном уровне PEEP.
Примечания: ящики представляют 25-75%процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначения, кружочки - выскакивающие значения, цифрами представленыномера пациентовТаким образом, использование нижней точки перегиба для настройкиPEEP невозможно, главная цель ее использования - прикроватная оценкадиффузного альвеолярного повреждения.!1353.6.2 Линейная податливостьВеличина линейной (эффективной) податливости (Clin) не позволяетдифференцировать диффузное и локальное повреждение альвеол (критерийМанна-Уитни U, p=0,123; критерий Колмогорова-Смирнова, p=0,118), чтодемонстрирует рисунок 27.Рисунок 27 - Линейная (эффективная) податливость при диффузном илокальном повреждении альвеол. Примечания: ящики представляют 25-75%процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначения, кружочки - выскакивающие значения, цифрами представленыномера пациентов).Величина линейной податливости также не прогнозирует величинуиндекса PaO2/FiO2 (p>0,05), то есть даже при нормальной податливостиможет быть низкий индекс PaO2/FiO2 (рисунок 28).!136Рисунок 28 - Зависимость между линейной податливостью (Clin) ииндексом PaO2/FiO2Величина линейной податливости хорошо коррелирует со статическойподатливостью (rho=0,826, p<0,0001), что очевидно, и давлением плато(rho=-0,532, p<0,0001).Значение линейной податливости позволяет достаточно точнопрогнозировать объем РЕЕР-индуцированного открытия альвеол во времяпостроения петли - чем выше угол наклона кривой линейной податливости,тембольше объем РЕЕР-индуцированного открытия альвеол (rho=0,493,p<0,0001) (Рисунок 29).!137Рисунок 29 - Прогнозирование РЕЕР-индуцированного открытияальвеол (Vpeep) по величине линейной податливостиЛинейная податливость не позволила прогнозировать изменениевеличины индекса PaO2/FiO2 при рекрутировании альвеол (маневр 40 мбар на30 сек)(p>0,05), соответственно использовать этот параметр для оценкивероятной эффективности этого типа маневра открытия альвеолнецелесообразно.
Клинический смысл использования этого параметра длядифференциальной диагностики и выбора параметров ИВЛ сомнителен.3.6.3 Верхняя точка перегибаВерхняя точка перегиба (UIP) выявлена у 64 пациентов (81,6%) исоставила 30 (27;33) мбар. Статическая податливость респираторной системына уровне верхней точки перегиба была ниже, чем на уровне исходного PEEP(51,9 (40,1;66,4) мл/мбар vs 58,9 (38,3;84,1) мл/мбар, соответственно, p=0,001)(рисунок 30).!138Рисунок 30 - Статическая податливость респираторной системы (Cstat)на уровне верхней точки перегиба (UIP) и на уровне исходного PEEPПримечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значения, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентовК сожалению, для UIP нами не было найдено значимых корреляций спараметрами PaO2/FiO2 (rho=0,081, p=0,543), диагностики гомогенностиповреждения легких (p=0,315) и прогнозирования эффекта от рекрутированияальвеол (rho=0,266, p=0,050).В литературе общепринято, что верхняя точка перегиба являетсяпоказателем перераздувания альвеол.
Ярко выраженная верхняя точкаперегиба с феноменом «крыла птицы» выявлена нами только у 6 пациентов(7,9%) - вероятно, что у этих пациентов было выражено перераздувание ужеоткрытых альвеол. Для оценки прогностической способности этой точки мыпровели корреляционный анализ с изменением альвеолярной вентиляцииметодом волюметрической капнографии - нами не получено значимыхкорреляций с изменением альвеолярной вентиляции после проведения1! 39маневра рекрутирования альвеол (rho=-0,083, p=0,538) и изменением наклонаплато волюметрической капнограммы (rho=0,120, p=0,391)(рисунок 31).Рисунок 31 - Изменение альвеолярной вентиляции (Vt Alv) послепроведения маневра рекрутирования альвеол в зависимости от исходнойвеличины верхней точки перегибаИспользование этого показателя в клинике имеет мало смысла,вероятно при появлении выраженного симптома «крыло птицы» можнодумать о выраженном перераздувании уже открытых альвеол.3.6.4 Экспираторная точка перегибаТеоретически экспираторная точка перегиба (EIP) должна в большейстепени отражать оптимальный с точки зрения биомеханики дыханияуровень PEEP, так как PEEP - это экспираторный параметр.
Мы проверилиэто предположение. Величина экспираторной точки перегиба составила 18,5(17,0;21,0) мбар, распределение экспираторной точки перегиба представленона рисунке 32.!140Рисунок 32 - Распределение величины экспираторной точки перегибаВеличина EIP не позволила прогнозировать гомогенность пораженияальвеол, величину индекса PaO2/FiO2 и эффект от рекрутирования альвеол(p>0,05). На рисунке 33 представлено распределение величин EIP придиффузном повреждении альвеол и локальном повреждении легких.Имеется слабая корреляция с давлением плато (rho=0,385, p=0,002) истатической податливостью (rho=-0,282, p=0,024). Выявлена слабая связьмежду величинами нижней точки перегиба и экспираторной точки перегиба(rho=0,337, р=0,002).!141Рисунок 33 - Распределение величин экспираторной точки перегиба(EIP) при диффузном и локальном повреждении альвеол.
Примечания: ящикипредставляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значения, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентовВ некоторых литературных источниках указывается на возможностьиспользования величины точки экспираторного перегиба для настройкиуровня PEEP. Мы сравнили величины EIP и PEEP, настроенного помаксимальному индексу PaO2/FiO2, уровень EIP оказался избыточным(критерий Фридмана, p<0,0001) (рисунок 34).!142мбарРисунок 34 - Распределение величин экспираторной точки перегиба(EIP) иуровня PEEP, настроенного по максимальному индексу PaO2/FiO2.Примечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значения, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентовПри оценке связи между экспираторной точкой перегиба и величинойнастроенного PEEP по максимальному индексу PaO 2 /FiO 2 виднынесоответствия величин и большой разброс показателей (рисунок 35).!143Рисунок 35 - Связь между величиной экспираторной точки перегиба(EIP) и уровня PEEP, настроенного по максимальному индексу PaO2/FiO2По-видимому, использование экспираторной точки перегиба вклинической практике имеет мало смысла.
Может быть, эту точку можноиспользовать как некоторый верхний предел для настройки уровня PEEP упациента с гипоксемической ОДН.3.6.5 Экспираторная податливостьЭкспираторная линейная часть петли податливости (Cdefl) хорошокоррелирует с инспираторной линейной податливостью (Clin)(rho=0,8,p<0,0001). Корреляция экспираторной линейной податливости с давлениемплато выражена сильнее (rho=-0,681, p<0,0001), чем у инспираторнойлинейной податливости (rho=-0,532, p<0,0001). Cdefl хуже прогнозируетобъем РЕЕР-индуцированного открытия альвеол, чем Clin (rho=0,39,p<0,0001). Экспираторная податливость слабо коррелирует с индексом PaO2/FiO 2 (rho=0,335, p=0,003). Cdefl слабо коррелирует с объемомрекрутированной легочной ткани (rho=0,369, p=0,003), прогнозироватьрекрутабельность альвеол при помощи этого показателя трудно (рисунок 36).!144Рисунок 36 - Зависимость объема рекрутируемой легочной ткани(RecrVol) от величины податливости экспираторной линейной частистатической петли «давление-объём»По-видимому, Cdefl следует использовать для приблизительной оценкирекрутабельности альвеол - чем выше показатель, тем более рекрутабельныальвеолы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
