Диссертация (1139690), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Однако в группе«протективной» ИВЛ степень снижения индекса PaO2/FiO2, повреждениелегких и частота развития пневмонии были меньше, чем в группе«повреждающей» ИВЛ.Так, достоверно более низкий индекс PaO2/FiO2 отмечен в группе«повреждающей» ИВЛ на 3-и, 5-е и 15-е сутки (рисунок 9).!115Рисунок 9 - Динамика индекс а PaO 2 /FiO 2 в подгруппах«протективной» (LPV) и «повреждающей» (LIV) ИВЛ (знаком «*» отмеченыразличия с p<0,0001)Для выявления причин развития гипоксемической ОДН оценена шкалаповреждения легких и шкала ДОП.
Достоверные различия отмечены, начинаяуже со 2-х суток и до 9-х суток наблюдения, максимальные различия пошкале LIS были отмечены нами на 5-е сутки (1,43 vs 0,54 балла, p<0,0001)(рисунок 10).Причиной этого мог быть как развивающийся ОРДС (то есть,собственно, ВАПЛ), так и вентилятор-ассоциированная пневмония. Длядифференциальной диагностики мы оценили шкалу ДОП - в группе«повреждающей» ИВЛ с 3-х по 7-е сутки отмечено достоверно болеевысокий балл, достигающий диагностического порога (5 баллов) уже на 3-исутки, рецидив пневмонии в этой группе зафиксирован на 13-е сутки, чтоотразилось на появлении второй «волны» на графике шкалы ДОП (рисунок11).!116Рисунок 10 - Динамика шкалы LIS в подгруппах«протективной» (LPV) и «повреждающей» (LIV) ИВЛ (знаком «*» отмеченыразличия с p<0,01)Р и с у н о к 11 - Д и н а м и к а ш к а л ы Д О П в п од г р у п п а х«протективной» (LPV) и «повреждающей» (LIV) ИВЛ (знаком «*» отмеченыразличия с p<0,01, пунктирной линией - пороговое значение для диагностикипневмонии - 5 баллов)!117В итоге частота ВАП составила в группе «протективной» ИВЛ 22%, а вгруппе «повреждающей» ИВЛ 86% (р=0,003).
Увеличение повреждениялегких влияет на длительность респираторной поддержки - так, по даннымнашего исследования продолжительность респираторной поддержкисоставила 17,4±6,0 суток в группе «повреждающей» ИВЛ и 12,8±3,3 суток вгруппе «протективной» ИВЛ (р=0,0001).3.4 Рекрутирование альвеол при развитии гипоксемической ОДНна фоне длительной ИВЛ исходно здоровых легкихДлительная вентиляция исходно здоровых легких по «внелегочным»показаниям может приводить к снижению индекса PaO2/FiO2 вследствиеателектазирования дорсальных отделов (самая частая причина), ОПЛ/ОРДС,ВАПЛ или их сочетания; провести дифференциальную диагностику безпроведения КТ легких и оценки биомеханики респираторной системызатруднительно. При снижении индекса PaO 2 /FiO 2 и формальномсоответствии критериям ОПД/ОРДС во время проведения ИВЛ мыприменяли маневры рекрутирования альвеол для поиска наиболеебезопасного варианта из 3-х наиболее распространенных в мировой практике.Эффективность маневра оценивали по изменению индекса PaO2/FiO2,который исходно составил 194,7±36,4 мм рт.ст., при проведениирекрутирования достоверно увеличивался до 283,7±79,1 мм рт.ст.
(р<0,0001),однако сразу после рекрутирования отмечено недостоверное снижениеиндекса PaO2/FiO2 до 268,5±73,4 мм рт.ст (р=0,387 по сравнению спредыдущим), через 0,5 часа до 250,3±65,9 мм рт.ст. (р=0,047 по сравнению спредыдущим и р=0,001 по сравнению с исходным), через 1 час - 245,2±56,8мм рт.ст. (р=0,052 по сравнению с предыдущим и р<0,0001 по сравнению сисходным), через 2 часа 243,3±57,4 мм рт.ст. (р=0,516 по сравнению спредыдущим и р<0,0001 по сравнению с исходным), через 24 часа отмеченповторно рост индекса PaO2/FiO2 вследствие настройки РЕЕР (р=0,007 посравнению с предыдущим и р<0,0001 по сравнению с исходным).
Мы не1! 18получили достоверных отличий между методами рекрутирования по влияниюна индекс PaO2/FiO2 на всех этапах исследования (р>0,05). Таким образом,рекрутирование альвеол оказалось эффективным, однако уже с первого часаотмечено повторное дерекрутирование альвеол на фоне, по-видимому,неадекватно настроенного уровня РЕЕР, а повторное рекрутирование альвеолвозникало только в течение нескольких часов после настройки РЕЕР.РЕЕР в первые сутки составил 8(6;10) мбар, а на вторые - уже 12(12;14) мбар, на 3-и 12 (10;13) мбар, на 5-е - 12 (8;12) мбар. Соответственно,эффективное рекрутирование альвеол на вторые сутки, которое отраженоувеличением индекса PaO2/FiO2, было связано с более высоким уровнемРЕЕР на вторые сутки, выбор значения которого осуществляли«эмпирически», то есть по максимальному соотношению PaO2/FiO2.Для оценки безопасности маневра измеряли сердечный и ударныйиндексы в динамике, которые исходно составили 2,6 (1,8;3,2) л/мин/м2 и 29,5(19,3;39,5) мл/мин/м2, соответственно, при проведении рекрутированиядостоверно снизились до 1,8 (1,0;2,2) л/мин/м2 и 19,5 (13,0;22,8) мл/мин/м2,соответственно (р<0,0001 для обоих показателей); сразу после маневраоставались значительно сниженными и составили 2,1 (1,4;2,5) л/мин/м2 и 23,0(15,0;28,0) мл/мин/м2, соответственно (р<0,0001 для обоих показателей посравнению с исходным); через 0,5 часа эти показатели не вернулись кисходным - 2,2 (1,5;2,6) л/мин/м2 и 23,5 (16,0;29,8) мл/мин/м2, соответственно(р<0,0001 для обоих показателей по сравнению с исходным); через 1 час - 2,3(1,6;2,5) л/мин/м2 и 23,0 (19,0;29,0) мл/мин/м2, соответственно (р<0,0001 дляобоих показателей по сравнению с исходным); через 2 часа - 2,3 (2,0;2,7) л/мин/м2 и 26,0 (18,1;29,5) мл/мин/м2, соответственно (р=0,001 для обоихпоказателей по сравнению с исходным); только через 24 часа отмечен возвратэтих гемодинамических показателей к исходным значениям - 2,6 (2,3;3,1) л/мин/м2 и 27,0 (23,1;32,2) мл/мин/м2, соответственно (р=0,336 и р=0,777,соответственно, по сравнению с исходным).
Мы не получили достоверныхотличий между методами рекрутирования по влиянию на гемодинамику навсех этапах исследования (р>0,05). Таким образом, угнетение сердечного1! 19выброса происходило не только во время проведения маневроврекрутирования, но и в течение 2 и более часов после, что делает даннуюметодику небезопасной для рутинного клинического применения. Похожиерезультаты были получены и по доставке кислорода: 775,4±420,5 мл/минисходно, значительное снижение до 520,5±287,6 мл/мин во время маневра(р<0,0001); 636,8±306,2 мл/мин сразу после рекрутирования (р<0,0001 посравнению с исходным и р<0,0001 по сравнению с предыдущим); 676,6±338,7мл/мин через 0,5 часа (р<0,0001 по сравнению с исходным и р=0,484 посравнению с предыдущим); 706,7±455,0 мл/мин через 1 час (р<0,0001 посравнению с исходным и р=0,043 по сравнению с предыдущим); 745,7±397,7мл/мин через 2 часа (р=0,015 по сравнению с исходным и р=0,058 посравнению с предыдущим); 797,1±262,6 мл/мин через 24 часа (р=0,345 посравнению с исходным и р<0,0001 по сравнению с предыдущим).
Такимобразом, и доставка кислорода оставалась ниже исходных значений какминимум 2 часа после маневров рекрутирования альвеол.При планировании дальнейших этапов исследования маневрырекрутирования альвеол по причине длительного и клинически значимогоугнетения транспорта кислорода не использовали, вместо этого мыприменили расширенный мониторинг биомеханики дыхания иволюметрической капнографии для оценки эффективности и безопасностинастройки РЕЕР.3.5 Дифференциальная диагностика гипоксемической ОДН припомощи компьютерной томографии«Золотым» стандартом в дифференциальной диагно стикегипоксемической (паренхиматозной) ОДН является компьютернаятомография легких, которая, к сожалению, остается недоступной длярутинного круглосуточного использования во многих клиниках нашей страныи, зачастую, невыполнима в связи с высоким риском ухудшения состоянияпациента во время транспортировки в кабинет компьютерной томографии.Для дифференциальной диагностики паренхиматозной ОДН при проведении1! 20ИВЛ возможно применение и других прикроватных методов, прежде всего,использование параметров биомеханики респираторной системы.Томографическую картину, соответствующую острому повреждениюлегких, выявили менее, чем у четверти больных: диффузное альвеолярноеповреждение (ДАП) в 24,3 % случаев, классическая картина «мокрой губки»- только в 10,7% случаев.
У большинства пациентов, соответствующихдиагностическим критериям ОПЛ, выявлены только двусторонние ателектазыв нижележащих (базальных) отделах легких - так называемые«дисателектатические изменения» (82,7%) и локальная нозокомиальнаяпневмония - 77,3% случаев (рисунок 12).Рисунок 12 - Частота возникновения томографических феноменовповреждения легочной ткани у больных с диагностическими критериямиОПЛ/ОРДС (ДАП-диффузное альвеолярное повреждение)Несмотря на то, что у пациентов с гомогенным повреждением (ДАП,«мокрая губка») величина индекса PaO2/FiO2 была ниже, чем при локальномповреждении (пневмония, дисателектатические изменения) (185 (150;226) ммрт.ст vs 210 (200;246) мм рт.ст.), снижение индекса PaO2/FiO2 не позволилодифференцировать локальное двустороннее повреждение легочной ткани(ателектазы, пневмония) от диффузного альвеолярного повреждения(р=0,223, критерий Колмогорова-Смирнова)(рисунок 13).!121Рисунок 13 - Индекс PaO2/FiO2 при диффузном и двустороннемлокальном повреждении паренхимы легких.
Примечания: ящикипредставляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значения, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентов)При оценке индекса PaO2/FiO2 при помощи ROC-анализа (рисунок 14)установлено, что чувствительность и специфичность этого критерия непозволили использовать его как надежный критерий диагностики ОРДС AUROC 0,67 (для величины менее 300 мм рт.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
