Диссертация (1139690), страница 17
Текст из файла (страница 17)
При геморрагическом шоке объем инфузииопределяли индивидуально в соответствии с объемом кровопотери идинамикой показателей АД и ЦВД.Инфузионная терапия включала преимущественно сбалансированныеполиэлектролитные растворы. При появлении мраморности кожныхпокровов, длительности сосудистого пятна более 3 с в сочетании сгипотензией применяли инфузию коллоидных растворов (6% р-рагидроксиэтилкрахмала (Венофундин или Волювен) или 4% раствормодифицированной желатины (Гелофузин)). При развитии кровотечения сгипокоагуляцией (международное нормализованное отношение (МНО) более1! 001,5, фибриноген менее 2 г/л) в состав инфузионной терапии включалисвежезамороженную плазму в дозе 15 мл/кг массы тела.Со 2-х суток при отсутствии признаков шока показаний к коррекцииводно-электролитных нарушений, гиповолемии, анемии и гипопротеинемиии парентеральному питанию инфузионную терапию прекращали.Концентрацию натрия плазмы поддерживали в пределах 135-145ммоль/л, а при клинике отека головного мозга в пределах 140-150 ммоль/л.Гипер- и гипонатриемию корригировали инфузией сбалансированныхэлектролитных растворов.Плазменную концентрацию калия поддерживали в пределах 3,5-5,5ммоль/л.
При гипокалиемии применяли инфузию калия хлорида 4% соскоростью 40-80 мл/ч под контролем плазменной концентрации калия.При невозможности осуществления энтерального питания (кишечнаянепроходимость, ишемия мезентериальных сосудов, высокий кишечныйсвищ, несостоятельность анастомозов, абдоминальный компартментсиндром) применяли парентеральное питание, включавшее смеси типа «три водном» из расчета 25-30 ккал/кг, 1-1,5 г/кг аминокислот в сутки, 3-4 г/кгглюкозы в сутки, 1 г/кг жирных кислот в сутки, при недостатке какого-либокомпонента добавляли раствор аминокислот 15% или раствор глюкозы 10%.Противопоказаниями для нутритивной поддержки (как в видепарентерального, так и энтерального питания) были: гипоксемия (SpO2 менее85%) и признаки гипоперфузии - холодные конечности, мраморность кожныхпокровов, длительность сосудистого пятна более 3 с, олигурия в сочетании сгипотензией и лактатом венозной крови более 2 ммоль/л.Трансфузии эритроцитарной взвеси применяли при остройпостгеморрагической анемии, возникшей в связи с острым жизнеопаснымкровотечением, с концентрацией гемоглобина ниже 70 г/л.
По тем жепоказаниям при наличии пирогенных реакций на введение эритроцитарноймассы применяли отмытые эритроциты. У больных с коронарнойнедостаточностью концентрацию гемоглобина в крови поддерживали выше90 г/л.1! 01При острых жизнеугрожающих кровотечениях, коагулопатиипотребления с клинически выраженной кровоточивостью, увеличении МНОвыше 1,5 применяли трансфузии свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг.Для поддержания отрицательного водного баланса при отсутствииОПН применяли фуросемид, при отсутствии эффекта - ЗПТ.2.2.5 Энтеральное питаниеЭнтеральное питание начинали со 2-х суток у большинства пациентовсмесями типа «Стандарт» или «Энергия» из расчета 25-30 ккал/кг в суткичерез желудочный зонд.
Противопоказаниями для энтерального питаниябыли: кишечная непроходимость, мезентериальная ишемия, высокийкишечный свищ, несостоятельность анастомоза.При гастростазе более 250 мл за 6 часов больным эндоскопическиустанавливали еюнальный зонд и заданный объем питания вводили в видекапельной инфузии.При восстановлении сознания, глотания, самостоятельного дыханиязондовое энтеральное питание прекращали, начинали питание в соответствиипринятыми в больнице вариантами диет.2.2.6. Медикаментозная седация и анальгезияВсем пациентам проводили седацию пропофолом в виде постояннойинфузии до достижения RASS -2-3 балла. Для обеспечения анальгезии нап е р в ом э т ап е и с п ол ь з о ва л и ком б и н а ц и ю н е с т е р о и д н ы хпротивово спалительных препаратов (кеторолак, кетопрофен) спарацетамолом и трамадолом.
При отсутствии анальгетического эффекта напервом этапе к терапии добавляли морфин. У части пациентов с операциямина органах брюшной полости(n=35)комплекс анальгезии включал также и эпидуральнуюанальгезию на уровне Th8-Th10.2.2.7. Антимикробная терапияПроводилась при наличии подозреваемого или документированногоочага инфекции с учетом нозологической формы, локализации, этиологии,1! 02данных микробиологических исследований, возможных побочных эффектов,противопоказаний и клиренса креатинина, а также эмпирически, исходя излокального микробиологического «пейзажа» ОРИТ в соответствии слокальными протоколами антимикробной терапии.2.2.8.
Другие средства терапииВсе пациенты получали ингибиторы протонной помпы. У пациентов спанкреатитом применяли соматостатин в течение 5 суток 0,3 мкг в сутки. Припарезе желудочно-кишечного тракта использовали антихолинестеразныепрепараты в сочетании с эпидуральной блокадой. В целях профилактикитромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии проводилитерапию низкомолекулярными гепаринами в профилактических дозах.2.3 Программа и методы исследованияПрограмма и методы исследований соответствовали целям и задачамкаждого из этапов исследования:1. Определение клинико-лабораторных параметров, необходимыхдля целей и задач каждого этапа исследования,2. Определение клинико-лабораторных параметров, необходимыхдля ежедневной оценки тяжести состояния по шкалам органнойдисфункции SOFA (уровень сознания, соотношение PaO2/FiO2, АД,ЧСС, ЦВД, потребность в вазопрессорах, билирубин, креатинин,тромбоциты).3.
Статистический анализ полученных данных в соответствии сзадачами каждого этапа исследования.Методы исследованияДля реализации программы исследования использовали следующиеметоды:- Оценка сознания по шкале комы Глазго,- Измерение АД осциллометрическим методом на прикроватныхмониторах «Philips M5» и «GE Carescape 860» ,-1! 03Определение ЧСС на основании анализа одноканальной ЭКГ,частоты дыхания по методу тетраполярной реографии, температуры телатермометрическим датчиком на прикроватных мониторах «Philips M5» и«GE Carescape 860»,- Измерение ЦВД инвазивным методом Вальдмана,- Контроль темпа мочеотделения,- Определение PaO2, PaСO2, рН артериальной крови, концентрацииэлектролитов плазмы при помощи аппарата «RapidLab 348»,- Определение гемоглобина крови, лейкоцитов при помощигематологического счетчика «ABX Micros»,- Определение концентрации креатинина плазмы, общего билирубина,альбумина на биохимическом анализаторе фирмы «Bayer».2.4 Методика оценки клинического состояния больных ирезультатов исследованияУ всех пациентов мы применяли стандартную схему обследования имониторинга.Клинические и биохимические анализы крови и мочи осуществляли вэкспресс-лаборатории ОРИТ и в общеклинической лаборатории.- Рентгенография органов грудной клетки проводилась портативнымприкроватным рентгеновским аппаратом в отделении реанимациисотрудниками отделения рентгенологии.
Мы выполняли рентгенографиюорганов грудной клетки во фронтальной позиции лежа всем пациентам,включенным в исследование каждые 48-72 часа. Рентгенологическимикритериями пневмонии считали:- появление новых очаговых инфильтративных затемнений,- персистенцию старых очаговых инфильтративных затемнений,- образование полостей в инфильтрате.1! 04Таблица 4 - Методы обследования и мониторинга пациентовГруппы методовПоказателиАускультация легких, сердцаКлиническиеТермометрия4 раза в сутки6 раз в суткиМониторинг ЧСС, АД, ЦВД, ЧД, темпмочеотделения (диурез)Гемоглобин, количество лейкоцитов,количество тромбоцитов, КЩСартериальной крови и электролитыКлиниколабораторные иаппаратныеПериодичностьрегистрацииЛейкоцитарная формула, общий белок,альбумин, билирубин, креатинин,мочевина, глюкозаМикробиологические исследованиясекрета дыхательных путей, крови имочиПостоянно1-2 раза в сутки1 раз в сутки1 раз в 3 дня1 раз в 2-3 дняРентгенография органов груднойклеткиИнтегральныешкалы оценкитяжести состоянияAPACHE IIОднократно впервые суткиРентгенологическими критериями ОРДС считали появление диффузныхдвусторонних инфильтратов на КТ легких при отсутствии клиникилевожелудочковой недостаточности.
Описание рентгенограмм грудной клеткивыполняли врачи отделения рентгенологии ГКБ №7 и ГКБ №67им.Л.А.Ворохобова.Наличие пневмонии у пациента считали вероятным, если присутствоваликак минимум три из следующих критериев:- лихорадка >38,0°С или гипотермия <36,0 °С,- гнойный характер мокроты,- лейкоцитоз >11 тыс/мкл или лейкопения <4 тыс/мкл,!105- новые, прогрессирующие или персистирующие (>24 ч)инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки, снятой впереднезадней проекции.Критериями диагностики ОРДС (ОПЛ) служили критерии ЕвропейскоАмериканской согласительной конференции (1994):-острое начало,диффузные двусторонние инфильтраты на рентгенограмме,снижение индекса PaO2/FiO2 ниже 200 (300) мм рт.ст.,отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности (илидавление окклюзии легочной артерии менее 18 мм рт.ст.).Для бактериологического исследования проводили забор секретадыхательных путей (трахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж),крови, мочи и материала из других источников инфекции при подозрении наних (раны, абсцессы).
Микробиологическое исследование секрета нижнихдыхательных путей включало: микроскопию окрашенного по Грамупрепарата и культуральное исследование. Микробиологическим критериемверификации диагноза вентилятор-ассоциированной пневмонии считалиобнаружение возбудителя в диагностическом титре > 103 КОЕ/мл прииспользовании бронхоскопического альвеолярного лаважа из дистальныхотделов трахеобронхиального дерева, при посеве трахеального аспирата >104КОЕ/мл.
Исследование включало в себя посев материала на искусственныепитательные среды (5% кровяной агар, шоколадный агар, желточно-солевойагар, среды Эндо и Сабуро), выделение чистой культуры возбудителей иопределение их чувствительности к исследуемы антибиотикам на средеМюллер-Хинтона (для гемофильной палочки – с добавлением 5%-й крови) сиспользованием диско-диффузионного метода, либо с использованиемавтоматизированных систем с помощью прибора и панелей MicroScan фирмыDADE.
Исследование гемокультур проводили с помощью прибора BACTEC9050 фирмы Becton Dickenson.!106В первые сутки от момента поступления в ОРИТ фиксировалисьпоказатели для комплексной оценки по шкалам Глазго и APACHE II.Пациентам ежедневно проводили оценку по шкале Murray (Таблица 5).Таблица 5 - Шкала оценки тяжести повреждения легких (J. Murray)1.
Рентгенография грудной клеткиБаллы3. Индекс PaO2/FiO2, мм рт.ст.БаллыНет инфильтрации0≥ 3000Инфильтрация в одном квадранте1225-2991Инфильтрация в двух квадрантах2175-2242Инфильтрация в трех квадрантах3100-1743Инфильтрация в четырех квадрантах4<10042. Податливость респираторнойБаллы4. PEEP, см вод.ст.Баллы>800≤5060-7916-8140-5929-11220-39312-143≤194≥154системы, мл/см вод.ст.Для оценки тяжести повреждения легких сумму баллов по шкаледелили на 4. Оценка в нуль баллов – отсутствие признаков повреждениялегких, 0.1-2.5 – поражение легких средней степени тяжести, более 2.5баллов соответствует тяжелому течению ОРДС.2.5 Статистическая обработка материалаСтатистическую обработку данных осуществляли при помощипрограммы SPSS 19 for Mac (IBM Company) на компьютере MacBook Pro(Apple Inc).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
