Диссертация (1139690), страница 13
Текст из файла (страница 13)
По характеру травмы пострадавшие распределены следующимобразом: сочетанная травма 59%, изолированная черепно-мозговая травма7! 3(ЧМТ) 35%, множественная травма 6%. Из 46 пациентов с сочетаннойтравмой у 32 пациентов была тяжёлая черепно-мозговая (ТЧМТ) и скелетнаятравма, у 14 – ТЧМТ в сочетании с травмой внутренних органов и скелетной.В группе больных с множественной травмой у двух пациентов были травмыкостей таза и переломы трубчатых костей нижних конечностей, у одного –травма костей таза и трубчатых костей верхних конечностей, у двухпациентов – травма костей таза и травма трубчатых костей верхних и нижнихконечностей. У большинства пациентов (89%) причина начала респираторнойподдержки была нарушение сознания вследствие ТЧМТ (8 и менее баллов пошкале комы Глазго).Всем пациентам производили забор жидкости бронхоальвеолярноголаважа на 1, 2, 3, 5, 7, 9, 11-е сутки, оценивали в динамике концентрациюпровоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6).
На 1, 2, 3, 5, 7, 9, 11-есутки также оценивали тяжесть повреждения легких по шкале LIS и тяжестьпневмонии по шкале диагностики и оценке тяжести пневмонии (ДОП).Для сравнительной оценки маневров рекрутирования в исследованиевключили 57 пациентов (возраст 43,2±14,8 лет, исходная оценка тяжестисостояния по шкале APACHE II 16,1 ± 4,8 балла), ИВЛ которым была начатапо внелегочным показаниям - нарушения сознания, декомпенсированныйшок, и соответствующих критериям ОПЛ/ОРДС внелегочной этиологии.Пациенты были со следующей патологией: изолированная черепно-мозговаятравма (36,8%), политравма (26,3%), внелегочный сепсис (12,3%), острыйпанкреатит (12,3%), токсическое действие этанола (7,0%), кровотечение изверхних отделов ЖКТ с геморрагическим шоком (5,3%). Были случайнымобразом выделены 3 группы (рандомизация методом конвертов): группа«пролонгированного надувания» (n=19) - удержание инспираторногодавления 40 мбар в течение 40 с, группа «фиксированного инспираторногодавления и РЕЕР» (n=19) - в режиме ИВЛ с управляемым давлениемустанавливали инспираторное давление 50 мбар и РЕЕР 20 мбар на 2 минуты,группа «пошагового рекрутирования альвеол» (n=19) - в режиме ИВЛ суправляемым давлением с поэтапным параллельным увеличением7! 4инспираторного давления и РЕЕР, начиная с 40 мбар и 20 мбар,соответственно, и параллельного увеличения давлений на 2 мбар доснижения податливости респираторной системы.
После проведения маневраустанавливали уровень РЕЕР на 2 мбар выше точки, при которой отмечалосьснижение насыщения гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметра.Пациенты 3-х групп были сопоставимы по полу, возрасту, тяжестисостояния по шкалам ком Глазго и APACHE II при поступлении,податливости респираторной системы, соотношению PaO2/FiO2 и сердечномуиндексу перед началом рекрутирования альвеол (р>0,05).Всем пациентам в условиях седации и миоплегии через ротустанавливали ультразвуковой пищеводный датчик «Hemosonic 100» (Arrow,США), позиционируя его на 35 см от уровня резцов, измеряли диаметраорты, среднюю скорость аортального кровотока, частоту сердечныхсокращений и ускорение потока крови в аорте, рассчитывали ударный объем,сердечный индекс и доставку кислорода до рекрутирования, во времярекрутирования, сразу после рекрутирования, а также через 0,5 ч, 1 ч, 2 ч и 24часа после рекрутирования.
Также в эти промежутки времени измерялипарциальное давление кислорода в артериальной крови и рассчитывалииндекс PaO2/FiO2.2-й этап: Эпидемиологическое исследование примененияискусственной вентиляции легких в отделениях реанимации иинтенсивной терапии РФЦель исследования:оценка методологий проведения респираторной поддержки,используемых в отделениях интенсивной терапии РФ режимов и параметровреспираторной поддержкиЗадачи исследования:- определить причины начала ИВЛ у больных, которым проводят ИВЛболее 12 часов,-7! 5определить начальные параметры респираторной поддержки (РЕЕР,дыхательный объем, инспираторную фракцию кислорода) ипреобладающий режим ИВЛ.Критерии включения: все пациенты ОРИТ без ограничения по полу ивозрасту с длительностью ИВЛ более 12 часов в период с 14 февраля по 18февраля (5 рабочих дней) 2011 года.
Критерии исключения: нетВ исследование было включено 470 пациентов (из них 104 ребенка ввозрасте до 15 лет, 251 пациент мужского пола) из 98 ОРИТ РоссийскойФедерации, 2-х ОРИТ Республики Беларусь и 1 ОРИТ Украины (всего 101центр). Регионы: Москва, Краснодарский край, Кемеровская область, СанктПетербург, Ленинградская область, Свердловская область, Красноярскийкрай, Тюменская область, Пермская область, Томская область, Башкортостан,Бурятия, Архангельская область, Челябинская область, Саратовская область,Оренбург, Нижегородская область, Татарстан, Белгородская область,Чувашская, Ростовская область, Волгоградская область, Ханты-МансийскийАО, Удмуртия, Приморский край, Сахалинская область, Ставропольскийкрай, Брянская область, Вологодская область, Новосибирская область).Причины начала респираторной поддержки представлены в таблице 1а.7! 6Таблица 1а - Причины начала респираторной поддержки у пациентов,включенных в эпидемиологическое исследованиеПричинаЧастота,%Тяжелая черепно-мозговая травма13,3Инсульт15,7Тромбоэмболия легочных артерий1,4Обострение хронической обструктивной болезни легких3,6Декомпенсация хронической сердечной недостаточности7,1Остановка кровообращения4,8Аспирация1,4Судороги2,4Острый респираторный дистресс-синдром10,5Сепсис8,3Внебольничная пневмония8,8Массивная кровопотеря3,1Нарушения метаболизма1,0Краниоцефальные опухоли5,0Травма грудной клетки0,2Нозокомиальная пневмония2,4Отравления2,4Нейро-мышечная ОДН1,2Декомпенсация хронических паренхиматозных заболеваний легких0,7Спинальная травма1,7Ожоговая травма2,1Внутрибрюшная гипертензия1,4Врожденная патология ЦНС1,7Методология сбора данных включала несколько этапов.
На этапеподготовки исследования рекрутирование центров осуществляли при помощиоповещения на интернет-ресурсах и личного контакта с представителямиведущих клиник страны. После старта исследования представитель каждого7! 7центра заполнил он-лайн форму центра и данные по пациентам, которымпроводили ИВЛ более 12 часов в период с 14 по 18 февраля 2011 года.Представители центров вносили данные в течение месяца от момента стартаисследования, пока функционировал доступ к онлайн формам сбора данных.В процессе обработки были исключены все персональные данные пациента,позволяющие его идентифицировать, а, при желании представителей центра,исключены данные, позволяющие идентифицировать центр. По каждомупациенту, включенному в исследование, заполняли данные превалирующегорежима респираторной поддержки и его параметров (дыхательный объем,PEEP, частоту дыханий, инспираторную фракцию кислорода), газовый составартериальной крови на момент оценки параметров респираторнойподдержки.3-й этап: Дифференциальная диагностика гипоксемической ОДНпри помощи компьютерной томографии легкихЦель исследования: дифференциальная диагностика гипоксемическойдыхательной недостаточности при наличии критериев острого повреждениялегких и острого респираторного дистресс-синдрома по АмериканоЕвропейской согласительной конференции (АЕСС) FCCP/SCCM: остроеначало, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме, снижение PaO2/FiO2ниже 300 (200) мм рт.ст., отсутствие признаков левожелудочковойнедостаточности или давление заклинивания легочных капилляров менее 18мм рт.ст.
(1994).Задачи исследования:- выявление причин развития гипоксемической (паренхиматозной)дыхательной недостаточности при проведении ИВЛ,- оценка прогностической значимости индекса PaO2/FiO2, показателейбиомеханики респираторной системы (давление плато, статическаяпетля»давление-объем») для диагностики диффузного и очаговогоповреждения альвеол,- выявление зависимости между томографической картиной легочнойткани и показателями биомеханики респираторной системы.7! 8В исследование включили 75 пациентов (42 мужчины -56%) в возрасте53 (35; 66) лет, у которых гипоксемическая (паренхиматозная) дыхательнаянедостаточность развилась в процессе проведения ИВЛ.Критериями включения в исследование были: возраст более 15 лет,отсутствие диагностических критериев ОПЛ/ОРДС к моменту началапроведения респираторной поддержки, наличие модифицированныхкритериев острого повреждения легких (ОПЛ/ОРДС) по АмериканоЕвропейской согласительной конференции (1994): острое начало,двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки,снижение индекса PaO2/FiO2 менее 250 мм рт.ст., отсутствие данных заострую левожелудочковую недостаточность.Критериями исключения были: возраст менее 15 лет, беременность,индекс PaO2/FiO2 ниже 80 мм рт.ст., нестабильные показатели гемодинамики(систолическое АД менее 90 мм рт.ст., несмотря на объемную нагрузку иинфузию норадреналина или доза норадреналина более 2 мкг/кг в мин),атоническая кома.Таблица 1б - Нозологическая структура больных, включенных висследование 3-го этапаДиагнозn%Тяжелая черепно-мозговая травма1722,6Внебольничная пневмония1114,6Абдоминальный сепсис1013,4Нарушение мозгового кровообращения912Множественная травма912Деструктивный панкреатит68Алкогольная поливисцеропатия68Окклюзионная гидроцефалия56,7Спинальная травма22,7!79Как видно из таблицы 1б, большая часть больных включенных висследование были с патологией центральной нервной системы.Всем больным имеющим критерии включения и не имеющихкритериев исключения применяли мультиспиральную компьютернуютомографию легких, во время проведения которой больным проводили ИВЛ сэмпирически установленным РЕЕР (8-10 см вод.ст.).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
