Диссертация (1139690), страница 14

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 14)

После проведениякомпьютерной томографии запись просматривали при помощи программы«OsiriX» (Pixmeo Sarl Inc.), классифицировали полученную картину на 4категории:- диффузное альвеолярное повреждение (диффузные изменения потипу «матового стекла»),- «дисателектатические изменения» (базальные компрессионныеателектазы) - субплевральные зоны гиповентиляции в задне-базальныхотделах,- нозокомиальная пневмония-локальная консолидация легочной ткани,- прикорневые инфильтраты,- «мокрая губка» - диффузное альвеолярное повреждение свыраженным вертикальным градиентом денситометрической плотности(более воздушные участки в верхних отделах легких, консолидация внижележащих отделах легких).Затем выбирали срез в аксиальной проекции на уровне 5-го грудногопозвонка, вручную при помощи программы «OsiriX» обводили контурправого и левого легочных полей, регистрировали средние величины исреднеквадратические отклонения денситометрической плотности тканикаждого легочного поля (в единицах Хаунсфилда - HU).

Также провелиоценку денситометрической плотности каждого легочного поля в аксиальнойпроекции на уровне 5-го грудного позвонка в трех зонах: верхней, средней инижней (Рисунок 6).!80VРисунок 6 - Методика оценки денситометрической плотноститомограмм легкихПосле проведения компьютерной томографии легких регистрировалипараметры биомеханики респираторной системы - статическую податливость(C stat), давление инспираторной паузы (давление плато, Pplat).Для оценки соответствий биомеханических свойств респираторнойсистемы картине компьютерной томограммы легких мы оценилираспределения радиоденсивности и однородности поражения легких поданным компьютерной томографии с параметрами биомеханикиреспираторной системы - статической податливостью, давлениеминспираторной паузы (давлением плато), параметрами статической петли«давление-объем» (нижней точкой перегиба, линейной частью податливости),а также с индексом PaO2/FiO2.4-й этап: Применение статической петли «давление-объем» длядифференциальной диагностики и настройки PEEP пригипоксемической ОДНЦель исследования: оценка прогностической значимости статическойп е тл и « д а вл е н и е - о бъ е м » д л я д и фф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и8! 1паренхиматозной дыхательной недостаточности, настройки положительногоконечно-экспираторного давления (РЕЕР) и оценки рекрутируемости альвеол.Задачи исследования:- оценка прогностической значимости нижней точки перегиба (НТП,LIP), линейной части кривой податливости (Clin), экспираторного перегиба(ЭП, EIP), гистерезиса (Hyst), давления плато (Pplat) и статическойподатливости (Cstat) для диагностики диффузного (острое повреждениелегких/острый респираторный дистресс-синдром) и очаговогоп о в р е ж д е н и я а л ь в е ол ( п н е вм о н и я , ат е л е кт а з ы ) ка к п р и ч и нпаренхиматозной дыхательной недостаточности,- прогнозирование РЕЕР-индуцированного открытия альвеол (Vpeep)при помощи статической петли «давление-объем» (LIP, Clin, EIP, UIP, Hyst,Pplat, Cstat).- оценка влияния настройки РЕЕР по величине нижней точки перегибана величину индекса PaO2/FiO2 при снижении индекса PaO2/FiO2 убольных с диффузным и очаговым повреждением легких,- выявление соответствия между величиной нижней точки перегиба ивеличиной РЕЕР, настроенного эмпирически возрастающим методом помаксимальному индексу PaO2/FiO2,- оценка рекрутируемости альвеол и эффекта от проведения маневрарекрутирования альвеол.Критериями включения в исследование были: возраст 15 лет и более;ИВЛ, проводимая через интубационную или трахеостомическую трубку;наличие инфильтратов (односторонние или двусторонние) на рентгенограммеорганов грудной клетки и/или затемнения по типу «консолидации» и/или«матового стекла» на компьютерной томограмме легких; снижение индексаPaO2/FiO2 менее 250 мм рт.ст.; отсутствие анамнестических и клиническихданных за левожелудочковую недостаточность; менее 48 часов от началагипоксемической ОДН.Критериями исключения были: возраст менее 15 лет, беременность,нестабильные показатели гемодинамики (систолическое АД менее 90 мм8! 2рт.ст., несмотря на объемную нагрузку и инфузию норадреналина или дозанорадреналина более 2 мкг/кг в мин), атоническая кома.В исследование включили 76 пациентов (52 мужчины - 68,4%) ввозрасте 50±17,8 лет с гипоксемической дыхательной недостаточностью,которым проводили ИВЛ, с декабря 2010 года по январь 2013 года.Как видно из таблицы 2, большая часть больных включенных висследование были с патологией центральной нервной системы, тяжелойтравмой и первичным повреждением легких - ушиб легких, грипп А (H1N1),внебольничная пневмония.Таблица 2 - Нозологическая структура больных, включенных висследование 4-го этапаДиагнозn%Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ)1418,4Деструктивный панкреатит911,8Тяжелая травма (без ушиба легких и (ТЧМТ)911,8Ушиб легких810,5Нарушение мозгового кровообращения810,5Внелегочный сепсис79,2Грипп А (H1N1)56,6Нарушения мезентериального кровообращения56,6Внебольничная пневмония45,2Алкогольная поливисцеропатия45,2Эклампсия11,3Тромбоэмболия легочной артерии11,3Спинальная травма11,3Всем больным имеющим критерии включения и не имеющихкритериев исключения в условиях ИВЛ (дыхательный объем 6 мл/кг8! 3идеальной массы тела, РЕЕР 6 мбар), седации пропофолом и миоплегиипипекуронием строили статическую петлю «давление-объем» методоммалого потока в диапазоне давлений от 0 до 40 мбар на вентиляторе HamiltonG5 (Hamilton Medical, Швейцария), при этом фиксировали следующиевеличины: нижнюю точку перегиба (НТП, LIP) - точку перехода от области снизкой к области с высокой податливостью на инспираторной части петли;эффективную податливость (Clin) - линейную часть инспираторной петли смаксимальной податливостью; верхнюю точку перегиба (ВТП, UIP) - точкуперехода от эффективной податливости к инспираторной части петли сосниженной податливостью; экспираторный перегиб (ЭП, EIP) - точкуперехода к максимальной линейной податливости на экспираторной частипетли; экспираторную податливость (Cdefl) - линейную часть экспираторнойчасти петли с максимальной податливостью; гистерезис (Hyst) - разницуобъема легких между экспираторной и инспираторной частью петли придавлении в 20 мбар; Vpeep - объем, выделенный вентилятором отустановленного РЕЕР до нулевого давления (ZEEP) перед началом маневрапостроения петли.

Также фиксировали величины давления плато (Pplat) истатической податливости (Cstat).Затем величину РЕЕР устанавливали в соответствии с величинойнижней точки перегиба, после чего повторно строили статическую петлю«давление-объем» одновременно с выполнением маневра рекрутированияальвеол «40 мбар на 30 секунд» и оценивали изменение объема легких(RecrVol) при поддержании давления в 40 мбар за 30 секунд и динамикуиндекса PaO2/FiO2 через 10 минут после выполнения маневра. Через 3 часапосле настройки РЕЕР оценивали изменение индекса PaO2/FiO2.

В случаенеэффективности настройки РЕЕР по нижней точке перегиба и маневрарекрутирования РЕЕР наст раивали возраст ающим методом помаксимальному индексу PaO2/FiO2.69 пациентам провели мультиспиральную компьютерную томографиюлегких, во время проведения которой больным проводили ИВЛ сэмпирически установленным РЕЕР (8-10 см вод.ст.). После проведения8! 4компьютерной томографии запись просматривали при помощи программы«OsiriX» (Pixmeo Sarl Inc.), классифицировали полученную картину на 3категории:- диффузное повреждение альвеол (диффузные изменения по типу«матового стекла» или картина по типу «мокрой губки»),- локальное повреждение альвеол (базальные компрессионныеателектазы - субплевральные зоны гиповентиляции в задне-базальныхотделах легких- или пневмония - локальная консолидация легочной ткани)- смешанное (диффузное и локальное) повреждение альвеол.Мы оценили прогностическую значимость всех параметровстатической петли «давление-объем», а также давления плато и статическойподатливости для дифференциальной диагностики диффузного (остроеповреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром) и очаговогоповреждения альвеол (пневмония, ателектазы) как причин паренхиматознойдыхательной недостаточности, выявленных на компьютерной томограммелегких.

Мы оценили соответствие между величиной нижней точки перегибаи величиной РЕЕР, установленной эмпирически возрастающим методом помаксимальному индексу PaO 2 /FiO 2 . Мы оценили прогностическуюзначимость параметров петли «давление-объем» (LIP, Clin, EIP, UIP, Hyst,Pplat, Cstat) для оценки РЕЕР-индуцированного открытия альвеол (Vpeep).Мы оценили рекрутируемость альвеол (по изменению объема легких надавлении в 40 мбар) и эффект от рекрутирования альвеол (по изменениюиндекса PaO2/FiO2) при построении статической петли «давление-объем»одновременно с выполнением маневра рекрутирования альвеол «40 мбар на30 секунд».5-й этап: Настройка положительного конечно-экспираторногодавления при гипоксемической ОДН на основании мониторингат ранспульмона льного давления, нижней точки перегиба иволюметрической капнографииЦель исследования: сравнительная оценка прогностическойзначимости, эффективности и безопасности настройки РЕЕР при8! 5гипоксемической дыхательной недостаточности при помощи нижней точкиперегиба статической петли «давление-объем» и конечно-экспираторногодавления в пищеводе (end-expiratory esophageal pressure - EEEP).Задачи исследования:- сравнение распределения величин нижней точки перегиба идавления в пищеводе в конце выдоха, выявление взаимосвязи этихвеличин, оценка возможности их использования для настройки РЕЕР;- оценка вклада податливости грудной стенки в снижениеподатливости респираторной системы при паренхиматозной ОДН;- оценка влияния индекса массы тела и внутрибрюшного давления навеличину давления в пищеводе в конце выдоха;- изучение влияния увеличения РЕЕР в диапазоне от 8 до 20 мбар наоксигенацию, податливость легких, грудной стенки и респираторнойсистемы, выведение углекислого газа и перфузию легких, оцененную припомощи волюметрической капнографии;- сравнение влияния настройки РЕЕР в соответствии с нулевымтранспульмональным давлением на выдохе на оксигенацию (по изменениюиндекса PaO2/FiO2), альвеолярное мертвое пространство, статическуюподатливость респираторной системы и легких, артериальное давление(АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозноедавление (ЦВД), дозы вводимых катехоламинов через 3 часа посленастройки РЕЕР.В исследование включили 56 пациентов (39 мужчины - 69,6%) ввозрасте 47±17,8 лет с паренхиматозной дыхательной недостаточностью,которым проводили ИВЛ с июля 2011 года по январь 2014 года на базеотделения общей реанимации Городской клинической больницы №7 г.Москвы и отделения хирургической реанимации (ОАР №4) Городскойклинической больницы №67 г.Москвы.Критериями включения в исследование были: возраст 15 лет и более;ИВЛ, проводимая через интубационную или трахеостомическую трубку;наличие инфильтратов (односторонние или двусторонние) на рентгенограмме8! 6органов грудной клетки и/или затемнения по типу «консолидации» и/или«матового стекла» на компьютерной томограмме легких; снижение индексаPaO2/FiO2 менее 250 мм рт.ст.; отсутствие анамнестических и клиническихданных за левожелудочковую недостаточность; менее 48 часов от началагипоксемической ОДН.Критериями исключения были: возраст менее 15 лет, беременность,нестабильные показатели гемодинамики (систолическое АД менее 90 ммрт.ст., несмотря на коррекцию гиповолемии и инфузию катехоламинов),атоническая кома.Как видно из таблицы 3, большую часть больных включенных висследование составляли пациенты со вторичным («внелегочным») ОРДС.Таблица 3 - Нозологическая структура больных, включенных висследование 5-го этапаДиагнозn%Деструктивный панкреатит1017,8Тяжелая травма (без ушиба легких и ТЧМТ)1017,8Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ)814,3Внелегочный сепсис814,3Ушиб легких712,4Нарушения мезентериального кровообращения35,4Нозокомиальная пневмония35,4Внебольничная пневмония23,6Нарушение мозгового кровообращения23,6Аспирация желудочного содержимого23,6Алкогольная поливисцеропатия11,8Всем больным проводили ИВЛ с дыхательным объемом 6 мл/кгидеальной массы тела, РЕЕР 6 мбар в условиях седации пропофолом и8! 7миоплегии пипекуронием.

Характеристики

Список файлов диссертации