Диссертация (1139690), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Производили оценку описательных статистик (частоты, медианы,95% доверительные интервалы, 25 и 75 процентили), расчет частот ипостроение гистограмм распределений исследуемых величин. Достоверность1! 07различий частот определяли при помощи критерия хи-квадрат (для таблиц 2 * 2 - вточном решении Фишера). Для оценки связи величин использоваликорреляционный анализ при помощи коэффициента корреляции Спирмена(rho).
Прогнозирование неблагоприятного исхода при ОРДС вследствиегриппа A(H1N1)pdm09 на основе волюметрической капнографиирассчитывали при помощи бинарной линейной регрессии. Для сравненияраспределений измеряемых величин в динамике использовали критерийФридмана, для сравнения распределений между группами - критерийКраскалла-Уоллиса, нулевую гипотезу отклоняли при р<0,05. Для выявлениявзаимосвязи между чувствительностью и специфичностью производилипостроение характеристических кривых (ROC) и оценивали площадь подкривой (AUROC) для выбранного прогнозируемого фактора с выбором «точкиразделения» с оптимальным балансом между чувствительностью испецифичностью прогнозируемого фактора.1! 08ГЛАВА 3.
ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЕПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ КАК ПРИЧИНА,РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ «ПОВРЕЖДАЮЩИХ» РЕЖИМОВ ИВЛ ВРФ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ВЫБОР РЕЕР НАОСНОВЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И КОМПЛЕКСНОЙОЦЕНКИ ПОДАТЛИВОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ3.1 ВведениеГипоксемическую (паренхиматозную) дыхательную недостаточность(то есть дыхательную недостаточность, связанную с патологией паренхимылегочной ткани) у больных при проведении искусственной вентиляциилегких (ИВЛ) врачи часто воспринимают как острый респираторныйдистресс-синдром (ОРДС), развившийся вследствие тяжести основногозаболевания, хотя причинами ее развития могут быть как локальноеповреждение паренхимы легких (ателектазы и нозокомиальная пневмония,тромбоэмболия ветвей легочной артерии), так и диффузное альвеолярноеповреждение (например, ОРДС, вентилятор-ассоциированное повреждениелегких, отек легких).Чувствительность и специфичность использовавшихся на протяженииболее 20 лет критериев острого повреждения легких (ОПЛ)/ОРДСАмерикано-Европейской согласительной конференции (АЕСС) (77) непозволяют точно установить диагноз ОПЛ/ОРДС, а при тщательной оценкеврачами критериев ввиду низкой специфично сти наблюдает сягипердиагностика синдрома (132).
В 2011 году критерии были заменены такназываемой Берлинской дефиницией ОРДС, при этом термин ОПЛ былисключен из классификации. Но чувствительность и специфичность этихкритериев не превосходит «старые» критерии, которые мы использовали внаших исследованиях.1! 09При анализе причин гипоксемии у большой выборки больныхотделений интенсивной терапии стран Европейского Союза (132)установлено, что из 2025 больных, которым применяли ИВЛ, снижениеиндекса PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст. выявлено у большинства пациентов(n=1619), при этом у большей части этих пациентов индекс был менее 200 ммрт.ст.
(n=1301). Только у 24% больных диагностировано ОПЛ (n=393), причемв итоге ОРДС диагностирован в 85% случаев.При отсутствии признаков повреждения легких в начале проведенияИВЛ, ОПЛ/ОРДС развивается примерно у 1/4 пациентов через несколькосуток: ведущую роль в развитии ОПЛ/ОРДС играют величина дыхательногообъема, потребность в гемотрансфузии и развитие ацидоза, то естьсобственно ИВЛ с большими дыхательными объемами и тяжестьциркулярных нарушений (237).Длительное применение «традиционной» ИВЛ с дыхательным объемомболее 12 мл/кг идеальной массы тела и низкого положительного давления вконце выдоха (РЕЕР) приводит к повреждению легких не только при ОРДС(6,7), но и при вентиляции интактных легких по внелегочным показаниям(тяжелая черепно-мозговая травма, кардиохирургические вмешательства)(8,9).
Это - вентилятор-ассоциированное повреждение легких (ВАПЛ).У значительной части пациентов при проведении ИВЛ развиваетсянозокомиальная пневмония (НПивл, ВАП), которая приводит кзначительному удлинению сроков лечения и ухудшению прогноза. Ранняядиагностика этого осложнения может улучшать прогноз у этих пациентов.Следует отметить, что, в отличие от ВАП, острый респираторный дистресссиндром не всегда ухудшает прогноз заболевания, поэтому ранняядиагностика ВАП является первостепенной задачей.Известно, что более половины пациентов ОРИТ имеют признакиинфекции, причем в большинстве случаев это инфекция легких.
Так, поданным исследования EPIC II частота легочной инфекции в ОРИТ составила63,6%, а в Восточной Европе и России эта цифра еще выше - 69,3% (14).Следует учесть, что в это исследование вошла большая доля так называемых1! 10«чистых» ОРИТ - послеоперационных палат, палат пробуждения и т.д., гдечастота нозокомиальных инфекций значительно ниже, чем в отделенияхинтенсивной терапии общего профиля, тем более тех отделений, в которыхвысока средняя продолжительность ИВЛ.Необходимость дифференциальной диагностики гипоксемической ОДНу больных при проведении ИВЛ для правильной выработки лечебнойтактики, профилактики развития ВАПЛ в сочетании с редкимиспользованием компьютерной томографии легких и отсутствиемдостаточного объема данных о комплексной оценке податливостиреспираторной системы и послужили причиной исследования.3.2 Распространенность повреждающих режимов и параметровреспираторной поддержкиПо данным национального многоцентрового эпидемиологическогоисследования применения искусственной вентиляции легких в отделенияхреанимации и интенсивной терапии России «РуВент», в которое мывключили 470 пациентов из 101 ОРИТ России (включая педиатрические инеонатальные отделения), врачи предпочитают в управляемые режимыреспираторной поддержки (SIMV- Sinchronized Intermittent MandatoryVentilation 45,1%, A/C - Assisted Controlled Ventilation 20,2%, PCV- PressureControlled Ventilation 6%, BIPAP - Biphasic Positive Airway Pressure 12,6%),более физиологичные режимы вспомогательной вентиляции применяют реже(Pressure Support Ventilation - 14,9%, Adaptive Support Ventilation 1,1%).
Этотфакт можно, отчасти, объяснить большой долей больных с патологиейцентральной нервной системы, включенных в исследование (39,8%). Частотаприменения неинвазивной респираторной поддержки составила всего 1,1%.Ориентируясь на современную концепцию «безопасной» ИВЛ, всоответствии с которой расчет дыхательного объема для пациентавыполняется на идеальную массу тела, в исследовании «РуВент» мы оценилииспользуемые параметры респираторной поддержки - дыхательный объем,величину положительного конечно-экспираторного давления (PEEP), частоту1! 11дыхания, инспираторную фракцию кислорода, рассчитали величинуидеальной массы тела для каждого пациента, дыхательный объем (мл/кгидеальной массы тела), а также соотношение реального дыхательного объемак идеальному (6 мл/кг идеальной массы тела).Медианы параметров респираторной поддержки и 25 и 75 процентилисоставили:•Дыхательный объем 520 (400;600) мл•Частота дыхания 16 (14;22) в мин•РЕЕР 5 (4;7) мбар•Инспираторное давление 20 (16;24) мбар•Инспираторная фракция кислорода 40(36;50)%Медиана РЕЕР составила 5 (4;8) мбар, а при развитии ОРДС 6 (5;9)мбар.
Гистограммы распределений РЕЕР у больных с ОРДС и безпредставлены на рисунках 7 и 8.мбарРисунок 7 - Гистограмма распределения РЕЕР у пациентов без ОРДС!112мбарРисунок 8 - Гистограмма распределения РЕЕР у больных с ОРДСРеальный дыхательный объем из расчета на идеальную массу тела(ИМТ), рассчитанный, исходя из роста пациентов, составил для лиц мужскогопола 8,13 (6,84;9,35) мл/кг ИМТ, для женского - 9,1 (7,6;10,9) мл/кг ИМТ, чтов 1,35 раза (1,14;1,56) выше «идеального» дыхательного объема в 6 мл/кгИМТ для лиц мужского пола (n=251) и в 1,51 раза (1,27;1,81) - для лицженского пола (n=161).Особенно следует отметить значительное превышение величиндыхательного объема у пациентов с ОРДС.
Так, у лиц мужского пола медианадыхательного объема составила 8,02 мл/кг ИМТ (6,82;9,55) (n=46), а у лицженского пола - 8,8 мл/кг ИМТ (7,8;11,6) (n=38), что приближает величинудыхательного объема к «повреждающему» значению в 12 мл/кг ИМТ.К сожалению, используемые в практике нашей страны дыхательныеобъемы при ИВЛ часто избыточны и ведут к усилению повреждения легких,а уровень PEEP при развитии гипоксемической ОДН крайне низок, что несоответствует современным российским и международным клиническим1! 13рекомендациям.
Кроме того, отмечена избыточная инспираторная фракциякислорода с частым развитием гипероксемии (PaO2 104 (76;143) мм рт.ст.).3.3 Вентилятор-ассоциированное повреждение легких как причинагипоксемической ОДННаиболее удачным примером длительного ВАПЛ, на наш взгляд,являются пациенты с первичной патологией головного мозга с развитиемугнетения сознания, которые требуют проведения длительной (в течениенескольких недель) респираторной поддержки по «внелёгочным»показаниям.Для оценки развития ВАПЛ при длительной ИВЛ мы провели анализдинамики провоспалительных цитокинов и частоты развития ОРДС ипневмонии у пациентов с тяжелой нейротравмой (n=78) (исходная оценка пошкале комы Глазго 8 баллов и менее) при отсутствии данных за первичнуюпатологию легких - критерии исключения из исследования (ушиб легких,аспирация, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, хроническаяобструктивная болезнь легких, врожденные аномалии развития органовгрудной клетки).В течение 11 суток у пациентов оценивали уровень цитокинов излаважной жидкости бронхов и крови (на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е, 9-е и 11-есутки).
Среди пациентов были выделены 2 группы: «повреждающей» ИВЛ (всоответствии с современными Российскими руководствами на моментисследования) и «протективной» ИВЛ.У пациентов в группе «повреждающей» ИВЛ (n=39)(дыхательныйобъем 789±50,7 мл, PEEP 5 мбар) отмечены не только более высокие уровнипровоспалительных цитокинов в плазме крови по сравнению с пациентамигруппы «протективной» ИВЛ (n=39)(дыхательный объем 446±31,1 мл, PEEP10 мбар) (таблица 6), но и большая частота развития ОРДС, вентиляторассоциированной пневмонии и гипоксемической ОДН.1! 14Таблица 6 - Динамика провоспалительных цитокинов в лаважнойжидкости бронхов у пациентов при проведении «повреждающей» (LIV) и«протективной» ИВЛ (LPV)Время, сутФактор некрозаопухоли, пг/млИнтерлейкин 1, пг/млИнтерлейкин 6, пг/млLIVLPVLIVLPVLIVLPV1104,1±21,812,9±2,8*136,2±30,226,5±5,0*399,0±82,327,5±4,7*2406,6±49,8 91,3±11,4* 140,1±52,379,1±9,5*1001,7±60,1*96,5±12,1*3542,6±44,861,8±7,1*260,7±48,286,9±10,3*1092,6±60,0111,3±8,45367,8±55,542,1±6,8*325,8±74,180,7±7,9*1189,8±72,3212,1±6,77172,6±22,734,6±8,7*134,0±30,546,0±6,4*855,2±84,7100,1±13,4*990,3±24,412,2±3,0*89,9±27,715,1±4,4529,5±95,665,0±24,6*119,7±3,72,0±0,893,3±38,56,5±2,9325,2±96,616,0±7,0Примечания: представлены математическое ожидание ± среднеквадратическоеотклонение, знаком «*» отмечены достоверные различия с р<0,05, критерий СтьюдентаПри оценке провоспалительных цитокинов отмечено их увеличение влаважной жидкости бронхов у пациентов обеих групп, однако с первых по 9-есутки отмечено достоверно большее (на порядок) увеличение концентрациипровоспалительных цитокинов в группе «повреждающей» ИВЛ (таблица 6).У пациентов обеих групп происходило повреждение легких, чтовыражалось в снижении индекса PaO 2 /FiO 2 , появлении признаковвентилятор-ассоциированной пневмонии (оценка по шкале Диагностики иоценки тяжести пневмонии - ДОП) и признаков ОРДС (оценка по шкалеповреждения легких - Lung Injury Score - LIS).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
