Диссертация (1139690), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Перед началом исследования брали артериальнуюкровь для анализа газового состава, фиксировали парциальное давлениекислорода и углекислого газа (PaO2, PaCO2, соответственно), индекс PaO2/FiO2, а также величины альвеолярного мертвого пространства (Vd alv) иальвеолярной вентиляции (MV alv) при помощи расчета, основанного наданных газового состава артериальной крови и показателей волюметрическойкапнографии (Avea Comprehensive, CareFusion, США).Всем пациентам проводили измерение внутрибрюшного давленияпутем измерения давления в мочевом пузыре, вводя 50 мл изотоническогораствора натрия хлорида через уретральный катетер и измеряя давление вмочевом пузыре по методу Вальдмана, за нуль шкалы принимали уровеньлонного сочленения.Затем строили статическую петлю «давление-объем» методом малогопотока (3 л/мин) в диапазоне давлений от 0 до 40 мбар на вентиляторе AveaComprehensive (CareFusion, США), при этом фиксировали величину нижнейточки перегиба (НТП, LIP) - точки перехода к линейному сегменту смаксимальной податливостью на инспираторной части петли.После этого всем пациентам устанавливали специальный желудочныйзонд со встроенным баллоном для измерения пищеводного давления (AveaSmartCath Nasogastric Pressure Monitoring Tube Set, CareFusion, США) с такимрасчетом, чтобы баллон находился на уровне нижней трети пищевода.Правильность положения баллона проверяли по наличию кардиальныхосцилляций на кривой давления в пищеводе.
После установки зондапроводили измерение давления в пищеводе в конце выдоха (EEEP) приуровне РЕЕР от 8 до 20 мбар с шагом в 2 мбар, при этом на каждом шагеф и кс и р о в а л и с л е д у ю щ и е в е л и ч и н ы : д а в л е н и е п л ат о ( P p l a t ) ,транспульмональное давление инспираторной паузы (плато) (Ptp plat),транcпульмональное давление в конце выдоха - на уровне РЕЕР (Ptp PEEP),статическую податливость респираторной системы (Cstat), податливостьлегких (Clung), диапазон изменения пищеводного давления (dPes),податливость грудной стенки (Ccw).!88При помощи волюметрической капнографии в прямом потоке (датчикCapnoStat 5) на каждом этапе фиксировали парциальное давлениеуглекислого газа в конце выдоха (EtCO2), объем выделяемого углекислогогаза в минуту (ṼCO2), объем выделяемого углекислого газа за один выдох(VtCO2).После этого величину РЕЕР устанавливали на уровне нулевоготранспульмонального давления в конце выдоха (Ptp PEEP=0) в соответствии свеличиной пищеводного давления в конце выдоха (EEEP), то есть величинуРЕЕР устанавливали равной давлению, измеренному в нижней третипищевода.
Через 3 часа повторно брали артериальную кровь для определениягазового состава, оценивали изменения индекса PaO2/FiO2, а также величинальвеолярного мертвого пространства и альвеолярной вентиляции.Мы сравнили распределения величин нижней точки перегиба идавления в пищеводе в конце выдоха. Мы изучили изменение величинстатической податливости респираторной системы, податливости легких,грудной стенки, транспульмонального давления на вдохе, концентрацииуглекислого газа в конце выдоха и объема выделяемого углекислого газа завыдох и за минуту при увеличении уровня РЕЕР с 8 до 20 мбар.Затем мы оценили влияние РЕЕР, установленного по нулевомутранспульмональному давлению в конце выдоха на индекс PaO2/FiO2 ипоказатели волюметрической капнографии.Всем пациентам измеряли среднее АД, ЧСС, ЦВД, а также потребностьв катехоламинах исходно, по сле настройки РЕЕР по нулевомутранспульмональному давлению и через 3 часа.6-й этап: Настройка положительного конечно-экспираторногодавления при первичном ОРДС вследствие гриппа A(H1N1)pdm09 наосновании мониторинга ФОЕ и волюметрической капнографииВ основу работы положен опыт работы Выездной мобильнойэкспертной группы по координации помощи больным с тяжелыми формами8! 9острого респираторного заболевания Департамента Здравоохраненияг.Москвы в период эпидемии гриппа A (H1N1)pdm 09 зимой 2016 года.Цель исследования: выбор оптимального уровня РЕЕР в соответствиис балансом между максимальным уровнем EELV (выше расчетного) иминимальным снижением VCO2, с последующей разработкой алгоритмакоррекции газообмена на основе прогностической значимости EELV,рекрутабельности альвеол, PaO2/FiO2, статической податливости и VCO2.В исследование включили 27 пациентов с ОРДС при гриппеA(H1N1)pdm09 (15 мужчин - 55,6%) в возрасте 48 (36-60) лет, которымпроводили ИВЛ в период с января по март 2016 года на базе отделенийанестезиологии и реанимации стационаров Департамента Здравоохраненияг.Москвы (Инфекционная клиническая больница №1, Инфекционнаяклиническая больница №2, ГКБ 70, ГКБ им.С.И.Спасокукоцкого, ГКБ 56,ГКБ 4, ГКБ 67 им.Л.А.Ворохобова, ГКБ 15 им.О.М.Филатова, ГКБ 5, ГКБ 52,ГКБ им.
И.Е. Жадкевича).Критериями включения в исследование были: ОРДС при гриппеA(H1N1)pdm09 (подтвержденном лабораторно и/или установленномклинико-эпидемиологически); ИВЛ, проводимая через интубационную илитрахеостомическую трубку; наличие инфильтратов (односторонние илидвусторонние) на рентгенограмме органов грудной клетки и/или затемненияпо типу «консолидации» и/или «матового стекла» на компьютернойтомограмме легких; снижение индекса PaO2/FiO2 менее 250 мм рт.ст.; менее48 часов от начала гипоксемической ОДН.Критериями исключения были: беременность, нестабильныепоказатели гемодинамики (систолическое АД менее 90 мм рт.ст., несмотря наобъемную нагрузку и инфузию норадреналина или доза норадреналина более2 мкг/кг в мин), признаки гипоперфузии (мраморность конечностей,сосудистое пятно более 3 секунд, лактат в артериальной или венозной кровивыше 3 ммоль/л), пневмоторакс и/или пневмомедиастинум, видимые нафронтальной рентгенограмме органов грудной клетки, атоническая кома.9! 0На момент включения пациенты имели следующие характеристики:длительность заболевания 5 (3;10) суток, PaO2/FiO2 120 (70;150) мм рт.ст.,SOFA 7 (5;9) баллов, индекс массы тела 30,1 (26,4-33,8) кг/м2, давление плато34 (31,5;37,5) мбар, РЕЕР 12 (8;15) мбар, Cstat 35 (30;40) мл/мбар, VCO2 228(191,5;288) мл/мин.Всем больным перед началом исследования и в процессе исследованияприменяли седацию пропофолом и миоплегию пипекуронием илицисатракурия бромидом.
После достижения адекватной седации (-4 балла пошкале RASS) и миоплегии фиксировали исходные параметры ИВЛ (РЕЕР,давление плато (Pplat), инспираторную фракцию кислорода - FiO2,дыхательный объем, частоту дыхания, время вдоха), после этого производилизамену аппарата ИВЛ на Engstrom CareStation (General Electric, США) сустановленным на нем модулем измерения EELV (измерение EELV на разныхуровнях РЕЕР методом вымывания азота) и соответствующим программнымобеспечением (FRC InView, PEEP InView) и модулем метаболографии(измерение VCO2 в боковом потоке). Параметры ИВЛ устанавливали всоответствии с настроенными исходно лечащим врачом.При величине дыхательного объема выше 8 мл/кг идеальной массытела до начала исследования уменьшали дыхательный объем и (принеобходимости) увеличивали частоту дыхания до достижения исходногопоказателя конечно-экспираторного напряжения углекислого газа (EtCO2)(после смены режима до начала измерений проходило не менее 2-х минут).После этого (перед началом исследования) производили заборартериальной крови для анализа газового состава, фиксировали парциальноедавление кислорода и углекислого газа (PaO2 и PaCO2, соответственно), FiO2,индекс PaO2/FiO 2, а также величины EtCO2 и VCO 2, статическуюподатливость респираторной системы (Cstat), величину инспираторнойфракции кислорода устанавливали на 10% выше установленной лечащимврачом (при FiO2 100% - не меняли).!91Уменьшали уровень РЕЕР до 8 мбар на 3 минуты, фиксировали SpO2,EtCO2, VCO2, измеряли АД осциллометрическим методом, ЧСС по ЭКГмонитору.Затем запускали программу PEEP InView и проводили измерения EELV,Cstat, EtCO2, VCO2, а также АД, ЧСС, доз норадреналина при увеличенииРЕЕР в несколько этапов: РЕЕР 8 мбар, РЕЕР 11 мбар, РЕЕР 13 мбар, РЕЕР15 мбар, РЕЕР 18 мбар, РЕЕР 20 мбар, а, при выраженном приросте EELV науровне 20 мбар и отсутствии гемодинамических нарушений (снижениесреднего АД на 20% от исходного, изменение ЧСС на 20% от исходного) иснижения VCO2 более, чем на 20%, добавляли измерения при РЕЕР 22 и 24мбар.
Время измерения EELV на каждом этапе РЕЕР составило около 5минут.Проведя измерения, фиксировали величину РЕЕР, при которойпроисходил наибольший прирост EELV (выше расчетного) и не происходиловыраженного снижения VCO2 (не более 20% от измеренного при уровнеРЕЕР 8 мбар), снижения среднего АД (более, чем на 20%), увеличения илиснижения ЧСС (более, чем на 20%). После этого устанавливали РЕЕР наэтом уровне, который мы приняли за условный «компромисс» междуоткрытием коллабированных альвеол и перераздуванием уже открытыхальвеол с увеличением альвеолярного мертвого пространства.После установки нового уровня РЕЕР фиксировали FiO2, PaO2/FiO2,VCO2, EtCO2, Cstat, Pplat, АД, ЧСС, дозы катехоламинов.Настройку РЕЕР по данной методике производили однократно,настроенный таким образом РЕЕР не меняли в течение 5 суток, после чегоснижение уровня РЕЕР производили в соответствии с таблицей PaO2/FiO2клинических рекомендаций ФАР «Диагностика и интенсивная терапияострого респираторного дистресс-синдрома».После настройки ежедневно выполняли фронтальную рентгенограммуорганов грудной клетки, фиксировали наличие баротравмы (пневмоторакс,пневмомедиастинум), также оценивали АД, ЧСС и дозировки катехоламинов.9! 27-й этап: Исследование биомеханики дыхания, повреждения легкихи рекрутабельности альвеол при проведении ИВЛ в режиме PressureSupport Ventilation на основании комбинированного мониторингатрахеального, пищеводного, транспульмонального давлений иволюметрической капнографии.Цель работы: изучение динамики разных составляющих работыдыхания, аутоРЕЕР, транспульмонального давления при изменении основныхпараметров респираторной поддержки в режиме PSV.В исследование включили 59 пациентов (28 мужчин-47,4%) в возрасте60 (46;72) лет хирургического отделения реанимации и интенсивной терапии,которым проводили респираторную поддержку через трахеостомическуютрубку в режиме Pressure Support Ventilation (вентиляция с поддержкойинспираторного давления, PSV) аппаратом Avea Comprehensive (CareFusion,США) с января 2015 года по май 2016 года.Критериями включения в исследование были: вентиляция легких черезтрахеостомическую трубку в режиме PSV, стабильные показатели частотыдыхания (RR) и дыхательного объема.Критерии исключения: беременность, психомоторное возбуждение,бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких ванамнезе, сопротивления дыхательных путей более 12 мбар/л/с, соотношениепарциального давления кислорода в артериальной крови к инспираторнойфракции кислорода (PaO2/FiO2) менее 150 мм рт.ст., нестабильные показателигемодинамики (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.,несмотря на объемную нагрузку и инфузию норадреналина или дозанорадреналина более 2 мкг/кг в мин), признаки гипоперфузии (мраморностьконечностей, сосудистое пятно более 3 секунд, лактат в артериальной иливенозной крови выше 3 ммоль/л), пневмоторакс и/или пневмомедиастинум,видимые на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки,атоническая кома, патологические ритмы дыхания.Нозологиче ская структура пациентов была следующая:злокачественные новообразования ЖКТ 18,6% (n=11), панкреатит 18,6%9! 3(n=11), мезентериальный тромбоз 8,5% (n=5), инфекции кожи и мягкихтканей 8,5% (n=5), язва желудка 8,5% (n=5), уросепсис 5,1% (n=3), отогенныйменингит 5,1% (n=3), травма органов брюшной полости 5,1% (n=3), спаечнаякишечная непроходимость 5,1% (n=3), алкогольная поливисцеропатия 5,1%(n=3), массивная кровопотеря вследствие кровотечения из верхних отделовЖКТ 3,4% (n=2), острый калькулезный холецистит 1,7% (n=1), рак простаты1,7% (n=1), рак матки 1,7% (n=1), цирроз печени 1,7% (n=1) и болезнь Кронас перфорацией кишки 1,7% (n=1).Перед началом исследования всем пациентам в трахею на 2 см нижедистального конца трахеостомической трубки устанавливали катетер дляизмерения трахеального давления (внутренний диаметр 1,5 мм) черезтройник, установленный на трахеостомическую трубку, и специальныйжелудочный зонд со встроенным баллоном для измерения пищеводногодавления (Avea SmartCath Nasogastric Pressure Monitoring Tube Set,CareFusion, США) с таким расчетом, чтобы баллон находился на уровненижней трети пищевода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
