Автореферат (1139689)
Текст из файла
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждениивысшего образования «Российский Национальный Исследовательский МедицинскийУниверситет им.Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНаучный консультант:Академик РАН, доктор медицинских наук, профессорГельфанд Борис РомановичОфициальные оппоненты:Аксельрод Борис Альбертович - доктор медицинских наук, ФГБНУ «Российский научныйцентр хирургии им.акад.Б.В.Петровского», отделение анестезиологии и реанимации №2,заведующий отделениемПопугаев Константин Александрович - доктор медицинских наук, ФГБУ Государственныйнаучный центр «Федеральный медицинский биофизический центр им.А.И.Бурназяна» ФМБАРоссии, Институт последипломного профессионального образования, кафедра анестезиологииреанимации и интенсивной терапии, заведующий кафедрой, Центр анестезиологии-реанимациии интенсивной терапии, руководитель ЦентраОвезов Алексей Мурадович - доктор медицинских наук, доцент, ГБУЗ Московской области« Мо с ко в с к и й о бл а с т н о й н ау ч н о - и с с л е д о в ат е л ь с к и й к л и н и ч е с к и й и н с т и т у тим.М.Ф.Владимирского», факультет усовершенствования врачей, кафедра анестезиологии иреаниматологии, заведующий кафедройВедущая организация:ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургииим.А.Н.Бакулева» Минздрава РоссииЗащита диссертации состоится «___» _____________2018 года в «____» часов на заседанииДиссертационного Совета Д.208.040.11 в ФГАОУ ВО «Первый Московский государственныймедицинский университет им.
И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)по адресу: 119991, г. Москва, Трубецкая ул., д. 8, стр. 2.С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ФГАОУВО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г.Москва, Зубовский бульвар,д. 37/1, а также на сайте организации: www.sechenov.ruАвтореферат разослан «____» _________________ 2018 г.Ученый секретарь Диссертационного Советадоктор медицинских наук,профессорТельпухов Владимир ИвановичQ2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияГипоксемическая (также, в русскоязычной литературе, паренхиматозная) остраядыхательная недостаточность (ОДН) возникает вследствие патологических изменений,связанных с нарушением вентиляции и/или кровоснабжения собственно паренхимы легких.
Кнаиболее частым причинам, вызывающим гипоксемическую ОДН относят пневмонию (в томчисле, вызванную вирусами, простейшими и грибами, нозокомиальную и вентиляторассоциированную (ВАП)), ателектазы, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), отеклегких, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), реже встречаются неспецифическиедиффузные паренхиматозные заболевания легких (идиопатический легочный фиброз,интерстициальная пневмония и т.д.) [Shah RD, 2017; Гельфанд Б.Р., 2016; Чучалин А.Г., 2016;Власенко А.В., 2016; Gattinoni L, 2016; Esteban A, 2013; Кассиль В.Л., 2013; Храпов К.Н., 2011;Грицан А.И., 2003; Николаенко Э.М., 1989]. От 15 до 55% пациентов нуждаются в инвазивнойреспираторной поддержке (собственно, ИВЛ)[Gattinoni L, 2016; Esteban A, 2013; Кассиль В.Л.,2013].
Летальность у пациентов с гипоксемической ОДН достигает 40-50%, несмотря напроведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с использованием современных аппаратовИВЛ (вентиляторов) [Shah RD, 2017; Gattinoni L, 2016; Гельфанд Б.Р., 2016; Власенко А.В.,2016; Esteban A, 2013].Современное понимание стратегии респираторной поддержки (РП) при гипоксемическойОДН предполагает баланс между патогенетическим воздействием на альвеолы (открытиеальвеол и поддержание их открытыми) за счет настройки положительного конечноэкспираторного давления (РЕЕР) в сочетании с предотвращением перерастяжения ужеоткрытых альвеол и недопущения вентилятор-ассоциированного повреждения легких (ВАПЛ)[Marini J, 2016; Nieman G, 2016; Gattinoni L, 2016; Гельфанд Б.Р., 2016; Власенко А.В., 2016;Chiumello D, 2008].
Концепция ВАПЛ появилась в конце 20-го века после проведения целогоряда экспериментальных исследований у животных, показавших повреждающую роль высокогодавления (баротравма), высокого дыхательного объема (Vt, tidal volume)(волюмотравма),низкого PEEP (ателектатическое повреждение), что приводит ко вторичному повреждениюинтактных легких посредством механизма механотрансдукции, трансформирующегомеханические воздействия на альвеолы и экстрацеллюлярную матрицу легких в экспрессиюальвеолоцитами провоспалительных цитокинов (биотравма) [Marini J, 2016; Gattinoni L, 2016;Гельфанд Б.Р., 2016; Власенко А.В., 2012; Chiumello D, 2008; Dreyfuss D, 1998].
Повреждающийэффект высокого дыхательного объема и низкого PEEP подтвердили после проведенныхэкспериментальных работ, исследований у пациентов с ОРДС, а также у пациентов плановойхирургии [Пшеничный Т.А., 2016; Amato M, 2015; Levin M, 2014; Severgnini P, 2013; Futier E,2013; Neto AS, 2012; Игнатенко О.В., 2011; Briel, M; 2010; Gajic O, 2004; Bendixen H, 1963]. У15-86% пациентов при проведении ИВЛ развивается вентилятор-ассоциированная пневмония,которая приводит к удлинению сроков лечения и ухудшению прогноза пациентов (Shah RD,2017; Esteban A, 2013; Гельфанд Б.Р., 2016; Проценко Д.Н., 2003).
Для эффективного ибезопасного открытия альвеол и недопущения их перераздувания при применении РЕЕР такженеобходимо оценивать «рекрутабельность» легких пациента [Cressoni M, 2017; Caironi P, 2015;Amato M, 2015; Dellamonica J, 2011].При выборе режима ИВЛ и настройке PEEP у пациентов с гипоксемической ОДНсуществует целый ряд мифов, которые касаются биомеханики дыхания: миф о большей пользережимов вентиляции с управляемым давлением, миф о настройке PEEP по нижней точкеперегиба петли «давление-объем», миф о настройке РЕЕР по динамической петле «давлениеобъём», миф о вреде «высокого» PEEP [Кассиль В.Л., 2013; Грицан А.И., 2003].Q3На сегодняшний день не существует протоколов и рекомендаций настройкиположительного конечно-экспираторного давления при гипоксемической дыхательнойнедостаточности, основанных на биомеханике дыхания и вентилятор-ассоциированномповреждении лёгких (Грицан А.И., 2015; Dellinger RP, 2013).
Мнение экспертов за несколькодесятилетий существования РЕЕР колебалось между минимальным РЕЕР в сочетании смаксимальной доставкой кислорода и «высоким» РЕЕР, обеспечивающим максимальноеоткрытие коллабированных альвеол (Amato M, 2017; Власенко А.В., 2012; Amato M, 1995; SuterP, 1975). Ни одно из многоцентровых контролируемых исследований, в которых настройкуРЕЕР осуществляли в соответствии с таблицей или схемой, без учета физиологическихпараметров пациента не показало улучшения исходов (ARDS Network, 2004; Meade MO, 2008;Mercat A, 2008; Talmor D, 2008).
Все проведенные клинические и большинствоэкспериментальных исследований по оценке эффективности и безопасности настройкипараметров РП, ВАПЛ, основаны на полностью управляемых режимах ИВЛ, а исследованияпри полностью вспомогательной ИВЛ единичны (Yoshida T, 2013; Yoshida T, 2012).Необходимость разработки алгоритма выбора параметров респираторной поддержки упациентов с гипоксемической ОДН, основанных на биомеханике дыхания, минимизации ВАПЛи оптимизации работе дыхания при полностью управляемой и полностью вспомогательнойИВЛ и послужили побудительной причиной исследования и определили его цель и задачи.Степень разработанности темы исследованияНесмотря на многочисленность публикаций, анализ литературы показывает, что привыборе оптимальных параметров респираторной поддержки при гипоксемической ОДНсуществует ряд неразрешенных проблем: отсутствует сравнительная оценка настройки PEEP,эффективности и безопасности при помощи статической петли «давление-объем»,т ранспульмонального давления, функциональной о ст аточной емко сти (Ф ОЕ),волюметрической капнографии; несмотря на подробный математический анализ иэкспериментальные данные, не определена прогностическая значимость статической петли«давление-объем»; не проведен сравнительный анализ частоты развития диффузного илокального повреждения альвеол при формальных критериях ОРДС при помощи компьютернойтомографии (КТ) легких; отсутствуют данные о влиянии длительной ИВЛ (более 72 часов) наразвитие вентилятор-ассоциированного повреждения легких; не определены показателираспространенности повреждающих режимов ИВЛ в стационарах РФ; отсутствуют данные оповреждении легких при увеличении PEEP на основании измерения транспульмональногодавления и движущего давления («driving pressure»); малочисленны работы по оценкебиомеханики дыхания, рекрутабельности альвеол и вентилятор-ассоциированного повреждениялегких при проведении ИВЛ в полностью вспомогательных режимах; практически отсутствуютработы по использованию мониторинга трахеального давления для настройки параметровреспираторной поддержки.Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов отделений реанимациии интенсивной терапии (ОРИТ) с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью наоснове оригинальной системы оценки биомеханики респираторной системы для выборапараметров полностью принудительной и полностью вспомогательной искусственнойвентиляции лёгких.Задачи исследования:1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
