Автореферат (1139689), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Выявление основных повреждающих факторов ИВЛ и возможности их оценки при помощирасширенного мониторинга физиологии респираторной системы;2. Оценка распространенности «повреждающих» режимов и параметров респираторнойподдержки в крупных стационарах РФ;Q43. Дифференциальная диагностика гипоксемической ОДН при помощи КТ легких и у постелибольного при помощи методов оценки биомеханики дыхания и морфо-физиологическоесравнение этих методов;4. Выбор эффективного и безопасного уровня PEEP у пациентов с первичным и вторичнымповреждением легких на основании расширенного мониторинга биомеханики дыхания взависимости от преобладающего патогенетического механизма - на основании мониторингаФОЕ при первичном повреждении легких и на основании транспульмонального давленияпри вторичном ОРДС;5.
Определение безопасного уровня PEEP на основании волюметрической капнографии;6. Выбор безопасных параметров респираторной поддержки на основании оценкибиомеханики дыхания и повреждения легких при полностью вспомогательной вентиляциилегких (Pressure Support Ventilation-PSV) на основании комбинированного мониторингатрахеального, пищеводного и транспульмонального давлений.Научная новизна результатов исследованияВпервые проведена оценка распространенности «повреждающих» режимовреспираторной поддержки в России. Впервые в мировой литературе проанализировано влияниевысокого дыхательного объема и низкого PEEP на вентилятор-ассоциированное повреждениелегких и вентилятор-ассоциированную пневмонию при проведении ИВЛ по внелегочнымпоказаниям в течение длительного времени (более 72 часов).
Впервые в отечественной практикепроведена полная оценка прогностической значимости статической петли «давление-объем»для дифференциальной диагностики локального и диффузного повреждения легких, оценкирекрутабельности и выбора уровня PEEP. Впервые в отечественной практике проведенасравнительная оценка эффективности и безопасности настройки PEEP при гипоксемическойОДН на основании нижней точки перегиба статической петли «давление-объём», нулевомутранспульмональному давлению на выдохе и волюметрической капнографии и максимальномуиндексу PaO2/FiO2. Впервые в отечественной практике проведена оценка эффективности ибезопасности настройки PEEP на основании мониторинга ФОЕ и волюметрическойкапнографии при первичном ОРДС. Впервые в мировой литературе проведена оценкаповреждения легких и биомеханики дыхания при проведении полностью вспомогательной ИВЛ(Pressure Support Ventilation) на основании мониторинга трахеального, пищеводного итранспульмонального давлений.
Разработан оригинальный алгоритм оценки параметровбиомеханики респираторной системы для выбора параметров полностью принудительной иполностью вспомогательной ИВЛ.Теоретическая значимость результатов исследованияПолучены данные о влиянии неадекватно подобранных параметров ИВЛ (дыхательногообъема и PEEP) на повреждение легочной ткани и развитие вентилятор-ассоциированнойпневмонии при проведении длительной ИВЛ по внелегочным показаниям.Изучена распространенность повреждающих параметров респираторной поддержки вкрупных многопрофильных стационарах РФ. Показано, что настройка уровня PEEP понулевому транспульмональному давлению на выдохе эффективно оптимизирует газообмен, неприводит к гемодинамическим нарушениям и увеличению мертвого пространства и неусиливает вентилятор-ассоциированное повреждение легких.Продемонстрировано, что оценка рекрутабельности альвеол на основании мониторингаФОЕ и волюметрической капнографии у пациентов с ОРДС вследствие гриппа A(H1N1)позволяет оценить прогноз и выбрать стратегию лечения: вентиляция легких либо соптимальным уровнем PEEP, либо в комбинации с экстракорпоральными методами обеспечениягазообмена (например, экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО)).Q5Установлены факторы повреждения легких при проведении полностью вспомогательнойвентиляции легких в режиме Pressure Support Ventilation на основании мониторингатрахеального и пищеводного давлений.
Получены и проанализированы оптимальные формыкривых «трахеальное давление-время» и «пищеводное давление-время», а также динамическихпетель «трахеальное давление-объем» и «пищеводное давление-объем» с точки зрения работыдыхания, повреждения легких и возможной вентилятор-индуцированной диафрагмальнойдисфункции.Практическая значимость результатов исследованияПри оценке двух «режимов» ИВЛ установлено, что сочетание дыхательного объема 12мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) и «низкого» PEEP 5 мбар приводит к большемуповреждению легочной ткани и увеличению частоты вентилятор-ассоциированной пневмониипо сравнению с ДО 6 мл/кг ИМТ и РЕЕР 10 мбар при проведении длительной ИВЛ повнелегочным показаниям.
Установлено, что маневры рекрутирования альвеол у пациентов сгипоксемической ОДН, развившейся на фоне ИВЛ исходно интактных легких, приводят кзначительному снижению сердечного и ударного индексов, которое длится в течениенескольких часов после проведения маневра вне зависимости от типа маневра.Проведена сравнительная оценка значимости КТ легких и статической петли «давлениеобъём» для диагностики диффузного альвеолярного повреждения, определена клиникодиагностическая значимость статической петли «давление-объём».Проведена сравнительная оценка эффективности нескольких методов настройки РЕЕР:эмпирического (по максимальному индексу PaO2/FiO2, по нижней точке перегиба статическойпетли давления объем, по максимальной податливости респираторной системы, по нулевомутранспульмональному давлению на выдохе.У пациентов с ОРДС вследствие гриппа A(H1N1) выявлены оптимальные величиныPEEP с точки зрения баланса между открытием альвеол и перераздуванием уже открытыхальвеол на основании мониторинга ФОЕ и волюметрической капнографии.Разработан алгоритм выбора параметров респираторной поддержки на основаниианамнестических факторов (тип ОРДС, индекс массы тела, наличие внутрибрюшнойгипертензии) томографической картины легких, параметров статической петли «давлениеобъем», данных транспульмонального давления, измерения ФОЕ и волюметрическойкапнографии.Разработаны алгоритм и рекомендации по выбору оптимальных параметров настройкиPressure Support Ventilation с точки зрения оксигенации, рекрутабельности альвеол, ВАПЛ ивозможного вентилятор-индуцированного повреждения диафрагмы на основании мониторингатрахеального и пищеводного давлений, а также динамических петель «трахеальное давлениеобъем» и «пищеводное давление-объем».Реализация и внедрение результатов в практикуНаучные положения, практические рекомендации и разработанные методы,сформулированные в диссертации, внедрены в практическую деятельность отделенияанестезиологии и реанимации Городской клинической больницы №67 им.
Л.А.Ворохобова г.Москвы, Городской клинической больницы №68 г. Москвы, Городской клинической больницыим. С.С.Юдина г. Москвы. Основные положения работы включены в программу курсовпоследипломного обучения кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУим.Н.И.Пирогова.Q6Методология и методы исследованияВ работе использованы эмпирические и теоретические методы исследования. Решениязадач базируются на клинических данных, данных комплексной инструментальной оценкипатофизиологии дыхания, известных теоретических и подтвержденных экспериментальными иклиническими исследованиями положениях о вентилятор-ассоциированном повреждениилёгких и современных методах статистического анализа.
Методологической и теоретическойосновой диссертационного исследования явились исследования отечественных и зарубежныхученых, специализирующихся в области физиологии и патофизиологии дыхания,респираторной поддержки, вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких. Большоезначение в теоретическом аспекте имели научные исследования по изучению физиологии ипатофизиологии дыхания, транспорта кислорода, вентилятор-ассоциированного повреждениялегких.
В диссертационном исследовании последовательно и взаимосвязано применялись такиеметоды научного познания как наблюдение, описание, дедукция, синтез, анализ, моделирование,прогнозирование, обобщение. Использованы клинические, инструментальные, лабораторные,статистические методы исследования.Положения, выносимые на защиту1. Использование дыхательного объема выше 6 мл/кг идеальной массы тела и PEEP менее 8мбар при проведении управляемой ИВЛ у пациентов с интактными легкими приводит кпрогрессированию вентилятор-ассоциированного повреждения легких, увеличению частотыразвития и степени тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии, ухудшениюоксигенирующей функции легких, такие повреждающие режимы ИВЛ широко применяют вОРИТ Российской Федерации.2. Для выбора эффективного и безопасного PEEP и уменьшения вентилятор-ассоциированногоповреждения легких у пациентов с гипоксемической ОДН необходимо оценитьрекрутабельность альвеол; ведущими в оценке рекрутабельности альвеол и выбореоптимального PEEP при ИВЛ у пациентов с гипоксемической ОДН являются причина ОДН,томографическая картина легких, индекс массы тела, внутрибрюшное давление;дополнительными методами оценки рекрутабельности альвеол являются оценка величинынижней точки перегиба статической петли «давление-объем», оценка объема вовлеченных вгазообмен альвеол во время построения статической петли «давление-объем» срекрутированием, величина транспульмонального давления на выдохе и прирост ФОЕ вышеожидаемого.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
