Автореферат (1139689), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Уровни провоспалительных цитокинов вплазме крови постепенно снижались в обеих группах, достоверные различия сохранялись до 9суток. Для выявления причин развития гипоксемической ОДН оценена шкала LIS. Достоверныеразличия отмечены, начиная уже со 2-х суток и до 9-х суток наблюдения, максимальныеразличия по шкале LIS были отмечены нами на 5-е сутки (1,43 vs 0,54 балла, p<0,0001).
ЧастотаВАП составила в группе «протективной» ИВЛ 22%, а в группе «повреждающей» ИВЛ 86%(р=0,003). «Повреждающий» режим ИВЛ приводил к увеличению длительности респираторнойподдержки - 17,4±6,0 суток в группе «повреждающей» ИВЛ и 12,8±3,3 суток в группе«протективной» ИВЛ (р=0,0001). При снижении индекса PaO2/FiO2 и формальном соответствиикритериям ОПД/ОРДС у 57 пациентов с исходно интактными легкими 3 варианта маневрарекрутирования альвеол показали улучшение оксигенации (индекс PaO2/FiO2 увеличился с194,7±36,4 мм рт.ст.
до 283,7±79,1 мм рт.ст. во время проведения маневра, р<0,0001)одновременно со значительным снижением сердечного индекса и ударного объёма (с 2,6(1,8;3,2) л/мин/м2 и 29,5 (19,3;39,5) мл/мин/м2, соответственно, до 1,8 (1,0;2,2) л/мин/м2 и 19,5(13,0;22,8) мл/мин/м2 во время рекрутирования, р<0,0001), восстановление сердечного индексаи ударного объёма до исходных значений происходило не ранее 2 часов после проведенияманевра, а дальнейшее изменение оксигенации зависело от выбора РЕЕР, различия междувариантами маневра были недостоверны.Распространенность повреждающих параметров респираторной поддержки в РФДля оценки распространенности «повреждающих» режимов респираторной поддержки,мы инициировали Национальное мультицентровое эпидемиологическое исследованияприменения искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивнойтерапии России «РуВент», по результатам которого выявлено, что врачи предпочитают восновном управляемые режимы респираторной поддержки (SIMV- Sinchronized IntermittentMandatory Ventilation 45,1%, A/C - Assisted Controlled Ventilation 20,2%, PCV- Pressure ControlledVentilation 6%, BIPAP - Biphasic Positive Airway Pressure 12,6%), более физиологичные режимывспомогательной вентиляции применяли у меньшинства пациентов (Pressure Support Ventilation- 14,9%, Adaptive Support Ventilation 1,1%), частота применения неинвазивной респираторнойподдержки составила всего 1,1%.
Медианы РЕЕР и дыхательного объема по даннымQ16исследования «РуВент» были близки к «повреждающим». Так, медиана РЕЕР составила 5 (4;8)мбар, а реальный Vt (из расчета на ИМТ) составил для лиц мужского пола 8,13 (6,84;9,35) мл/кгИМТ, для женского - 9,1 (7,6;10,9) мл/кг ИМТ, что в 1,35 раза (1,14;1,56) выше «идеального» Vtв 6 мл/кг ИМТ для лиц мужского пола (n=251) и в 1,51 раза (1,27;1,81) - для лиц женского пола(n=161).
Особенно следует отметить значительное превышение Vt у пациентов с ОРДС. Так, улиц мужского пола медиана Vt составила 8,02 мл/кг ИМТ (6,82;9,55) (n=46), а у лиц женскогопола - 8,8 мл/кг ИМТ (7,8;11,6) (n=38), что приближает величину Vt к «повреждающему»значению в 12 мл/кг ИМТ. Кроме того, отмечена избыточная FiO2 40 (36;50)% с частымразвитием гипероксемии (PaO2 составила 104 (76;143) мм рт.ст.
Таким образом, реальнаяпрактика респираторной поддержки отличается от рекомендованной (Гельфанд Б.Р. и соавт.,2009; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2011; Грицан А.И. и соавт., 2015; Dellinger P. et al., 2012) и можетприводить к ВАПЛ .Дифференциальная диагностика гипоксемической ОДН при помощикомпьютерной томографииКТ легких позволяет визуально оценить морфологию повреждения легких, а также ихпотенциальную рекрутабельность, то есть возможность относительно безопасного открытияальвеол при увеличении давления в дыхательных путях. Дифференциальная диагностикадиффузного и локального повреждения альвеол принципиально важна для выбора оптимальныхпараметров ИВЛ, в первую очередь, оптимального РЕЕР. Мы оценили распространенностьдиффузного и локального повреждения альвеол при помощи КТ легких у 75 пациентов,соответствующих диагностическим критериям ОПЛ/ОРДС, выявив таким образом частотупациентов с потенциально рекрутабельными альвеолами, у которых необходимо использоватьболее высокий уровень РЕЕР (как правило, выше 10 мбар).
Томографическую картину,соответствующую диффузному повреждению альвеол, выявили менее, чем у четвертипациентов: собственно, диффузное альвеолярное повреждение у 24,3 % пациентов,классическую картину «мокрой губки» (классическое описание ОРДС) - только у 10,7%пациентов, а у большинства пациентов диагностировали локальное повреждение альвеол двусторонние ателектазы в нижележащих (базальных) отделах легких у 82,7% пациентов илокальную пневмонию - у 77,3% пациентов.
По результатам КТ легких оценить наличиедиффузного альвеолярного повреждения было возможно при измерении денситометрическойплотности легочных полей на уровне 5-го грудного позвонка - у пациентов с диффузнымповреждением паренхимы легких плотность составила -457,8±189,3 HU в правом легочном полеи -529,0±118,6 HU в левом легочном поле, при локальном повреждении альвеол (ателектазы и/или пневмония) плотность была -723,4±117,2 HU в правом легочном поле и -731,0±130,6 HU влевом легочном поле (р=0,027 для правого и 0,007 для левого легочного поля).Оценка прогностической значимости податливости респираторной системы и статическойпетли «давление-объем» при гипоксемической ОДНПри отсутствии возможности выполнить КТ органов грудной клетки такой простойпоказатель как давление плато позволяет со 100% специфичностью диагностировать диффузноеальвеолярное повреждение, то есть ОРДС или ВАПЛ (AUROC 0,81) при его значении выше 30мбар.
Применение статической петли «давление-объем» для настройки параметров ИВЛ несетограниченную ценность. Величина НТП не позволяет прогнозировать объем РЕЕРиндуцированного открытия альвеол во время построения петли (p>0,05) и изменение величиныиндекса PaO2/FiO2 при рекрутировании альвеол (маневр 40 мбар на 30 сек)(p>0,05),соответственно оценить эффект от применения РЕЕР по этому параметру невозможно.
Еедиагностическая ценность заключается в возможности дифференциальной диагностикиQ17диффузного и локального повреждения легких при невозможности проведения КТ легких - НТПболее 10 мбар свидетельствует о диффузном повреждении альвеол (AUROC 0,81; p<0,0001).Рисунок 1.Рисунок 1 - Величина нижней точки перегиба (LIP) при диффузном и локальномповреждении альвеол. Примечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значения, кружочки - выскакивающие значения,цифрами представлены номера пациентовВеличина НТП статической петли «давление-объем» не позволяет использовать ее длявыбора «оптимального» с точки зрения оксигенации уровня PEEP, так как ее величина исоответствующие ей индекс PaO2/FiO2 ниже, чем при PEEP, подобранном по максимальномуиндексу PaO2/FiO2 (7(5;10) мбар по сравнению с 13 (12;15) мбар)(р<0,0001). Верхняя точкаперегиба (ВТП) выявлена у 64 пациентов (81,6%), ее величина составила 30 (27;33) мбар, резковыраженная ВТП с феноменом «крыла птицы» выявлена нами только у 6 пациентов (7,9%) вероятно, что у этих пациентов было выражено перераздувание уже открытых альвеол.
Влитературе общепринято, что ВТП является показателем перераздувания альвеол (Гельфанд Б.Р.,2007; Грицан А.И., 2003; Кассиль В.Л., 2003). Для оценки прогностической способности этойточки мы провели корреляционный анализ с изменением альвеолярной вентиляции методомволюметрической капнографии - нами не получено значимых корреляций с изменениемальвеолярной вентиляции после проведения маневра рекрутирования альвеол (rho=-0,083,p=0,538) и изменением наклона плато волюметрической капнограммы (rho=0,120, p=0,391).ВТП также не была связана с преобладанием перераздувания уже открытых альвеол, так какпри ее появлении не увеличивалось альвеолярное мертвое пространство (р>0,05).
Точкаэкспираторного перегиба не позволила прогнозировать гомогенность повреждения ирекрутабельность альвеол (р>0,05), и также не помогла стать ориентиром для настройки PEEP.Величину гистерезиса податливости респираторной системы традиционно относят к маркерамрекрутабельности альвеол, однако по результатам нашего исследования гистерезис непрогнозировал объем рекрутирования альвеол (RecrVol) (rho=0,224, p=0,069). Оценитьрекрутабельность легочной ткани позволила оценка объема рекрутирования при построениистатической петли «давление-объем» с удержанием заданного инспираторного давления 40 мбарв течение 30 секунд (одна из разновидностей маневра рекрутирования альвеол).
Заменить такойманевр простыми методами оценки биомеханики дыхания оказалось невозможно. Однако,RecrVol при настройке PEEP по максимальному индексу PaO2/FiO2 оказался выше, чем приQ18построении статической петли «давление-объем» с удержанием заданного давления(535(179;722) мл по сравнению с 350(240;450) мл, соответственно, р=0,008).Настройка положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) наосновании мониторинга транспульмонального давления, статической петли «давлениеобъем» и волюметрической капнографииНа этом этапе исследования мы сравнили несколько методов настройки «оптимального»РЕЕР у 56 пациентов: 1. в соответствии с максимальным индексом PaO2/FiO2 («эмпирический»);2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
