Автореферат (1139689), страница 10
Текст из файла (страница 10)
при увеличении давления поддержки ширина «классической» петли увеличивается содновременным снижением работы дыхания пациента и и, наоборот, при сниженииQ29давления поддержки ширина «классической» формы петли сначала сужается, а затемпереходит в инвертированную форму с увеличением работы дыхания пациента;2. увеличение PEEP приводит к снижению дельты транспульмонального давления иувеличению податливости легких, что свидетельствует о рекрутабельности альвеол,настройка PEEP не влияет на ширину петли.образование перегиба в S-образной форме связано с перераздуванием уже открытых альвеол(формирование верхней точки перегиба) и избытком транспульмонального давления, чтосвидетельствует о высокой степени повреждения легких; в подтверждение этого предположениямодно выделить следующие факты:1. Высокая дельта транспульмонального давления2.
Значительно сниженная динамическая податливость лёгких и ее снижение при увеличенииинспираторного давления поддержки3. Переход в инвертированную форму при снижении инспираторного давления поддержки.мбарРисунок 10 - Исходные величины и изменение дельты транспульмонального давления(deltaPtp) у пациентов в зависимости от исходной формы динамической петли «трахеальноедавление-объём» при изменении PEEР.
Примечание: ящики представляют 25-75% процентили,жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентов.График «пищеводное давление-время» несет несколько важных функций - изменениедавления на выдохе, которое свидетельствует об изменениях давления в дорсальных отделахплевральной полости и отражает условия для коллапса альвеол; изменение давления на вдохе,которое отражает инспираторную попытку пациента и работу дыхания; возможна оценказадержек триггирования (в том числе, и связанных с autoPEEP).В процессе исследования выявлены 4 типичные формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»: v-образная (13,8%), u-образная (36,2%), w-образная (36,2%) и √образная (v+-образная)(13,8%)(рисунок 11).Q30Рисунок 11 - Основные формы инспираторной части кривой «пищеводное давлениевремя» при проведении PSV (а: v-образная, б: u-образная, в: w-образная, г: √(v+)-образная).Исходно преобладающей формой инспираторной части кривой «пищеводное давлениевремя» были u- и w-образные, встретившиеся в большинстве случаев.
Увеличение давленияподдержки привело к преобладанию v+-образной формы (55,2%)(р<0,0001), которая, повидимому, свидетельствует о передаче избыточного давления в плевральную полость.Уменьшение давления поддержки увеличило долю w- и v-образных форм инспираторной частикривой «пищеводное давление-время» (29,3 и 41,4%, соответственно) и практически свело кминимуму v+-образную форму(3,4%)(р=0,029).
Влияние изменения уровня РЕЕРпродемонстрировало, что увеличение РЕЕР приводит к увеличению доли v+-образной кривой(переизбыток инспираторного давления)(31,0%), за счет уменьшения w- и u-образной форм,различия достигли статистической достоверности при сравнении крайних значений PEEP(р=0,007).Для оценки значимости формы инспираторной части исходной кривой «пищеводноедавление-время» для патофизиологии дыхания пациента во время вентиляции в режиме PressureSupport Ventilation мы сравнили различия между распределениями установленных параметров(давление поддержки и РЕЕР) и различных измеряемых величин в зависимости от формы(таблица 3).
Различия между типами кривых были выявлены по нескольким принципиальноважным позициям физиологии: работы дыхания, задержки триггирования и повреждениялегких. Так, для биомеханики дыхания пациентов с v-образной кривой «пищеводное давлениевремя» характерны более низкая податливость респираторной системы, по-видимому, за счетнизкой податливости грудной стенки (различия по грудной стенке недостоверны), болеевысокой (избыточной) работой дыхания пациента (и большей амплитудой пищеводногодавления на вдохе) и большим вентилятор-ассоциированным повреждением легких - высокаяразница между установленным градиентом давлений (PS) и реальной разницей давлений(транспульмональное давление), которая достигает 13 мбар. При этом высок градиенттранспульмонального давления, которое не достигло статистической достоверности.
Такиеусловия биомеханики приводят к более короткому вдоху и большому «провалу» инспираторногодавления при триггировании. Другой «крайностью» биомеханики во время PSV можно считатьv+-форму инспираторной части кривой «пищеводное давление-время». Для нее характернаслишком низкая работа дыхания пациента (ниже 0,2 Дж/л), высокая работа вентилятора (выше1,1 Дж/л), что может приводить к передаче давления из альвеол в плевральную полость в видеположительной волны во время инспираторной попытки пациента и, соответственно, можетзначительно угнетать венозный возврат.
У пациентов с v+-образной формой кривой самоенизкое повреждение легких (низкая дельта транспульмонального давления и градиент между PSи дельтой транспульмонального давления и нормальная податливость грудной стенки. U- и wобразные формы занимают промежуточное положение по всем вышеперечисленнымпоказателям (нормальная работа дыхания пациента, умеренно выраженное повреждение легких,умеренно сниженная податливость грудной стенки).Q31Таблица 3 - Значимость различных параметров респираторной физиологии взависимости от формы инспираторной части кривой «пищеводное давление-время»v (n=8)u (n=21)w (n=21)v+ (n=8)pWOBp, Дж/л0,43 (0,31;0,76)0,29(0,16;0,40)0,22(0,12;0,34)0,11(0,06;0,17)0,002WOBv, Дж/л0,91 (0,80;1,21)1,08(0,82;1,19)0,91(0,81;1,19)1,19(1,14;1,29)0,0543,9 (2,3;8,1)2,0(1,5;3,7)2,5(1,8;3,1)2,1(1,0;2,6)0,051∆Pes, мбар10,8 (5,8;18,9)6,2 (4,9;7,4)5,4(3,6;9,5)5,0(3,8;6,4)0,097∆Ptp, мбар21,2 (11,2;26,4)16,4(12,6;19,1)13,7(11,4;20,0)15,8(11,9;16,7)0,450Cdyn, мл/мбар37,4 (34,3;52,1)46,0(32,1;52,2)45,0(35,0;54,5)32,5(24,6;36,1)0,039Clung dyn, мл/мбар25,5 (18,7;36,3)31,8(23,9;42,6)31,5(23,2;48,8)28,9(24,2;33,7)0,487-8,7(-12,9;-2,2)-4,3(-5,6;-2,8)-2,8(-7,4;-0,5)-0,9(-3,3;2,1)0,03450,9 (27,0;82,6)78,6(54,8;118,0)70,4(59,1;105,6)90,0(70,2;123,5)0,154PEEPtr-Ptrig tr, мбарPS-∆Ptp, мбарCcw dyn, мл/мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерий КраскалаУоллиса; PS - уровень инспираторного давления поддержки выше PEEP, PEEP - положительноеконечно-экспираторное давление, WOBp - работа дыхания пациента, WOBv - работа дыханиявентилятора, Pes - пищеводное давление, PEEPtr - давление в трахее в конце выдоха, Ptrig tr минимальное давление в трахее при триггировании, Ptp - транспульмональное давление, Cdyn динамическая податливость респираторной системы, Clung dyn- динамическая податливостьлегких, Ccw dyn - динамическая податливость грудной стенкиУвеличение давления поддержки при V-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» привело к небольшому увеличению дыхательного объема (с 515(473;545) до 585 (530;628) мл, р=0,005), небольшому снижению частоты дыхания (с 27 (24;32)до 26 (21;27) мин-1, р=0,005), нормализации работы дыхания пациента (с 0,43 (0,31;0,76) Дж/лдо 0,20 (0,13;0,49) Дж/л, р=0,005) и удлинению вдоха (с 0,7 (0,6;0,8) до 0,9 (0,6;1,2) с, р=0,005).Важным следствием стало уменьшение разницы между PS и дельтой транспульмональногодавления, то есть уменьшение повреждения легких (с -8,7 (-12,9;-2,2) мбар до -3,6 (-9,6;-0,3)мбар, р=0,005).
У большинства пациентов произошла трансформация формы в v+-образную(n=3) и u-образную (n=2). Увеличение давления поддержки привело к уменьшению работыдыхания, но не уменьшило степень повреждения легких (∆Ptp 20,0 (14,8;26,8) мбар, р=1,000).Уменьшение давления поддержки при V-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» привело к уменьшению дыхательного объема до 460 (368;505)мл (р=0,008), не влияло на частоту дыхания (р=0,705), увеличило работу дыхания доизбыточной (0,68 (0,46;1,02) Дж/л, р=0,005), сократило время вдоха до 0,6 (0,5;0,8) с (р=0,059).При этом произошло снижение дельты транспульмонального давления до 17,0 (12,2;23,9) мбар(р=0,034).
Разница между PS и дельтой транспульмонального давления значимо неуменьшилась(-10,0 (-14,6;-5,1)мбар, р=0,480), а работа дыхания выросла, что делает снижениедавления поддержки у пациентов с исходно v-образной формой истощающим для мышц.Увеличение давления поддержки при U-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» приводит к значительному увеличению дыхательного объема (сQ32480 (440;575) до 600 (495;780) мл, р=0,001), снижению частоты дыхания (с 19 (17;26) до 16(13;22) мин-1, р<0,0001), а также удлинению времени вдоха (с 0,8 (0,7;1,2) до 1,2 (0,9;1,5) с,р<0,0001); работа дыхания пациента снизилась до минимальных значений (с 0,29 (0,16;0,40) до0,05 (0,03;0,22) Дж/л, р<0,0001), что может приводить к атрофии диафрагмы.
У большинствапациентов произошла трансформация формы в v+-образную (n=15), что свидетельствует обизбыточности инспираторного давления. При U-образной форме увеличение PSпротивопоказано так как уменьшает работу дыхания пациента до минимальных значений, чтоможет увеличивать степень диафрагмальной дисфункции, а также, за счет избыточной передачидавления в плевральную полость на вдохе, может снижать венозный возврат.Уменьшение давления поддержки при U-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» привело к небольшому уменьшению дыхательного объема до440 (375;485) мл (р=0,001), не влияло на частоту дыхания (р=0,180), увеличило работу дыханиядо 0,47 (0,25;0,65) Дж/мбар (р<0,0001).
При этом произошло закономерное снижение дельтытранспульмонального давления до 14,1 (10,7;17,9) мбар (р=0,050). По результатам настоящегоисследования, U-образная форма соответствовала оптимальному уровню PS.Увеличение давления поддержки при W-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» привело к значительному увеличению дыхательного объема с490 (375;585) мл до 610 (510;705) мл (р<0,0001), снижению частоты дыхания с 20 (18;25) до 16(14;20) мин-1 (р<0,0001), а также удлинению времени вдоха с 0,9 (0,8;1,2) до 1,2 (0,9;1,4) с(р=0,001), снижению работы дыхания пациента с 0,22 (0,12;0,34) до крайне низких значений 0,11(0,04;0,25) Дж/л (р<0,0001). Отмечено небольшое уменьшение разницы между PS и дельтойтранспульмонального давления с -2,8 (-7,4;-0,5) мбар до -0,5 (-4,4;2,6) мбар (р=0,005), то естьуменьшение повреждения легких.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
