Автореферат (1139689), страница 7
Текст из файла (страница 7)
в соответствии с НТП статической петли «давление-объем»; 3. в соответствии с нулевымтранспульмональным давлением на выдохе; 4. в соответствии с максимальной податливостью.Величина НТП на статической петле «давление-объем» составила 5 (6;10) мбар и непозволила использовать ее для оптимизации РЕЕР, так как у большинства пациентов была науровне или ниже установленной «эмпирически» в соответствии с максимальным индексомPaO2/FiO2 (15(12;18 мбар).
Величина ЕЕЕР составила 14 (12;18,25) мбар. Исходная Ccwсоставила 80 (62;105) мл/мбар (норма 100;200 мл/мбар), при этом исходно сниженная Ccw(ниже 100 мл/мбар) отмечена у 46% пациентов (n=26), что свидетельствует о значимом вкладегрудной стенки в патологию респираторной системы в целом при развитии гипоксемическойОДН. ЕЕЕР имела прямую корреляционную связь с индексом массы тела (rho 0,554, р=0,002) иможет служить ориентиром для выбора уровня РЕЕР при ожирении. Следует отметить, что увсех пациентов с избыточной массой тела (ИМТ более 30 кг/кв.м.) ЕЕЕР (аналог плевральногодавления) превосходила 10 мбар, что свидетельствует о высоком риске коллапса альвеол вдорсальных (нижних) отделах легких при вентиляции с уровнем РЕЕР ниже 10 мбар даже приотсутствии повреждения легочной ткани (рисунок 2)Рисунок 2 - Зависимость давления в пищеводе от индекса массы тела в конце выдохаМы не получили достоверной корреляции между величиной внутрибрюшного давления ивеличиной ЕЕЕР (p=0,376), а также внутрибрюшным давлением и НТП на статической петле«давление-объем» (p=0,464).
Настройка РЕЕР в соответствии с нулевым транспульмональнымдавлением на выдохе (Ptp PEEP=0) (в отличие от настройки РЕЕР по НТП) привела кувеличению индекса PaO2/FiO2 через 3 часа с 205 (154-235) до 280 (208-358) мм рт. ст.(р<0,001),что свидетельствовало о вовлечении в газообмен коллабированных альвеол. Через 3 часа послеустановки РЕЕР по Ptp PEEP=0 суммарный объем альвеолярного мертвого пространстваостался неизменным (54 (35,6;77) мл по сравнению с 51,4 (26,2;80,4) мл (р=0,093), что отражаетQ19клинически незначимое перераздувание уже открытых альвеол при таком варианте настройкиРЕЕР.
У 64,3% пациентов настройка РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению навыдохе привела к уменьшению Cstat и Clung, что не соответствует тактике настройки РЕЕРтолько по максимальной податливости. Мы выявили сильную корреляционную связь междувеличиной «эмпирически» выбранного PEEP и EEEP (rho=0,873, p=0,007), вероятно, такойэмпирический метод возможно использовать для настройки уровня PEEP как бы учитываятранспульмональное давление (рисунок 3). Для оценки безопасного уровня РЕЕР у пациентов сгипоксемической ОДН мы исследовали физиологические параметры и маркеры повреждениялегких в диапазоне РЕЕР 8-10-12-14-16-18-20 мбар.
При увеличении РЕЕР в диапазоне 8-10-12мбар значимого изменения Clung не отмечено (42 (34;53,75) мл/мбар; 41 (31,25;50,75) мл/мбар;43 (31;57) мл/мбар, соответственно, р>0,05), стойкое снижение Clung возникало в диапазонеРЕЕР 14-16-18-20 мбар (38 (30;50) мл/мбар; 37 (30;50) мл/мбар; 37 (30;50) мл/мбар, 32 (26;44)мл/мбар, соответственно, р<0,001 по сравнению с исходной), что, однако, выше медианынулевого транспульмонального давления на выдохе (14 мбар).Рисунок 3 - Зависимость между «эмпирически» установленным уровнем PEEP идавлением в пищеводе на выдохе.Если принять величину давления плато 30 мбар как повреждающую, то до 14 мбар РЕЕРбыл безопасен, а повреждение начиналось при величине PEEP выше 14 мбар (рисунок 4).Увеличение уровня PEEP не привело к появлению повреждающего легкиетранспульмонального давления плато (выше 15 мбар), которое составило 4(0;6) мбар при PEEP8 мбар, 6 (1,75;8,25) мбар при PEEP 10 мбар, 7 (4;10) мбар при PEEP 12 мбар, 9 (6;11.5) мбарпри PEEP 14 мбар, 11 (7;13.5) мбар при PEEP 16 мбар, 12 (9.5;15.5) мбар при PEEP 18 мбар и 14(11;17) мбар при PEEP 20 мбар (p<0,0001 между всеми этапами) (рисунок 5).При оценке величины «driving pressure» (разницы между давлением плато и РЕЕР) мытакже не получили повреждающего значения медианы (выше 15 мбар) до уровня PEEP 14 мбар:13 (10;16) мбар при PEEP 8 мбар, 13 (11;16) мбар при PEEP 10 мбар, 13 (11;16) мбар при PEEP12 мбар, 14 (11;16) мбар при PEEP 14 мбар, 14 (12;17) мбар при PEEP 16 мбар, 14 (12;18) мбарпри PEEP 18 мбар и 16 (14;20) мбар при PEEP 20 мбар (p<0,0001 между всеми этапамисравнения).Q20мбармбарРисунок 4 - Давление плато (мбар) при увеличении уровня PEEP с 8 до 20 мбар.Примечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значение, кружочками - «выскакивающие» значения,горизонтальная линия - условное значение повреждающего давления плато в 30 мбармбармбарРисунок 5 - Транспульмональное давление плато (мбар) при увеличении уровня PEEP с 8до 20 мбар.
Примечание: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы,усы - максимальное и минимальное значение, кружочками - «выскакивающие» значенияНастройка PEEP на основании измерения конечно-экспираторного объема легких иволюметрической капнографии у пациентов с первичным ОРДС вследствие гриппаA(H1N1)pdm09При настройке РЕЕР у пациентов с первичным ОРДС вследствие гриппа (n=27) мыиспользовали сочетание измерения EELV (учитывая меньшую роль грудной стенки припервичной патологии легких мы намеренно не использовали мониторинг транспульмональногодавления) для оценки рекрутирования альвеол, а также волюметрическую капнографию дляоценки перераздувания уже открытых альвеол в диапазоне РЕЕР 8-11-13-15-18-20-22-24 мбар.На момент включения в исследование пациенты с ОРДС вследствие гриппа A (H1N1)pdm09имели следующие характеристики: длительность заболевания 5 (3;10) суток, PaO2/FiO2 120Q21(70;150) мм рт.ст., SOFA 7 (5;9) баллов, ИМТ 30,1 (26,4;33,8) кг/м2, Pplat 34 (31,5;37,5) мбар,РЕЕР 12 (8;15) мбар, Cstat 35 (30;40) мл/мбар, VCO2 228 (191,5;288) мл/мин.
Для выявленияфакта открытия (рекрутирования) альвеол мы использовали сравнение расчетного увеличенияEELV с измеренным. При отсутствии открытия альвеол при увеличении РЕЕР EELV расчетныйдолжен совпадать с EELV измеренным, увеличение измеренного EELV выше расчётногосвидетельствует об открытии, а снижение ниже расчётного - о перераздувании альвеол.Увеличение EELV рассчитывали по формуле: EELV расчетный = EELV при предыдущем РЕЕР +Cstat при предыдущем РЕЕР x (PEEP следующий - РЕЕР предыдущий).Увеличение EELV при увеличении PEEP при отсутствии рекрутирования альвеол (то естьпри неизменной Cstat) носит линейный характер, при рекрутировании альвеол увеличениеEELV выше прогнозируемого приводит к увеличению легочных объемов больше ожидаемого иотклонению кривой вверх (Dellamonica J, 2011).При оценке КТ легких у пациентов с гриппом А (H1N1)pdm09 мы получили разнуютомографическую картину - «матовое стекло», преобладание «матового стекла»,«консолидация», преобладание «консолидации» легочной ткани.
Морфологическим субстратомконсолидации является коллапс альвеол с заполнением их экссудатом или транссудатом, ааналогом «матового стекла» - коллапс альвеол, воспаление и отек интерстициальногопространства, в поздних стадиях ОРДС - образование гиалиновых мембран (Власенко А.В.,2012; Гельфанд Б.Р., 2007). Оценка рекрутабельности альвеол - основа для прогнозированияэффективности и безопасности применения РЕЕР. Рекрутабельным участкам легкихсоответствуют зоны «матового стекла» на КТ, нерекрутабельным - зоны «консолидации». Принизкой рекрутабельности применение «высокого» РЕЕР противопоказано (вероятно,необходимо применение экстракорпоральных методов обеспечения газообмена), напротив, привысокой рекрутабельности открытие альвеол позволяет уменьшить осложнения и улучшитьисход лечения (Amato M, 2015).
По данным нашего исследования преобладание зон «матовогостекла» при томографии легких у пациентов с ОРДС вследствие гриппа А (H1N1) былопрогностически благоприятно, преобладание зон «консолидации» - ассоциировано с летальнымисходом (n=6, данные статистически недостоверны ввиду малой выборки). Соответственно, иподбор РЕЕР осуществляли индивидуально в зависимости от морфологии повреждениялегочной ткани, рекрутабельности альвеол, степени перераздувания уже открытых альвеол иряда внелёгочных факторов (таких, как податливость грудной стенки, внутрибрюшное иплевральное давления). Для настройки РЕЕР необходимо открыть потенциальнорекрутабельные альвеолы (с этой целью мы оценивали прирост EELV выше ожидаемого) иодновременно с этим не допустить перераздувания уже открытых альвеол (с этой целью мыоценивали снижение VCO2 при увеличении РЕЕР).
При сравнении расчётного EELV сизмеренным, мы отметили несколько общих для всех пациентов «точек открытия альвеол» припоэтапном увеличении уровня РЕЕР у большинства пациентов с ОРДС при гриппе А(H1N1)pdm09 - первая - при уровне РЕЕР 11;15 мбар, вторая - при уровне РЕЕР 20;22 мбар(рисунок 6). Эти точки соответствовали увеличению SpO2 во время проведения процедурыизмерения EELV. При измерении распределений VCO2 в диапазоне РЕЕР 8-11-13-15-18-20-22-24мбар мы не получили достоверных различий между уровнями РЕЕР до 15 мбар (р>0,05).Однако, при увеличении РЕЕР с 15 до 18 мбар и выше отмечено уменьшение VCO2,свидетельствующее о перераздувании (VCO2 при РЕЕР 15 мбар 212 (171;256) мл/мин, VCO2 приРЕЕР 18 мбар 200 (153;227) мл/мин, р<0,0001). Повторный эпизод снижения VCO2 отмечен приувеличении РЕЕР с 22 до 24 мбар (с 203 (174;251 мл/мин) до 185 (182;257) мл/мин, р=0,025).Аналогичная динамика отмечена при изучении динамики соотношения VCO2/EtCO2.
Награфике изменения медиан VCO2 можно видеть участки, соответствующие открытию иперераздуванию альвеол (рисунок 7).Q22Рисунок 6 - Сравнение прогнозируемого (от предыдущего уровня РЕЕР) и измеренногоEELV при увеличении РЕЕР (мбар). Примечания: темные ящики прогнозируемого EELVналожены на светлые ящики измеренного EELV, в рамках выделены места несовпаденийрасчетного и измеренного EELV, соответствующие открытию альвеол.Рисунок 7 - Кратковременное изменение VCO2 при увеличении РЕЕР (мбар) как маркероткрытия и перераздувания альвеол - этапы. Примечание: представлены медианы и 95%доверительные интервалыПрогнозирование исхода и выбор стратегии лечения ОДН при ОРДС вследствиегриппа A (H1N1) на основании измерения рекрутабельности и перераздувания альвеолОптимальный уровень РЕЕР для пациентов с ОРДС вследствие гриппа А (H1N1)pdm09 всоответствии с балансом максимального открытия альвеол и минимальным перераздуваниемуже открытых альвеол составил 15;18 мбар.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
