Автореферат (1139689), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Маркером неблагоприятного исхода с хорошейQ23разрешающей способностью у пациентов с ОРДС при гриппе А (H1N1) оказаласьрекрутабельность альвеол, оцененная с помощью сравнения уровня EELV при РЕЕР 20 мбар иEELV при РЕЕР 11 мбар. Низкий прирост EELV (менее 575 мл) свидетельствовал о высокомриске летального исхода (чувствительность 75%, специфичность 88%, AUROC 0,81).
Такжемаркером неблагоприятного исхода с хорошей разрешающей способностью у пациентов с ОРДСпри гриппе А (H1N1) стала оценка перераздувания альвеол на основании измерения VCO2 приуровне РЕЕР 20 мбар - кратковременное снижение его ниже 207 мл/мин свидетельствовало онеблагоприятном прогнозе (чувствительность 83%, специфичность 88%, AUROC 0,89). Этипоказатели, а также исходный индекс PaO2/FiO2 менее 125 мм рт.ст., могут стать критериями дляперехода на экстракорпоральные методы газообмена со снижением уровня РЕЕР, Vt и FiO2.Влияние изменения основных параметров настройки Pressure Support Ventilation(давления поддержки, PEEP, чувствительности триггера) на компоненты работы дыханияПри увеличении уровня поддержки инспираторного давления (PS) на 4 мбар вышеустановленного на уровне минимально комфортного (12(10;15) мбар) происходили следующиенегативные изменения: увеличение частоты феномена «пропущенного триггирования» с 8,5%до 23,7% (р=0,004), видимого на кривой пищеводного давления, что может приводить кпрогрессированию диафрагмальной дисфункции, затруднению отлучения от вентилятора,увеличению продолжительности респираторной поддержки и ухудшению прогноза (Thille A,2008; Jaber S, 2012); избыточное уменьшение WOBp с 0,24 (0,14;0,40) Дж/л («оптимум») до 0,10(0,03;0,22) Дж/л (р<0,0001), что может приводить к усилению атрофии диафрагмы; увеличениеVt с 480 (410;560) мл до 600 (510;720) мл (р<0,0001) с возможным усилением вентиляторассоциированного повреждения легких, уменьшение RR с 22 (18;26) до 17 (13;22) в мин(р<0,0001), снижению индекса Тобина (RR/Vt) с 43,6 (33,3;61,1) до 29,1 (19,4;40,4) (р<0,0001).При уменьшении уровня PS на 4 мбар ниже установленного на уровне минимальнокомфортного происходили следующие изменения: уменьшение частоты феномена«пропущенного триггирования» с 8,5% до 0% (р=0,063); увеличение WOBp до 0,42 (0,25;0,62)Дж/л (р<0,0001), что может приводить к усталости диафрагмы; снижение Vt до 430 (360;490) мл(р<0,0001), небольшое увеличение RR до 23 (20;27) в мин (р=0,004), увеличение индекса Тобинадо 56,4 (43,2;73,3) (р<0,0001).
Изменение уровня PEEP как в сторону увеличения, так и всторону уменьшения приводило к непрогнозируемым изменениям работы дыхания, временивдоха, Vt и RR (p>0,05), для оценки причин необходим расширенный респираторныймониторинг (давления в трахее и пищеводе). Увеличение чувствительности триггера до 1 л/минпривело к избыточному снижению WOBp до 0,16(0,06;0,39) Дж/д (р<0,0001), удлинило времявдоха до 0,9(0,7;1,2) с (р=0,019), а «загрубление» триггера потока до 5 л/мин приводило кнедостоверным изменениям WOBp до 0,25 (0,11;0,50) Дж/л (р=0,345); укорочениюинспираторного времени до 0,8 (0,7;0,9) с (р=0,005), уменьшению RR до 21,5 (17;26) в мин(р=0,004).
Изменения частоты феномена «пропущенного триггирования» при изменениичувствительности триггера были достоверны только между значениями триггера 1 и 5 л/мин(p=0,016). Достоверного изменения Vt при изменении чувствительности триггера отмечено небыло. Оптимальный индекс Тобина находился в пределах от 30 до 65, при увеличении выше 70пациенты отмечали субъективный дискомфорт, что не соответствует рекомендациям опороговом значении индекса Тобина для отлучения от респиратора 105 и ниже (Tobin M, 2003;Кассиль В.Л., 2003; Гельфанд Б.Р., 2009; Гельфанд Б.Р., 2011).Оценка биомеханики дыхания, рекрутабельности альвеол и повреждения легких наосновании мониторинга трахеального и пищеводного давлений приPressure Support VentilationQ24Оценка рекрутабельности альвеол и повреждения легких изучены только дляуправляемых режимов вентиляции.
При самостоятельном вдохе пациента с поддержкойинспираторного давления (Pressure Support Ventilation) взаимодействие мышечного усилияпациента, отрицательного плеврального давления, одновременного увеличениятранспульмонального давления и создаваемого вентилятором давления создают иные условиядля вентилятор-ассоциированного повреждения легких и потенциальной рекрутабельностиальвеол. Мониторируемое в рутинной практике давление в дыхательных путях не отражаетдавления внутри дыхательных путей пациента, так как измеряется до сопротивленияэндотрахеальной трубки. Переход потока газа из узкой (8-9 мм в диаметре) и длинной (до 30 см)эндотрахеальной трубки с высоким аэродинамическим сопротивлением к относительноширокой (около 20-22 мм) трахее формирует целый ряд феноменов, ошибочно принимаемых замаркеры биомеханики дыхания пациента. Для исключения этой системной ошибки мыустановили датчик измерения давления ниже дистального конца эндотрахеальной(трахеостомической) трубки на уровень карины трахеи.
Мы оценили форму инспираторнойчасти кривой трахеального давления при проведении респираторной поддержки в режиме PSV,а также измерили РЕЕРtr, разницу PEEPtr и PEEP, а также PEEPtr - Ptrig tr. У всех пациентов примониторинге кривой «давление в дыхательных путях-время» форма кривой инспираторногодавления носила привычный для врача «П»-образный характер (как график давления вдыхательных путях).
Однако нами были выявлены 3 основные формы инспираторной частикривой «трахеальное давление-время» встречающиеся при П-образной инспираторной частикривой «давление в дыхательных путях-время»: треугольная, П-образная и S-образная (сотсутствием подъема инспираторного давления на протяжении практически всего вдоха илидаже провалом кривой)(рисунок 8).Рисунок 8 - Основные формы инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» при проведении PSV: а - S-образная, б-треугольная, в-П-образная.Исходно преобладающей формой инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» была треугольная, отмеченная нами более, чем у половины пациентов (55,3%), Sобразная у 30,4%, а привычная нам П-образная только у 14,3% пациентов. Увеличение давленияподдержки привело к преобладанию П-образной формы (51,8%), которая похожа на кривую«давление в дыхательных путях-время», уменьшению треугольной формы (до 35,7%) и Sобразной формы до 12,5% (p<0,0001).
Уменьшение давления поддержки сделалопреобладающей S-образную форму инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»с провалом инспираторного давления (69,6%), треугольная форма отмечена у 26,8% пациентов,П-образная -только у 3,6% (p<0,0001). Изменение уровня РЕЕР достоверно не изменило формуинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» (p>>0,05).
Для оценки значимостиформы инспираторной части исходной кривой «трахеальное давление-время» для физиологии ипатофизиологии дыхания пациента во время вентиляции в режиме PSV мы оценили различиямежду распределениями установленных параметров (давление поддержки и РЕЕР) и различныхизмеряемых величин в зависимости от формы (таблица 1).Q25Таблица 1 - Значимость различных параметров респираторной физиологии взависимости от формы инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»Треугольник (n=31)П-образная(n=8)S-образная (n=17)pWOBp, Дж/л0,20 (0,13;0,34)0,11 (0,09;0,15)0,39 (0,26;0,73)<0,0001PEEPtr, мбар12,2 (11,3;15,3)11,1 (10,6;13,7)14,4 (12,4;18,75)0,020PEEPtr-PEEP, мбар3,5 (3,1;4,1)2,3 (2,0;2,8)4,2 (3,3;5,6)<0,0001PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,5;2,5)1,8 (1,3;2,2)4,1 (3,0;4,8)<0,0001∆Pes, мбар5,0 (3,5;6,1)6,6 (4,7;6,9)7,4 (6,2;11,7)<0,0001∆Ptp, мбар14,7 (11,7;18,3)15,5 (9,7;18,1)16,8 (12,9;22,4)0,297Cdyn, мл/мбар37,0 (30,7;52,1)35,0 (25,8;40,1)47,4 (40,8;56,8)0,011Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,8;44,5)28,1 (22,2;45,6)29,3 (23,6;38,3)0,787Ccw dyn, мл/мбар97,7 (68,4;127,3)62,5 (45,5;83,9)71,8 (61,1;88,4)0,026-2,4 (-4,5;-0,2)-2,0 (-4,8;2,8)-5,6 (-10,8;-4,1)0,002PS-∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерий Краскала-Уоллиса; PS уровень инспираторного давления поддержки выше PEEP, PEEP - положительное конечно-экспираторноедавление, WOBp - работа дыхания пациента, Pes - пищеводное давление, PEEPtr - давление в трахее в концевыдоха, Ptrig tr - минимальное давление в трахее при триггировании, Ptp - транспульмональное давление,Cdyn - динамическая податливость респираторной системы, Clung dyn- динамическая податливость легких,Ccw dyn - динамическая податливость грудной стенкиПри оценке полученных физиологических величин выявлено следующее.
Во-первыхPEEPtr во всех случаях превышает установленный РЕЕР, при этом измеренный в дыхательномконтуре РЕЕР полностью соответствует установленному. Во-вторых, разница междуустановленным и измеренным в трахее РЕЕР растет по мере отклонения формы инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время» от «нормальной» П-образной формы - изменениядостигают наибольшей выраженности у пациентов с S-образной кривой (до 6,2 мбар). Втретьих, аналогичная картина отмечена при триггировании вдохов - чем больше криваяотклоняется от П-образной формы, тем больше «провал» давления во время триггированиявдоха, достигая 4,8 мбар при S-образной форме кривой.
Все эти отличия высокодостоверны(р<0,0001). В соответствии с увеличением разницы давлений по мере отклонения от П-образнойформы растет и dPes, а, соответственно, и WOBp. Нарастают различия между установленнымуровнем PS и РЕЕР и измеренными различиями между транспульмональным давлением навдохе и выдохе (∆Ptp), достигая -11 мбар. Как известно, разница между инспираторнымдавлением и давлением РЕЕР («driving pressure»), превышающая 15 мбар, приводит кувеличению степени вентилятор-ассоциированного повреждения легких и увеличениюлетальности (Amato M et al, 2015).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
