Автореферат (1139689), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Всем пациентам проводили ИВЛ сдыхательным объемом 6 мл/кг идеальной массы тела, РЕЕР 6 мбар в условиях седациипропофолом и миоплегии пипекуронием. Перед началом исследования брали артериальнуюкровь для анализа газового состава, фиксировали парциальное давление кислорода иуглекислого газа (PaO2, PaCO2, соответственно), индекс PaO2/FiO2, а также величиныальвеолярного мертвого пространства (Vd alv) и альвеолярной вентиляции (MV alv) припомощи расчета, основанного на данных газового состава артериальной крови и показателейволюметрической капнографии (Avea Comprehensive, CareFusion, США).
Всем пациентампроводили измерение внутрибрюшного давления по методу Вальдмана. Затем строилистатическую петлю «давление-объем» методом малого потока (3 л/мин) в диапазоне давлений от0 до 40 мбар на вентиляторе Avea Comprehensive (CareFusion, США), при этом фиксироваливеличину НТП. Всем пациентам устанавливали специальный желудочный зонд со встроеннымбаллоном для измерения пищеводного давления (Avea SmartCath Nasogastric Pressure MonitoringTube Set, CareFusion, США). Проводили измерение давления в пищеводе в конце выдоха (EEEP)при уровне РЕЕР от 8 до 20 мбар с шагом в 2 мбар, при этом на каждом шаге фиксировалиследующие величины: давление плато (Pplat), транспульмональное давление инспираторнойпаузы (плато) (Ptp plat), транcпульмональное давление в конце выдоха - на уровне РЕЕР (PtpPEEP), статическую податливость респираторной системы (Cstat), податливость легких (Clung),Q13диапазон изменения пищеводного давления (dPes), податливость грудной стенки (Ccw).
Такжепри помощи волюметрической капнографии в прямом потоке (датчик CapnoStat 5) на каждомэтапе фиксировали парциальное давление углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), объемвыделяемого углекислого газа в минуту (ṼCO2), объем выделяемого углекислого газа за одинвыдох (VtCO2). Затем величину РЕЕР устанавливали на уровне нулевого транспульмональногодавления в конце выдоха (Ptp PEEP=0) в соответствии с величиной EEEP.
Через 3 часа повторнобрали артериальную кровь для газового состава, оценивали изменения индекса PaO2/FiO2, атакже величин альвеолярного мертвого пространства и альвеолярной вентиляции. Всемпациентам измеряли среднее АД, ЧСС, ЦВД, а также потребность в катехоламинах исходно,после настройки РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению и через 3 часа.6-й этап: Настройка положительного конечно-экспираторного давления при первичномОРДС вследствие гриппа A(H1N1)pdm09 на основании мониторинга ФОЕ и волюметрическойкапнографии.В исследование включили 27 пациентов с ОРДС при гриппе A(H1N1)pdm09 (15 мужчин- 55,6%) в возрасте 48 (36;60) лет, которым проводили искусственную вентиляцию легких(ИВЛ), с января по март 2016 года. На момент включения пациенты имели следующиехарактеристики: длительность заболевания 5 (3;10) суток, PaO2/FiO2 120 (70;150) мм рт.ст.,SOFA 7 (5;9) баллов, индекс массы тела 30,1 (26,4;33,8) кг/м2, давление плато 34 (31,5;37,5)мбар, РЕЕР 12 (8;15) мбар, Cstat 35 (30;40) мл/мбар, VCO2 228 (191,5;288) мл/мин.
Всемпациентам перед началом исследования и в процессе исследования применяли седациюпропофолом и миоплегию пипекуронием или цисатракурия бромидом. После достиженияадекватной седации (-4 балла по Ричмондской шкале ажитации-седации) и миоплегиификсировали исходные параметры ИВЛ (РЕЕР, давление плато (Pplat), инспираторную фракциюкислорода - FiO2, дыхательный объем, частоту дыхания, время вдоха), после этого производилизамену аппарата ИВЛ на Engstrom CareStation (General Electric, США) с установленным на неммодулем измерения конечно-экспираторного объёма лёгких (EELV) методом разведения азота исоответствующим программным обеспечением (FRC InView, PEEP InView) и модулемметаболографии (измерение VCO2 в боковом потоке).
Перед началом исследования производилизабор артериальной крови для анализа газового состава, фиксировали парциальное давлениекислорода и углекислого газа (PaO2 и PaCO2, соответственно), FiO2, индекс PaO2/FiO2, а такжевеличины EtCO2 и VCO2, Cstat, FiO2 устанавливали на 10% выше установленной лечащимврачом (при FiO2 100% - не меняли). Уменьшали уровень РЕЕР до 8 мбар на 3 минуты,фиксировали SpO2, EtCO2, VCO2, измеряли АД осциллометрическим методом, ЧСС по ЭКГмонитору. Затем запускали программу PEEP InView (измерение EELV на разных уровнях РЕЕРметодом вымывания азота) и проводили измерения EELV, Cstat, EtCO2, VCO2, мониторировалиАД, ЧСС, дозы норадреналина при увеличении РЕЕР в несколько этапов: РЕЕР 8 мбар, РЕЕР 11мбар, РЕЕР 13 мбар, РЕЕР 15 мбар, РЕЕР 18 мбар, РЕЕР 20 мбар, а, при выраженном приростеEELV на уровне 20 мбар и отсутствии гемодинамических нарушений (снижение среднего АД на20% от исходного, изменение ЧСС на 20% от исходного) и снижения VCO2 более, чем на 20%,добавляли измерения при РЕЕР 22 и 24 мбар.
Время измерения EELV на каждом этапе РЕЕРсоставило около 5 минут. Настройку РЕЕР по данной методике производили однократно,настроенный таким образом РЕЕР не меняли в течение 5 суток, после чего снижение уровняРЕЕР производили в соответствии с таблицей PaO2/FiO2 клинических рекомендаций Федерациианестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторногодистресс-синдрома».
После настройки ежедневно выполняли фронтальную рентгенограммуо р г а н о в г руд н о й к л е т к и , ф и кс и р о ва л и н а л и ч и е б а р от р а вм ы ( п н е вм ото р а кс ,пневмомедиастинум), также оценивали АД, ЧСС и дозы катехоламинов.Q147-й этап: Исследование биомеханики дыхания, повреждения легких и рекрутабельностиальвеол при проведении ИВЛ в режиме Pressure Support Ventilation (PSV) на основаниикомбинированного мониторинга трахеального, пищеводного, транспульмонального давлений иволюметрической капнографии.В исследование включили 59 пациентов (28 мужчин-47,4%) в возрасте 60 (46;72) летхирургического отделения реанимации и интенсивной терапии, которым проводилиреспираторную поддержку через трахеостомическую трубку в режиме PSV аппаратом AveaComprehensive (CareFusion, США) с января 2015 года по май 2016 года.
Нозологическаяструктура пациентов была следующая: злокачественные новообразования желудочнокишечного тракта 18,6%(n=11), панкреатит 18,6%(n=11), мезентериальный тромбоз 8,5%(n=5),инфекции кожи и мягких тканей 8,5%(n=5), язва желудка 8,5%(n=5), уросепсис 5,1%(n=3),отогенный менингит 5,1%(n=3), травма органов брюшной полости 5,1%(n=3), спаечнаякишечная непроходимость 5,1%(n=3), алкогольная поливисцеропатия (n=3), массивнаякровопотеря вследствие кровотечения из верхних отделов ЖКТ 3,4%(n=2), острыйкалькулезный холецистит 1,7%(n=1), рак простаты 1,7%(n=1), рак матки 1,7%(n=1), циррозпечени 1,7%(n=1) и болезнь Крона с перфорацией кишки 1,7%(n=1). Всем пациентам в трахеюна 2 см ниже дистального конца трахеостомической трубки устанавливали катетер дляизмерения трахеального давления (внутренний диаметр 1,5 мм) через тройник, установленныйна трахеостомическую трубку, и специальный желудочный зонд со встроенным баллоном дляизмерения пищеводного давления (Avea SmartCath Nasogastric Pressure Monitoring Tube Set,CareFusion, США) с таким расчетом, чтобы баллон находился на уровне нижней третипищевода.
Измеряли следующие параметры: Vt, частоту дыхания (RR), работу дыханияпациента (WOBp), работу дыхания вентилятора (WOBv), дельту пищеводного давления на вдохе(∆Pes), Pplat, транспульмональное давление плато (Ptp plat), транспульмональное давление науровне PEEP (Ptp PEEP), динамическую податливость респираторной системы (Cdyn),динамическую податливость легких (Clung dyn), динамическую податливость грудной стенки(Ccw dyn), рассчитывали дельту транспульмонального давления (∆Ptp=Ptp plat - Ptp PEEP),давление в трахее на уровне PEEP (PEEPtr), минимальное давление в трахее во времятриггирования (Ptr trig), рассчитывали разницу PEEPtr и Ptr trig. После этого строилидинамические петли «трахеальное давление-объем» и «пищеводное давление-объем»,оценивали их форму, измеряли максимальную ширину трахеальной петли. Измеренияпроводили на этапах: увеличение чувствительности триггера до 1 л/мин, уменьшениечувствительности триппера до 5 л/мин, увеличение уровня PS на 4 мбар при исходном PEEP,затем уменьшение уровня PS на 4 мбар при исходном PEEP, затем увеличение PEEP на 4 мбарпри исходном PS, затем установка PEEP на уровне Ptp PEEP=0 при исходном PS, и, последнийэтап, уменьшение PEEP на 4 мбар от исходного при исходном PS.
Измерения физиологическихпараметров и построение петель повторяли на каждом этапе исследования.Интенсивную терапию осуществляли на основе единого (унифицированного) протоколапо каждому из компонентов лечения.Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программы SPSS 19 forMac (IBM Company) на компьютере MacBook Pro (Apple Inc). Производили оценкуописательных статистик (частоты, медианы, 95% доверительные интервалы, 25 и 75процентили), расчет частот и построение гистограмм распределений исследуемых величин.Достоверность различий частот определяли при помощи критерия хи-квадрат (для таблиц 2 * 2 - вточном решении Фишера).
Для оценки связи величин использовали корреляционный анализ припомощи коэффициента корреляции Спирмена (rho). Прогнозирование неблагоприятного исходапри ОРДС вследствие гриппа A (H1N1) pdm09 на основе волюметрической капнографиирассчитывали при помощи бинарной линейной регрессии. Для сравнения распределенийQ15измеряемых величин в динамике использовали критерий Фридмана и критерий маргинальнойоднородности, для сравнения распределений между группами - критерий Манна-Уитни,Колмогорова-Смирнова, Краскалла-Уоллиса, нулевую гипотезу отклоняли при р<0,05.
Длявыявления взаимосвязи между чувствительностью и специфичностью производили построениехарактеристических кривых (ROC) и оценивали площадь под кривой (AUROC) для выбранногопрогнозируемого фактора с выбором «точки разделения» с оптимальным балансом междучувствительностью и специфичностью прогнозируемого фактора.ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯБезопасность проведения ИВЛ у пациентов с исходно здоровыми легкими, вентиляторассоциированное повреждение лёгких как причина ОДНУ пациентов с исходно интактными легкими при проведении ИВЛ по внелегочнымпоказаниям в течение 11 суток в группе «повреждающей» ИВЛ (n=39)(дыхательный объем789±50,7 мл, PEEP 5 мбар) отмечены не только более высокие уровни провоспалительныхцитокинов в плазме крови уже на второй день ИВЛ (ФНО 406,6±49,8 пг/мл; ИЛ-1 140,1±52,3 пг/мл; ИЛ-6 1001,7±60,1 пг/мл) по сравнению с пациентами группы «протективной» ИВЛ (n=39)(дыхательный объем 446±31,1 мл, PEEP 10 мбар) (ФНО 91,3±11,4 пг/мл; ИЛ-1 79,1±9,5 пг/мл;ИЛ-6 96,5±12,1 пг/мл)(р<0,05), но и большая частота развития ОРДС, вентиляторассоциированной пневмонии и гипоксемической ОДН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
