Автореферат (1139689), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Москвы, ОРИТ другихстационаров Департамента Здравоохранения г. Москвы, а также ОРИТ стационаров РФ (всоставе мультицентрового исследования). Настоящее исследование одобрено Локальнымэтическим комитетом ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет им.Н.И.Пирогова» (протокол №163 от 20 марта 2017 г) и проведено в соответствиис правилами GCP, включая получение от всех обследуемых информированного согласия научастие в исследовании.Общими критериями включения для всех этапов исследований были: острая дыхательнаянедостаточность; респираторная поддержка через эндотрахеальную или трахеостомическуютрубку; подписанное информированное согласие пациента (или консилиума врачей) на участиев исследовании.Общими критериями исключения для всех этапов исследований были: ожидаемаяпродолжительность жизни менее 24 часов; исходная патология лёгких (рак лёгкого,бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, хроническая обструктивная болезнь легких);терминальные стадии неизлечимых хронических заболеваний.Общими методами исследования для всех пациентов были клинико-лабораторные иаппаратные методы, необходимые для ежедневной оценки тяжести состояния по шкаламорганной дисфункции SOFA, APACHE II, Murray (уровень сознания, соотношение PaO2/FiO2,среднее артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), центральноевенозное давление (ЦВД), потребность в инотропной и вазопрессорной поддержке, билирубин,креатинин, тромбоциты, гемоглобин, лейкоциты, рентгенография грудной клетки),бактериологическое исследование, компьютерная томография.Дизайн исследований.
Исследование носили проспективный, рандомизированный инерандомизированный, открытый, сравнительный характер в одной или в параллельныхгруппах, и состояло из нескольких этапов.1-й этап: Безопасность проведения ИВЛ у пациентов с исходно здоровыми легкими.Мы оценили влияние параметров респираторной поддержки (величины дыхательногообъема и PEEP) на повреждение легких при проведении длительной (более 9 суток) ИВЛ упациентов с тяжелой травмой центральной нервной системы (с исходно интактными легкими).Q10В исследование включили 78 пациентов (53 - мужчины) в возрасте от 18 до 70 лет,исходная тяжесть состояния по APACHE II 18,3±3,4 балла. По характеру травмы пострадавшиераспределены следующим образом: сочетанная травма 59%, изолированная черепно-мозговаятравма (ЧМТ) 35%, множественная травма 6%.
Всем пациентам производили забор жидкостибронхоальвеолярного лаважа на 1, 2, 3, 5, 7, 9, 11-е сутки, оценивали в динамике концентрациюпровоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6). На 1, 2, 3, 5, 7, 9, 11-е сутки такжеоценивали тяжесть повреждения легких по шкале повреждения легких (LIS) и тяжестьпневмонии по шкале диагностики и оценке тяжести пневмонии (ДОП). Среди пациентов быливыделены 2 группы: «повреждающей» ИВЛ (в соответствии с Национальными рекомендациями- PEEP 5 мбар, Vt 12 мл/кг идеальной массы тела- ИМТ) и «протективной» ИВЛ (PEEP 10 мбар,Vt 6 мл/кг ИМТ).Для сравнительной оценки маневров рекрутирования в исследование включили 57пациентов (возраст 43,2±14,8 лет, исходная оценка тяжести состояния по шкале APACHE II16,1 ± 4,8 балла), ИВЛ которым была начата по внелегочным показаниям - нарушения сознания,декомпенсированный шок, и соответствующих критериям остров повреждения лёгких (ОПЛ)/ОРДС внелегочной этиологии.
Пациенты были со следующей патологией: изолированнаячерепно-мозговая травма (36,8%), политравма (26,3%), внелегочный сепсис (12,3%), острыйпанкреатит (12,3%), токсическое действие этанола (7,0%), кровотечение из верхних отделовЖКТ с геморрагическим шоком (5,3%). Были случайным образом выделены 3 группы(рандомизация методом конвертов): группа «пролонгированного надувания» (n=19) - удержаниеинспираторного давления 40 мбар в течение 40 с, группа «фиксированного инспираторногодавления и РЕЕР» (n=19) - в режиме ИВЛ с управляемым давлением устанавливалиинспираторное давление 50 мбар и РЕЕР 20 мбар на 2 минуты, группа «пошаговогорекрутирования альвеол» (n=19) - в режиме ИВЛ с управляемым давлением с поэтапнымпараллельным увеличением инспираторного давления и РЕЕР, начиная с 40 мбар и 20 мбар,соответственно, и параллельного увеличения давлений на 2 мбар до снижения податливостиреспираторной системы. После проведения маневра устанавливали уровень РЕЕР на 2 мбарвыше точки, при которой отмечалось снижение насыщения гемоглобина кислородом по даннымпульсоксиметра.
Всем пациентам в условиях седации и миоплегии через рот устанавливалиультразвуковой пищеводный датчик «Hemosonic 100» (Arrow, США), позиционируя его на 35 смот уровня резцов, измеряли диаметр аорты, среднюю скорость аортального кровотока, частотусердечных сокращений и ускорение потока крови в аорте, рассчитывали ударный объем,сердечный индекс и доставку кислорода до рекрутирования, во время рекрутирования, сразупосле рекрутирования, а также через 0,5 ч, 1 ч, 2 ч и 24 часа после рекрутирования.
Также в этипромежутки времени измеряли парциальное давление кислорода в артериальной крови ирассчитывали индекс PaO2/FiO2.2-й этап: Эпидемиологическое исследование применения искусственной вентиляциилегких в отделениях реанимации и интенсивной терапии РФ («РуВент») для оценкираспространенности «повреждающих» режимов ИВЛ (с использованием высокогодыхательного объема, низкого PEEP, а также управляемых режимов ИВЛ).В исследование было включено 470 пациентов (из них 104 ребенка в возрасте до 15 лет,251 пациент мужского пола) из 98 ОРИТ Российской Федерации, 2-х ОРИТ РеспубликиБеларусь и 1 ОРИТ Украины (всего 101 центр) с длительностью ИВЛ более 12 часов в период с14 февраля по 18 февраля 2011 года. По каждому пациенту, включенному в исследование,заполняли данные превалирующего режима респираторной поддержки и его параметров(дыхательный объем, PEEP, частоту дыханий, инспираторную фракцию кислорода), газовыйсостав артериальной крови на момент оценки параметров респираторной поддержки.Представитель каждого центра заполнил онлайн форму центра и данные по пациентам, которымQ11проводили ИВЛ более 12 часов в период с 14 по 18 февраля 2011 года (в процессе обработкибыли исключены все персональные данные пациентов).3-й этап: Дифференциальная диагностика гипоксемической ОДН при при помощикомпьютерной томографии легких, оценка соответствия томографической картины спараметрами статической податливости респираторной системы.В исследование включили 75 пациентов (42 мужчины -56%) в возрасте 53 (35; 66) лет, укоторых гипоксемическая дыхательная недостаточность развилась в процессе проведенияискусственной вентиляции легких.
Нозологическая структура группы: тяжелая черепномозговая травма 22,6%, внебольничная пневмония 14,6%, абдоминальный сепсис 13,4%,нарушение мозгового кровообращения 12%, множественная травма 12%, деструктивныйпанкреатит 8%, алкогольная поливисцеропатия 8%, окклюзионная гидроцефалия 6,7%,спинальная травма 2,7%. Всем больным применяли мультиспиральную компьютернуютомографию легких, во время проведения которой больным проводили ИВЛ с эмпирическиустановленным РЕЕР (8-10 см вод.ст.).
После проведения компьютерной томографии записьпросматривали при помощи программы «OsiriX» (Pixmeo Sarl Inc.), классифицировалиполученную картину на 4 категории: диффузное альвеолярное повреждение (диффузныеизменения по типу «матового стекла»); «дисателектатические изменения» (базальныекомпрессионные ателектазы) - субплевральные зоны гиповентиляции в задне-базальныхотделах; нозокомиальная пневмония - локальная консолидация легочной ткани; прикорневыеинфильтраты; «мокрая губка» - диффузное альвеолярное повреждение с выраженнымвертикальным градиентом денситометрической плотности (более воздушные участки в верхнихотделах легких, консолидация в нижележащих отделах легких).
Затем выбирали срез ваксиальной проекции на уровне 5-го грудного позвонка, вручную при помощи программы«OsiriX» обводили контур правого и левого легочных полей, регистрировали средние величиныи среднеквадратические отклонения денситометрической плотности ткани каждого легочногополя (в единицах Хаунсфилда - HU). Также провели оценку денситометрической плотностикаждого легочного поля в аксиальной проекции на уровне 5-го грудного позвонка в трех зонах:верхней, средней и нижней. Для оценки соответствий биомеханических свойств респираторнойсистемы картине компьютерной томограммы легких мы оценили распределениярадиоденсивности и однородности поражения легких по данным компьютерной томографии спараметрами биомеханики респираторной системы - статической податливостью, давлениеминспираторной паузы (давлением плато), параметрами статической петли «давлениеобъем» (нижней точкой перегиба, линейной частью податливости), а также с индексом PaO2/FiO2.4-й этап: Применение статической петли «давление-объем» для дифференциальнойдиагностики и настройки PEEP при гипоксемической ОДН.В исследование включили 76 пациентов (52 мужчины - 68,4%) в возрасте 50±17,8 лет,которым проводили ИВЛ в период с декабря 2010 года по январь 2013 года.
Нозологическаяструктура группы: тяжелая черепно-мозговая травма 18,46%, деструктивный панкреатит 11,8%,тяжелая травма (без ушиба легких и черепно-мозговой травмы) 11,8%, ушиб легких 10,5%,нарушение мозгового кровообращения 10,5%, внелегочный сепсис 9,2%, грипп А (H1N1) 6,6%,нарушения мезентериального кровообращения 6,6%, внебольничная пневмония 5,2%,алкогольная поливисцеропатия 5,2%, эклампсия 1,3%, тромбоэмболия легочной артерии 1,3%,спинальная травма 1,3%. Всем больным в условиях ИВЛ (дыхательный объем 6 мл/кгидеальной массы тела, РЕЕР 6 мбар), седации пропофолом и миоплегии пипекуронием строилистатическую петлю «давление-объем» методом малого потока в диапазоне давлений от 0 до 40мбар на вентиляторе Hamilton G5 (Hamilton Medical, Швейцария), при этом фиксировалиследующие величины и оценивали их прогностическую значимость: нижнюю точку перегибаQ12(НТП, LIP) - точку перехода от области с низкой к области с высокой податливостью наинспираторной части петли; эффективную податливость (Clin) - линейную часть инспираторнойпетли с максимальной податливостью; верхнюю точку перегиба (ВТП, UIP) - точку перехода отэффективной податливости к инспираторной части петли со сниженной податливостью;экспираторный перегиб (EIP) - точку перехода к максимальной линейной податливости наэкспираторной части петли; экспираторную податливость (Cdefl) - линейную частьэкспираторной части петли с максимальной податливостью; гистерезис (Hyst) - разницу объемалегких между экспираторной и инспираторной частью петли при давлении в 20 мбар; Vpeep объем, выделенный вентилятором от установленного РЕЕР до нулевого давления (ZEEP) передначалом маневра построения петли.
Также фиксировали величины давления плато (Pplat) истатической податливости (Cstat). Затем величину РЕЕР устанавливали в соответствии свеличиной нижней точки перегиба, после чего повторно строили статическую петлю «давлениеобъем» одновременно с выполнением маневра рекрутирования альвеол «40 мбар на 30 секунд»и оценивали изменение объема легких (RecrVol) при поддержании давления в 40 мбар за 30секунд и динамику индекса PaO2/FiO2 через 10 минут после выполнения маневра. Через 3 часапосле настройки РЕЕР оценивали изменение индекса PaO2/FiO2. В случае неэффективностинастройки РЕЕР по нижней точке перегиба и маневра рекрутирования РЕЕР настраиваливозрастающим методом по максимальному индексу PaO2/FiO2.
69 пациентам провелимультиспиральную компьютерную томографию легких, во время проведения которой больнымпроводили ИВЛ с эмпирически установленным РЕЕР (8-10 см вод.ст.).5-й этап: Настройка положительного конечно-экспираторного давления пригипоксемической ОДН на основании мониторинга транспульмонального давления, нижнейточки перегиба и волюметрической капнографии.В исследование включили 56 пациентов (39 мужчины - 69,6%) в возрасте 47±17,8 лет сгипоксемической дыхательной недостаточностью, которым проводили ИВЛ в период с июля2011 года по январь 2014 года. Нозологическая структура больных 5-го этапа: деструктивныйпанкреатит (n=10), тяжелая травма (без ушиба легких и ТЧМТ) (n=10), тяжелая черепномозговая травма (ТЧМТ) (n=8), внелегочный сепсис (n=8), ушиб легких (n=7), нарушениямезентериального кровообращения (n=3), нозокомиальная пневмония (n=3), внебольничнаяпневмония (n=2), нарушение мозгового кровообращения (n=2), аспирация желудочногосодержимого (n=2), алкогольная поливисцеропатия (n=1).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
