Автореферат (1139689), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В итоге разница транспульмонального давления в случаеналичия у пациента S-образной кривой трахеального давления может достигать 22 мбар дажепри установке «безопасного» уровня PS в 15 мбар. Достаточно важным наблюдением оказаласьвозможность оценивать работу дыхания пациента без установки датчика пищеводного давленияна основании только формы инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» (рисунок 9). Можно условно выделить пациентов с низкой работой дыхания,соответствующей П-образной форме инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя», нормальной работой дыхания, соответствующей треугольной форме кривой и высокойработой дыхания пациента, соответствующей S-образной кривой.Q26Исходная работа дыхания пациента, Дж/лРисунок 9 - Исходная работа дыхания пациента (WOBp ini), измеренная при помощидатчика пищеводного давления, и форма инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя». Примечание: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значение, кружочки - выскакивающие значения, цифрамипредставлены номера пациентовДля понимания влияния изменения РЕЕР и давления поддержки на открытие, коллапс иперераздувание альвеол, а также повреждение легких у пациентов с разными типамиинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» мы исследовали изменение Vt,времени вдоха, dPtp, Clung dyn, Ccw dyn и Cdyn, а также соотношения VCO2/EtCO2 у пациентовс разными типами инспираторной части кривой «трахеальное давление-время».
Достоверныхотличий получено между формами кривых не было.Оценка формы инспираторной части кривой «трахеальное давление-время» позволилаоценить работу дыхания и повреждение легких без мониторинга пищеводного давления(таблица 1): S-форма инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»свидетельствует о высокой WOBp, задержке триггирования и высокой степени повреждениялегких за счет большого градиента транспульмонального давления, треугольная форма свидетельствует о небольшом вентилятор-ассоциированном повреждении легких, нормальномтриггировании и нормальной WOBp, П-образная форма - о низкой WOBp, что может приводитьк атрофии диафрагмы, повреждение легких при этом минимальное.
На основании проведенныхисследований форм инспираторной части кривой «трахеальное давление-время» можно сделатьследующие рекомендации по настройке аппарата ИВЛ: треугольная: не менять давлениеподдержки, не менять уровень PEEP; S-образная: увеличить PS на 4 мбар для нормализацииработы дыхания и улучшения триггирования, снижение PS противопоказано, PEEP не менять;П-образная: снизить PS для уменьшения избыточного транспульмонального давления,предотвращения возможной атрофии диафрагмы и угнетения венозного возврата. Для оценкипричин повышенной WOBp необходимо дифференцировать снижение Ccw и/или Clung,высокое сопротивление дыхательных путей, нарушения триггирования, наличие autoPEEP, атакже недостаток потока на вдохе.Измерение давления на уровне карины трахеи является наиболее точным отражениемснижения давления в дыхательных путях пациента при триггировании.
Причины провалаQ27давления при триггировании в соответствии с диаграммой Кэмпбелла, кроме собственнозадержки триггирования, следующие: снижение податливости грудной стенки и/или легких, атакже высокое сопротивление дыхательных путей (Campbell E, 1958). Увеличение PS привело куменьшению падения давления при триггировании в трахее с 2,35 (1,7;3,3) мбар до 2,0 (1,0;2,6)мбар (р=0,002)(соответственно, к уменьшению WOBp), при уменьшении PS произошлонезначительное увеличение падения давления до 2,6 (1,9;4,3) мбар, не достигшее достоверности(р=0,074), увеличение чувствительности триггера с 3 до 1 л/мин привело к уменьшениюпадения давления при триггировании в трахее (1,6 (0,9;3,1) мбар, р<0,0001), уменьшениечувствительности триггера до 5 л/мин привело к увеличению степени «провала» до 3,2 (1,7;4,5)мбар (р=0,024), изменения величины провала при триггировании при изменении РЕЕР былинезначимы (р>0,05).При анализе динамических петель «трахеальное давление-объем» были установлены4 типичные формы петли.
Наиболее часто встречающаяся форма - «инвертированная петля»,которая была отмечена у 41 пациента из 59 (69,5%), при которой инспираторная часть петлинаходится выше и левее экспираторной, а ее графическое построение идет по часовой стрелке.При изначальных настройках гораздо реже фиксировали «классическую» петлю (n=7 или11,9%), петлю в форме линии (n=7 или 11,9%), у которой инспираторная и экспираторная частипрактически накладывались друг на друга в форме, близкой к прямой линии, и S-образнуюформу (n=4 или 6,8%), у которой инспираторная и экспираторная части накладывались друг надруга в виде S-образной формы.Для наиболее распространенной инвертированной формы петли «трахеальное давлениеобъем» (69,5% при исходной настройке параметров PSV на основании минимального уровня PSдля обеспечения комфорта пациента) характерны более высокая динамическая податливостьреспираторной системы 47,1(36,3;54,7)мл/мбар, более высокая Clung (оцененная пот ранспульмональному давлению) 32,7(26,2;45,3) мл/мбар, наименьшая дельт атранспульмонального давления 13,6(11,4;18,2) мбар (соответственно, наименьшее вентиляторассоциированное повреждение легких), альвеолы нерекрутабельны - увеличение РЕЕР доуровня нулевого транспульмонального давления на выдохе не приводило к достоверномуувеличению Clung (35,0 (28,2;50,6) мл/мбар, р=0,724); эта форма не требует измененияпараметров PSV (таблица 2, рисунок 10).Для «классической» формы петли «трахеальное давление-объем» характерны сниженнаяCdyn респираторной системы 34,0(29,3;46,0) мл/мбар, низкая Clung (оцененная потранспульмональному давлению) 27,1(20,6;31,8 мл/мбар), высокая дельта транспульмональногодавления 16,5(16,0;19,0) мбар (соответственно, повышенное вентилятор-ассоциированноеповреждение легких), альвеолы рекрутабельны - увеличение РЕЕР до уровня нулевоготранспульмонального давления на выдохе приводило к достоверному увеличению Clung(35,8(24,6;47,3) мл/мбар, р=0,014); таким пациентам рекомендовано уменьшение PS иувеличение PEEP (возможно, до PEEPtp0) для рекрутирования альвеол и уменьшениявентилятор-ассоциированного повреждения легких.
Для петель «трахеальное давление-объем»в форме линии и S-образной формы характерны низкая Cdyn респираторной системы30,8(22,9-37,3) и 35,0(33,1-36,9) мл/мбар, соответственно, низкая Clung 20,0(19,5-31,4) и25,3(18,3-27,0) мл/мбар, соответственно, при наибольшей дельте транспульмональногодавления, превышающая повреждающее значение в 15 мбар почти у всех пациентов(17,8(13,0-22,2) и 19,7(19,3-28,2) мбар, соответственно), альвеолы нерекрутабельны увеличение РЕЕР до уровня нулевого транспульмонального давления на выдохе не приводило кдостоверному увеличению Clung (21,9 (17,0;39,8) мл/мбар, р=0,366); пациентам с S-образнойформой петли следует обсудить возможность глубокой седации с переходом на управляемуювентиляцию легких, а пациентам с линейной формой не следует значительно менять параметрыQ28PSV, возможно увеличение PEEP (таблица 2, рисунок 10).
Достоверных отличий по величине Vt,RR, времени вдоха, величинам среднего потока, а также Ccw при разных типах динамическихпетель «трахеальное давление-объем» получено не было (р>0,05).Таблица 2 - Значимость некоторых параметров респираторной физиологии взависимости от формы петли «трахеальное давление-объем»Линия (n=7)S-образная(n=4)Классическая(n=7)Инвертированная(n=41)pPEEPtr-Ptrig tr, мбар1,1(0,5;2,5)2,1(1,0;4,1)2,0(1,2;2,5)2,5(1,9;4,0)0,045∆Ptp, мбар17,8(13,0;22,2)19,7(19,3;28,2)16,5(16,0;19,0)13,6(11,4;18,2)0,052Cdyn, мл/мбар30,8(22,9;37,3)35,0(33,1;36,9)34,0(29,3;46,0)47,1(36,3;54,7)0,003Clung dyn, мл/мбар20,0(19,5;31,4)25,3(18,3;27,0)27,1(20,6;31,8)32,7(26,2;45,3)0,02067,1 (40,4;75,0)92,0(27,9;92,0)81,0 (59,0;105,6)78,6(55,6;123,4)0,551-2,8(-8,2;-1,0)-5,4(-13,4;-5,0)-5,0(-6,5;-2,4)-3,2(-5,4;-0,5)0,238Ccw dyn, мл/мбарPS-∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерий Краскала-Уоллиса; PS уровень инспираторного давления поддержки выше PEEP, PEEPtr - давление в трахее в конце выдоха, Ptrigtr - минимальное давление в трахее при триггировании, Ptp - транспульмональное давление, Cdyn динамическая податливость респираторной системы, Clung dyn- динамическая податливость легких, Ccwdyn - динамическая податливость грудной стенкиТаким образом, можно сделать следующие выводы о механизмах образования разныхформ динамической петли «трахеальное давление-объем» в режиме Pressure Support Ventilation:инвертированная петля формируется за счет одновременной (умеренной) работывентилятора и нормальной работы диафрагмы пациента по увеличению объёма лёгких приусловии отсутствия выраженного перераздувания альвеол, то есть отсутствия избытка дельтытранспульмонального давления; в подтверждение этого свидетельствуют следующие факты:1.
при одинаковом уровне давления в трахее объем на вдохе больше объема на выдохе (вотличие от наблюдаемого при пассивном надувании легких гистерезиса), что указывает назначительный вклад диафрагмы пациента (то есть отрицательного давления на вдохе) вувеличение объема лёгких во время вдоха;2. при увеличении инспираторного давления поддержки (PS) ширина инвертированной петлисначала сужается, а затем переходит в «классическую» форму, что сопровождаетсяснижением работы дыхания пациента и увеличением дельты транспульмональногодавления; это указывает на увеличение вклада вентилятора в создание объема легких иуменьшение вклада диафрагмы, и, при избыточном уровне давления поддержки,возникновение перераздувания легких;классическая петля формируется в основном за счет работы вентилятора (избыточной), при этомработа дыхания (диафрагмы) пациента не дает увеличения объема легких (практическиотсутствует), часто это приводит к избыточному вентилятор-ассоциированному повреждениюлёгких за счет роста дельты транспульмонального давления, лёгкие при этом рекрутабельны; вподтверждение этого предположения модно выделить следующие факты:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
