Автореферат (1139689), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При исходной настройке инспираторного давления в режиме PSV следует устанавливатьего минимально достаточный уровень по степени минимально достаточного комфортаQ39пациенту равный 11 (10;14)мбар, так как он обеспечивает оптимум работы дыханияпациента 0,24 (0,15;0,40) Дж/л, безопасный диапазон транспульмонального давления(дельта транспульмонального давления менее 15 мбар) у 69,5% пациентов и отсутствиепропущенного триггирования у 91,5% пациентов; при увеличении уровня поддержкиинспираторного давления на 4 мбар выше установленного по уровню минимальнодостаточного комфорта пациенту происходит уменьшение работы дыхания пациента до0,10 (0,03;0,22) Дж/л, увеличение работы вентилятора с 1,08 (0,82;1,22) Дж/л до1,41(1,20;1,56) Дж/л, увеличение времени вдоха с 0,8 (0,7;1,0) с до 1,1 (0,8;1,4) с иувеличение частоты пропущенного триггирования с 8,5% до 23,7%, что может приводить кувеличению вентилятор-ассоциированного повреждения легких, прогрессированиюдиафрагмальной дисфункции и ухудшению прогноза; изменения работы дыхания иреспираторного паттерна при изменении PEEP малопрогнозируемы, что требуетдополнительного расширенного респираторного мониторинга;11.
Оптимальный индекс Тобина (RSBI) при PSV находится в пределах от 30 до 65, плохаяпереносимость ИВЛ пациентами возникает при увеличении индекса Тобина выше 70, чтоне соответствует рекомендациям о пороговом значении индекса Тобина для неудачотлучения от респиратора 105 и выше;12. Мониторинг давления в трахее в режиме Pressure Support Ventilation позволяет оценитьработу дыхания и повреждение легких без мониторинга пищеводного давления: S-образнаяформа инспираторной части кривой «трахеальное давление-время» свидетельствует овысокой работе дыхания (0,39(0,26;0,73) Дж/л), глубоком провале давления притриггировании (4,1(3,0;4;8) мбар), сниженной динамической податливости грудной стенки(71,8(61,1;88,4) мл/мбар) и высокой степени повреждения легких за счет большогоградиента между инспираторным давлением поддержки и транспульмональным давлением(PS-∆Ptp) (-5,6(-10,8;-4,1) мбар); треугольная форма - свидетельствует о небольшой разницеPS-∆Ptp (-2,4(-4,5;-0,2) Дж/л), небольшом провале давления при триггировании (2,1(1,5;2,5)мбар), нормальной динамической податливости грудной стенки (97,7(68,4;127,3)мл/мбар) инормальной работе дыхания (0,20(0,13;0,34) Дж/л); П-образная форма - о низкой работедыхания пациента (0,11(0,09;0,15) Дж/л), что может приводить к атрофии диафрагмы,сниженной динамической податливости грудной стенки (62,5(45,5;83,9) мл/мбар) иумеренной разнице PS-∆Ptp (-5,6(-10,8;-4,1) мбар); минимально достаточный комфортпациента соответствует треугольной форме инспираторной части кривой «трахеальноедавление-время»;13.
Мониторинг динамической петли «трахеальное давление-объем» в режиме Pressure SupportVentilation позволяет оценить работу дыхания пациента, вентилятор-ассоциированноеповреждение лёгких и рекрутабельность альвеол без мониторинга пищеводного давленияза счет оценки формы петли: инвертированная динамическая петля «трахеальное давлениеобъем» соответствует оптимальной работе дыхания пациента (0,24 (0,15;0,40) Дж/л),наименьшему вентилятор-ассоциированному повреждению легких (наименьшая дельтатранспульмонального давления 13,6 (11,4;18,2) мбар) и низкой рекрутабельности(отсутствии влияния увеличения РЕЕР на дельту транспульмонального давления иподатливость легких) и не требует изменения основных параметров PSV; классическая более тяжелой степени вентилятор-ассоциированного повреждения легких (дельтатранспульмонального давления 16,5 (16,0;19,0) мбар) с высокой рекрутабельностью(увеличение РЕЕР снижает дельту транспульмонального давления и увеличиваетподатливость легких), таким пациентам рекомендовано увеличение PEEP (возможно, доPEEPtp0) для рекрутирования альвеол и уменьшения вентилятор-ассоциированногоповреждения легких; S-образная - соответствует наиболее выраженному вентиляторQ40ассоциированному повреждению легких (дельта транспульмонального давления 19,7(19,3;28,2) мбар) с низкой рекрутабельностью и высоким риском увеличения альвеолярногомертвого пространства, таким пациентам следует обсудить возможность глубокой седациис переходом на управляемую вентиляцию легких; линейная динамическая петля«трахеальное давление-объем» соответствует умеренному повреждению легких (дельтатранспульмонального давления 17,8 (13,0;22,2) мбар) с низкой рекрутабельностью, неследует значительно менять параметры PSV, возможно увеличение PEEP;14.
Мониторинг пищеводного давления в режиме Pressure Support Ventilation позволяетоценить работу дыхания пациента, вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких идинамическую податливость грудной стенки, а также дать рекомендации по настройкеосновных параметров Pressure Support Ventilation за счет оценки формы инспираторнойчасти кривой «пищеводное давление-время»: V-образная форма: высокая работа дыханияпациента (0,43 (0,31;0,76) Дж/л), выраженное вентилятор-ассоциированное повреждениелегких за счет большого градиента между инспираторным давлением поддержки итранспульмональным давлением (PS-∆Ptp) (-8,7 (-12,9;-2,2)мбар) и низкая динамическаяподатливость грудной стенки (50,9 (27,0;82,6) мл/мбар); следует обсудить переход науправляемую вентиляцию; U-образная форма: нормальная работа дыхания пациента (0,29(0,16;0,40) Дж/л) и небольшая разница (PS-∆Ptp) (-4,3 (-5,6;-2,8) мбар), нормальная илиумеренно сниженная динамическая податливость грудной стенки (78,6 (54,8;118,0) мл/мбар); основные параметры настройки PSV не менять; W-образная форма: нормальнаяработа дыхания пациента (0,22 (0,12;0,34) Дж/л) и вентилятор-ассоциированноеповреждение легких средней степени (∆Ptp 13,7 (11,4;20,0) мбар), умеренно сниженадинамическая податливость грудной стенки (70,4 (59,1;105,6) мл/мбар), которая растет приувеличении PS; основные параметры настройки PSV не менять; V+-образная форма: низкаяработа дыхания пациента (0,11 (0,06;0,17)Дж/л), слабо выраженное вентиляторассоциированное повреждение легких (∆Ptp 15,8 (11,9;16,7) мбар) и нормальнаяподатливость грудной стенки (90,0 (70,2;123,5) мл/мбар), высокий риск атрофиидиафрагмы; необходимо снижение PS для нормализации работы дыхания пациента иуменьшения повреждения легких;15.
Измеренный дыхательный объём при Pressure Support Ventilation, соответствующийминимальному уровню поддержки инспираторного давления для поддержания комфортапациента, составил 7,8 (6,9;9,1) мл/кг ИМТ (510 (445;565) мл), при этом величина дельтытранспульмонального давления была 16,3 (12,1;19,7) мбар, а безопасный дыхательныйобъём (при котором дельта транспульмонального давления менее 15 мбар) отмечен у 46,2%пациентов; уменьшение дыхательного объёма за счет снижения уровня поддержкиинспираторного давления при выходе пациента из «зоны комфорта» не приводит куменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких, так как величина дельтытранспульмонального давления практически не изменилась (13,9 (10,7;18,3) мбар), и 39%пациентов имели «опасный» дыхательный объем (дельта транспульмонального давленияболее 15 мбар); для выбора безопасного дыхательного объема при Pressure SupportVentilation следует оценивать форму инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» и форму петли «трахеальное давление-объём», а также, при доступностимониторинга пищеводного давления - кривую «пищеводное давление-время» и подбиратьпараметры PSV для соответствия оптимальным формам этих графиков.1.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИНа первом этапе диагностики всем пациентам с гипоксемической ОДН и двустороннимиинфильтратами на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки следуетQ41выполнять компьютерную томографию легких (при до ступно сти метода итранспортабельности пациента) для дифференциальной диагностики локального(ателектазы или вентилятор-ассоциированная пневмония) или диффузного поврежденияальвеол (ОРДС, вентилятор-ассоциированное повреждение легких);2.
При недоступности КТ или нетранспортабельности пациента для диагностики диффузногоальвеолярного повреждения следует использовать давление плато и нижнюю точкуперегиба статической петли «давление-объём»: в пользу диффузного альвеолярногоповреждения свидетельствует величина давления плато 25 мбар и выше и величина НТП 10мбар и выше;3.
При длительной ИВЛ по внелегочным показаниям в управляемых режимах следуетиспользовать протективный режим ИВЛ, сочетающий дыхательный объем 6 мл/кгидеальной массы тела и PEEP не менее 8 мбар;4. При выборе уровня PEEP следует принимать во внимание потенциальнуюрекрутабельность альвеол, маркерами рекрутабельности являются: непрямое повреждениелегких (вторичный ОРДС), гомогенное повреждение альвеол по типу «матового стекла»,повышенное внутрибрюшное давление (более 15 мм.рт.ст.), индекс массы тела более 27 кг/м2, а также наличие выраженной нижней точки перегиба (более 10 мбар) на статическойпетле «давление-объем», увеличение объема легких во время удержания инспираторногодавления при построении статической петли «давление-объем», высокое давление впищеводе на выдохе или увеличение конечно-экспираторного объёма легких вышеожидаемого;5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
