Автореферат (1139689), страница 14
Текст из файла (страница 14)
При высокой рекрутабельности альвеол уровень PEEP следует подбирать одним изс л е д у ю щ и х м е т од о в : п о м а к с и м а л ь н о м у и н д е к с у P a O 2 / F i O 2 , н ул е в о м утранспульмональному давлению на выдохе, увеличению ФОЕ более ожидаемого, при этихметодах величина оптимального PEEP при вторичном ОРДС составляет 12-16 мбар;6. Статическую петлю «давление-объём» (в том числе и нижнюю точку перегиба) не следуетиспользовать для настройки величины PEEP;7.
Для профилактики ателектазирования базальных отделов при длительной ИВЛ у пациентовс индексом массы выше 30 кг/м2 величина РЕЕР должен быть не ниже 10-12 мбар, а присочетании с высокой рекрутабельностью и ожирением величина РЕЕР может составлять до24 мбар;8.
Относительно безопасным (не приводящим к угнетению гемодинамики и увеличениюальвеолярного мертвого пространства) уровнем PEEP у большинства пациентов с ДАПследует считать PEEP до 14 мбар; маневры рекрутирования альвеол не следуетиспользовать в рутинной практике из-за выраженного и длительного (в течение несколькихчасов) угнетения сердечного индекса, а их эффективность зависит от оптимального уровняРЕЕР9. При низкой рекрутабельности альвеол (ателектазы, пневмония, преобладание«консолидации» на КТ легких при ДАП) следует использовать минимально достаточныйуровень PEEP, предотвращающий ателектазирование альвеол (обычно 5-10 мбар, приожирении - выше);10.
Для настройки PEEP при первичном ОРДС вследствие гриппа A (H1N1) следуетиспользовать комбинацию мониторинга конечно-экспираторного объема иволюметрической капнографии, так как изменения конечно-экспираторного объёма вбольшей степени отражают патогенез и рекрутабельность альвеол при этой патологиилегких, при высокой рекрутабельности величина оптимального PEEP при гриппесоставляет 15-18 мбар;Q4211. Волюметрическую капнографию следует использовать как маркер перераздувания ужеоткрытых альвеол и угнетения легочной перфузии - снижение VCO2 или VCO2/EtCO2 нафоне увеличения PEEP при стабильной величине минутной вентиляции легких иметаболизма свидетельствует об увеличении альвеолярного мертвого пространства, привыявлении такого феномена следует вернуться к предыдущему уровню PEEP;12.
Для простой оценки работы дыхания и повреждения легких следует использоватьлегкодоступный мониторинг трахеального давления с оценкой формы инспираторной егочасти - оптимальной с точки зрения работы дыхания и повреждения альвеол следуетсчитать треугольную форму, при S-образной форме избыточна работа дыхания пациента ивозможно усиление вентилятор-ассоциированного повреждения легких (необходимоувеличить давление поддержки или перейти на управляемый вдох), при П-образной формеработа дыхания минимальна, высок риск развития вентилятор-индуцированнойдиафрагмальной дисфункции - необходимо снизить давление поддержки;13. Для оценки рекрутабельности альвеол и степени повреждения легких при PSV следуетиспользовать мониторинг динамической петли «трахеальное давление-объём»: привыявлении инвертированной или линейной форм петли параметры режима не менять, приклассической - снизить инспираторное давление поддержки и увеличить уровень PEEP, приS-образной - обсудить вопрос перехода на принудительные режимы вентиляции ввидувысокой степени вентилятор-ассоциированного повреждения легких при вспомогательнойвентиляции;14.
При наличии мониторинга пищеводного давления форма инспираторной части кривойпозволяет оценить податливость грудной стенки и работу диафрагмы: V-образная формасвидетельствует о низкой податливости грудной стенки и высокой степени ВАПЛ - следуетувеличить уровень PS или перейти на принудительный режим ИВЛ, U- и W-образнаяформы - маркеры умеренно сниженной податливости грудной стенки с нормально работойдыхания (параметры режима не менять), появление V+-образной кривой свидетельствует онормальной податливости грудной стенки с крайне низкой работой дыхания и передачейизбыточного давления в плевральную полость - следует уменьшить уровень PS;15.
При выборе величины дыхательного объема при вспомогательной ИВЛ не следуетэкстраполировать данные исследований по малым дыхательным объемам, проведенных напринудительных режимах ИВЛ, на полностью вспомогательные режимы ИВЛ (например,PSV), так как при вспомогательной ИВЛ меняется транспульмональное давлениевследствие работы диафрагмы, соответственно, более высокие дыхательные объемы (до 12мл/кг ИМТ) могут быть безопасны.СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1.
Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Гельфанд Б.Р., Игнатенко О.В. Значение цитокиногенеза вразвитии вентилятор-ассоциированного повреждения легких// Вестник интенсивнойтерапии. - 2005. - №3. - C. 5-102. Ярошецкий, А.И. Синдром острого повреждения легких и острый респираторныйдистресс-синдром. В кн. Анестезиология и интенсивная терапия под редакцией Б.Р.Гельфанда. / А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, Ю.Я. Романовский. Москва, изд-во“Литерра”. - 2005. - C.
512-5363. Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Игнатенко О.В., Гельфанд Б.Р. Клиническая ифункциональная диагностика вентилятор-ассоциированного повреждения легких // Вестникинтенсивной терапии. - 2006. - №1. - C.31-33Q434. Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И., Гельфанд Б.Р. Маневр мобилизацииальвеол (рекруитмент) – решенные и нерешенные вопросы // Анестезиология иреаниматология. - 2006. - №6. - C.42-475. Ярошецкий,А.И. Взаимосвязь параметров давления в дыхательных путях при струйнойвентиляции легких (рецензия) // Интенсивная терапия. - 2007. -№1.
- C.91.6. Гельфанд, Б.Р. Острый респираторный дистресс-синдром: определение и классификация. Вкн.: Острый респираторный дистресс-синдром. Под ред.: Б.Р. Гельфанда и В.Л. Кассиля /Б.Р. Гельфанд, М.А. Выжигина, С.В. Свиридов, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, О.ВИгнатенко. - Москва, изд-во “Литерра”. - 2007. - C. 14-177. Золотухин, К.Н. Диагностические критерии ОРДС. В кн.: Острый респираторный дистресссиндром. Под ред.: Б.Р.
Гельфанда и В.Л. Кассиля / К.Н.Золотухин, А.Л.Левит, А.И.Ярошецкий, В.Е.Багдатьев. Москва, изд-во “Литерра”. - 2007. - C. 18-258. Гельфанд, Б.Р. Острое повреждение легких вследствие трансфузии препаратов крови.Острый респираторный дистресс-синдром. Под ред.: Б.Р. Гельфанда и В.Л. Кассиля / Б.Р.Гельфанд, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, А.И. Ярошецкий. Москва, изд-во “Литерра”.
2007. - C. 40-479. Багдатьев, В.Е. Клиника и диагностика ОРДС. В кн.: Острый респираторный дистресссиндром. Под ред.: Б.Р. Гельфанда и В.Л. Кассиля / В.Е.Багдатьев, В.Л.Кассиль,Е.А.Евдокимов, А.И.Ярошецкий, М.Ю.Киров. Москва, изд-во “Литерра”.-2007. - C. 68-83.10. Гельфанд, Б.Р.
Респираторная поддержка при ОРДС: задачи и показания. Острыйреспираторный дистресс-синдром. Под ред.: Б.Р. Гельфанда и В.Л. Кассиля / Б.Р. Гельфанд,А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко. Москва, изд-во“Литерра”.-2007.-C. 90-9511. Ярошецкий, А.И. Мониторинг биомеханических свойств респираторной системы приОРДС. Острый респираторный дистресс-синдром. Под ред.: Б.Р. Гельфанда и В.Л. Кассиля /А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, В.Е.
Багадатьев. Москва, изд-во“Литерра”. - 2007. - C. 96-11312. Игнатенко, О.В. Вентилятор-ассоциированное повреждение легких. Острый респираторныйдистресс-синдром. Под ред.: Б.Р. Гельфанда и В.Л. Кассиля / О.В. Игнатенко, Д.Н.Проценко, А.И. Ярошецкий, Б.Р. Гельфанд. Москва, изд-во“Литерра”.-2007.-C.114-12613. Еременко, А.А. Концепция безопасной ИВЛ и «малых» дыхательных объемов.
В кн.:Острый респираторный дистресс-синдром. Под ред.: Б.Р. Гельфанда и В.Л. Кассиля / А.А.Еременко, О.В. Игнатенко, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий. Москва, изд-во “Литерра”. 2007. - C. 127 -13214. Кассиль, В.Л. Особенности респираторной поддержки на разных стадиях ОРДС.
В кн.:Острый респираторный дистресс-синдром. Под ред.: Б.Р. Гельфанда и В.Л. Кассиля / В.Л.Кассиль, Д.Н. Проценко, А.И. Ярошецкий, О.В. Игнатенко, Б.Р. Гельфанд. Москва, изд-во“Литерра”. - 2007. - C. 176-17915. Ярошецкий, А.И. Настройка положительного давления конца выдоха. В кн.: Острыйреспираторный дистресс-синдром. Под ред.: Б.Р. Гельфанда и В.Л. Кассиля / А.И.Ярошецкий, В.Е.Багдатьев, Б.Р.Гельфанд. Москва, изд-во “Литерра”. - 2007. - C. 149-163.16. Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Гельфанд Б.Р., Игнатенко О.В. Значение цитокиногенеза вразвитии вентилятор-ассоциированного повреждения легких // Проблемы клиническоймедицины. - 2008 . - №3 (15). - C.
92-9817. Игнатенко О.В., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Гельфанд Б.Р. Повреждающее действиеразличных режимов искусственной вентиляции легких у больных с тяжелой травмой //Вестник анестезиологии и реаниматологии.- 2009. -Том 6, №4. - С.16-2118. Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З., Галстян Г.М., Гельфанд Б.Р., ДехничА.В., Климко Н.Н., Козлов Р.С., Левит А.Л., Мишнёв, Полушин Ю.С., Проценко Д.Н.,Q4419.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.Решедько Г.К., Руднов В.А., Сидоренко C.В., Синопальников А.И., Чучалин А.Г., ЩёголевА.В., Яковлев С.В., Ярошецкий А.И. Нозокомиальная пневмония у взрослых:национальные рекомендации // Пульмонология.
- 2009. -№ 6. - С. 9-43.Ярошецкий, А.И. Диагностика и мониторинг дыхательной недостаточности. В кн.:Интенсивная терапия. Национальное руководство. Под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова, /А.И.Ярошецкий. ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - C.430-449.Ярошецкий, А.И. Респираторная терапия. В кн.: Интенсивная терапия. Национальноеруководство. Под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова / А.И.Ярошецкий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
