Автореферат (1139689), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

Намиустановлено, что настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению у пациентов спреимущественно внелегочным ОРДС вызывает улучшение оксигенации за счетрекрутирования альвеол, при этом не вызывает значительного увеличения альвеолярногомертвого пространства по данным волюметрической капнографии и не приводит к значимымгемодинамическим нарушениям.

Оценка рекрутабельности и степени перераздувания альвеол упациентов с тяжелым ОРДС вследствие гриппа A(H1N1) может быть критерием отказа от«агрессивной» ИВЛ и перехода на экстракорпоральное обеспечение газообмена со снижениемуровня РЕЕР, дыхательного объема и инспираторной фракции кислорода. Такими пороговымиQ36значениями стали рекрутабельность альвеол менее 575 мл (измеренная как разность EELV приРЕЕР 20 и 11 мбар) и снижение VCO2 при РЕЕР 20 менее 207 мл/мин (высокая степеньперераздувания уже открытых альвеол).

Величина эффективного и относительно безопасногоРЕЕР у пациентов с высокой рекрутабельностью составила 12-16 мбар, а отрицательныегемодинамические эффекты проявились при РЕЕР выше 14 см вод.ст. При низком потенциалерекрутирования (при прямом повреждении легких, локальном повреждении альвеол,преобладании затемнений по типу «консолидации» на КТ лёгких, нормальном ИМТ инормальном внутрибрюшном давлении) пациентам достаточно эмпирического пошаговогоприменения минимального РЕЕР в соответствии с ИМТ (обычно от 5 до 10 мбар).Рисунок 14 - Схема дополнительного алгоритма настройки основныхреспираторной поддержки в режиме Pressure Support Ventilation#.параметровПримечание:# Исходная настройка РЕЕР аналогична схеме 1.& Минимально комфортный уровень Pressure Support - уровень, ниже которого возникает дыхательныйдискомфорт пациента с резким увеличением индекса Тобина; индекс Тобина обычно при этом около 40-50.Таким образом, необходимо комплексно применять методы клинической,рентгенологической и физиологической оценки биомеханики дыхания для выбора оптимальныхпараметров конечно-экспираторного давления и дыхательного объема при управляемых ивспомогательных режимах респираторной поддержки.

Нами была решена проблема настройкиэффективных и безопасных параметров респираторной поддержки на основании оценкибиомеханики дыхания, в результате чего был разработан оригинальный алгоритм выбораQ37дыхательного объема и настройки PEEP при гипоксемической ОДН и ОРДС для управляемыхрежимов РП (рисунок 13), а также алгоритм настройки основных параметров респираторнойподдержки в режиме Pressure Support Ventilation (рисунок 14) для улучшения результатовлечения пациентов.1.2.3.4.ВЫВОДЫПроведение длительной ИВЛ с «низким» уровнем PEEP 5 мбар и «высоким» дыхательнымобъемом 12 мл/кг ИМТ («повреждающий» режим ИВЛ) по сравнению с «высоким»уровнем РЕЕР 10 мбар и «малым» дыхательным объемом 6 мл/кг ИМТ («протективный»режим ИВЛ) приводит к развитию вентилятор-ассоциированного повреждения интактныхлегких (выброс провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО в легких), ухудшаетоксигенирующую функцию легких (1,54 балла по Шкале повреждения легких посравнению c 0,54 баллами), увеличивает частоту развития вентилятор-ассоциированнойпневмонии с 22 до 86%, а также увеличивает длительность ИВЛ (17,4±6 сут по сравнению c12,8±3,3 сут) и общую продолжительность лечения в ОРИТ (21,3±8 сут по сравнению c15,9±3 сут);Величина дыхательного объема в ОРИТ РФ превышает безопасную величину в среднем на35% у мужчин и на 50% у женщин, а величина РЕЕР составляет всего 5 (4;8) мбар нетолько у пациентов без исходного повреждения легких, но и у пациентов с острымреспираторным дистресс-синдромом, несмотря на существующие международные иРоссийские клинические рекомендации, а применение полностью вспомогательной(Pressure Support Ventilation + Adaptive Support Ventilation) и неинвазивной вентиляциилегких крайне ограничено - 16,0% и 1,1%, соответственно;Компьютерную томографию легких следует выполнять всем пациентам с гипоксемическойОДН (при условии доступности и транспортабельности пациента), при этом причинойгипоксемии являются локальное повреждение альвеол (ВАП 77,3%, ателектазы 82,7%), а нехарактерное для ОРДС диффузное альвеолярное повреждение (24,3%); наиболее точноотличить диффузное повреждение легких от локального возможно при оценке накомпьютерной томограмме легкого средней денситометрической плотности средней частилевого легочного поля на уровне 5-го грудного позвонка: плотность составляет -462,9±152,4HU при диффузном повреждены альвеол и -655,0±166,8 HU при локальном поврежденииальвеол;Статическая петля «давление-объем» несет ограниченную ценность для настройкипараметров респираторной поддержки:• нижняя точка перегиба не позволяет использовать ее для выбора величины«оптимального» с точки зрения оксигенации PEEP, так как ее величина и индекс PaO2/FiO2 ниже, чем при PEEP, подобранном по максимальному индексу PaO2/FiO2 - (7(5;10) мбар по сравнению с 13 (12;15) мбар).

НТП позволяет отличить диффузное илокальное повреждение при отсутствии возможности проведения КТ легких - НТПболее 10 мбар свидетельствует о диффузном повреждении альвеол (AUROC 0,81);• верхняя точка перегиба при применении дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ выявленау 81,6% пациентов, однако, она не связана с преобладанием перераздувания ужеоткрытых альвеол, так как при ее появлении не увеличивается альвеолярное мертвоепространство, в том числе и при появлении ярко выраженной верхней точки перегиба(феномена «крыла птицы»);• точка экспираторного перегиба не позволяет прогнозировать гомогенностьповреждения и рекрутабельность альвеол (р>0,05), а также не может служитьориентиром для настройки PEEP, так как ее величина (18,5 (17;21) мбар), как правило,Q38значительно превышает уровень минимального достаточного PEEP для обеспечениямаксимального соотношения PaO2/FiO2 (13 (12;15) мбар);• величина гистерезиса податливости респираторной системы не прогнозирует объемрекрутирования альвеол (rho=0,224, p=0,069) как считалось ранее;• для оценки рекрутабельности альвеол следует применять комбинацию статическойпетли «давление-объем» с удержанием заданного инспираторного давления в течение30 секунд, оценивая при этом увеличение объема легких - увеличение объёмасвидетельствует о рекрутабельности альвеол; при сравнении такого маневрарекрутирования с величиной минимально достаточного уровня РЕЕР для достижениямаксимального индекса PaO 2 /FiO 2 выявлено, что эффект PEEP на объемрекрутированных альвеол выше (535 (179;722) мл по сравнению с 350 (240;450) млпри построении петли с рекрутированием).5.

У 46% пациентов с непрямым повреждением лёгких в патогенез гипоксемической ОДНвносит свой вклад снижение податливости грудной стенки, в том числе, вследствиеожирения и увеличения внутрибрюшного давления - давление в пищеводе на выдохе имеетпрямую корреляционную связи средней силы с индексом массы тела (rho 0,554, р=0,002) иможет служить инструментом для выбора уровня РЕЕР при ожирении; достовернойкорреляции между величиной внутрибрюшного давления и величиной давления впищеводе в конце выдоха (p=0,376) не выявлено.6. Настройка РЕЕР на уровне нулевого транспульмонального давления на выдохе(14(12;18,25)мбар) у пациентов с гипоксемической ОДН приводит к значимому увеличениюиндекса PaO2/FiO2 с 205 (154;235) мм рт.ст до 280 (108;358) мм рт.ст. (что свидетельствуето раскрытии коллабированных альвеол), уменьшению податливости легких у 64,3%пациентов (перерастяжение уже открытых альвеол) и недостоверному изменениюальвеолярного мертвого пространства (с 54 (35,6;77) до 51,4 (26,2;80,4) мл (р=0,093),которое статистически значимо увеличивалось при величинах РЕЕР, превышающихдавление в нижней трети пищевода на выдохе (выше 16 мбар).

Настройка РЕЕР на уровнедавления в нижней трети пищевода на выдохе не приводила к появлению повреждающеголегкие градиента давлений («driving pressure») выше 15 мбар: транспульмональноедавление плато составило 11 (7;13,5) мбар, дельта транспульмонального давления 10 (8;12)мбар;7. Расчет транспульмонального давления на вдохе и выдохе на основании упругости груднойстенки или лёгких приводит к ошибочным результатам и не может служить инструментомдля настройки PEEP;8. Мониторинг конечно-экспираторного объема легких и волюметрической капнографии принастройке конечно-экспираторного давления у пациентов с первичным ОРДС вследствиегриппа A(H1N1) позволяет найти баланс между открытием и перераздуванием ужеоткрытых альвеол, при этом оптимальный уровень РЕЕР составляет 16 (15;18) мбар;9. У пациентов с первичным ОРДС вследствие гриппа A (H1N1) преобладание зон«консолидации» на компьютерной томограмме легких, исходный индекс PaO2/FiO2 менее125 мм рт.ст., низкая рекрутабельность альвеол (менее 575 мл), измеренная как разностьконечно-экспираторного объёма лёгких при РЕЕР 20 и 11 мбар, и высокая степеньперераздувания уже открытых альвеол, измеренная как снижение VCO2 при РЕЕР 20 менее207 мл/мин, являются маркерами неблагоприятного исхода и служат поводом для решениявопроса о переходе на экстракорпоральные методы обеспечения газообмена со снижениемуровня РЕЕР, дыхательного объема и инспираторной фракции кислорода;10.

Характеристики

Список файлов диссертации