Диссертация (1139690), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Необходимо производитьпромывание катетера во избежание обструкции катетера бронхиальнымсекретом. Работы по применению мониторинга трахеального давленияединичны, многие современные аппараты ИВЛ моделируют кривуютрахеального давления математически [85, 208].1.2.5 Динамические методы оценки податливостиОчевидное преимущество динамических методов над статическими возможность использовать их, не изменяя параметры ИВЛ. Динамическиеметоды измерения неточны, но этот недостаток частично компенсируетсяспособностью этих методов анализировать динамику состояния биомеханикиреспираторной системы.Стандартно использующимся в клинике методом является построениединамических петель давление-объем, основанных на измерении такназываемого «проксимального» давления, то есть давления, измеренного вдыхательном контуре.
Этот метод реализован во многих респираторах.Основная проблема при интерпретации результатов – влияние сопротивленияинтубационной (трахеостомической) трубки на измеряемые в динамикедавления, при этом чем больше инспираторный поток, меньше соотношениевдох/выдох, тем больше измеряемое давление будет переоцениватьальвеолярное [192]. Этот эффект значительно затрудняет интерпретациюпетель «давление-объем». Режим ИВЛ также влияет на форму петли. Прииспользовании вентиляции с управляемым давлением (PCV) инспираторная!50часть кривой быстро увеличивается до заданного инспираторного давления, азатем происходит только увеличение объема при заданном инспираторномдавлении [192].
Так как давление в альвеолах увеличивается значительномедленнее, полученная при PCV «ромбообразная» петля имеет мало общего с«биомеханическими событиями», происходящими в альвеолах. Приприменении ИВЛ с управляемым объемом (VCV) инспираторная часть петлиимеет почти параллельное направление с альвеолярной петлей «давлениеобъем» со значительным сдвигом вправо, при этом площадь альвеолярнойпетли составляет всего около 30% от применяемой рутинно «прокисмальной»петли «давление-объем».
Оценка точек перегиба и подбор оптимальногоуровня PEEP по проксимальной петле практически невозможен, но, учитываяпараллельное направление инспираторной части кривой, возможнанеколичественная диагностика перераздувания альвеол (волюмотравмы), атакже оценка динамической податливости по углу наклона кривой.Экспираторная часть проксимальной петли одинакова при PCV и VCV итакже мало отражает «биомеханические события» в альвеолах, так какпроксимальное давление быстро снижается до атмосферного из-за низкогосопротивления дыхательного контура. При анализе «проксимальной» петлипроисходит недооценка податливости респираторной системы.Прямое измерение давления в трахее при помощи специальногокатетера, расположенного ниже эндотрахеальной трубки, может решитьпроблемы, связанные с влиянием сопротивления интубационной трубки наизмеряемое давление.На основании дистальных петель «давление-объем» разработандинамический метод оценки альвеолярного давления – диностатическийалгоритм, позволяющий вычислять динамическое альвеолярное давление вквазистатических условиях.
По данным Sondergaard S. et al [190] методпозволяет количественно выявлять нижнюю и верхнюю точки перегиба приподборе PEEP (их появление и исчезновение при разных уровнях PEEP).!511.2.6 Транспульмональное давлениеОсновываясь только на данных мониторинга давления в дыхательныхпутях (проксимального давления) невозможно понять процессы,происходящие в альвеолах при ОРДС. Для улучшения понимания необходимочетко представлять себе понятие транспульмонального давления [102, 204,222].
Транспульмональное давление учитывает влияние внешнего давленияна альвеолу и равно разнице между давлением в дыхательных путях идавлением снаружи альвеолы - плевральным давлением (Ptp = Paw – Ppl).Для оценки плеврального давления используют мониторинг давления внижней трети пищевода [173, 312, 313].Транспульмональное давление дает нам теоретические предпосылкидля выявления порогового давления открытия и закрытия альвеол. Так,альвеолы находятся в открытом состоянии и вентилируются, если разницамежду давлением плато и плевральным давлением превышает пороговоедавление открытия альвеолы, а разница между величиной PEEP иплевральным давлением превышает давление закрытия альвеолы [113, 180,186, 207, 282].Транспульмональное давление на выдохе в норме равно нулю.
Упациентов при перемещении в положении лежа на спине, при ожирении,накоплении избытка жидкости в клетчатке средостения и развитиивнутрибрюшной гипертензии давление плевральной полости растет итранспульмональное давление на выдохе становится меньше нуля [108, 113,186, 207, 244, 255, 313], что приводит к коллабированию альвеол, которое вбольшей степени будет выражено в дорсальных и надиафрагмальных отделахлегких, подвергающихся наибольшему давлению со стороны органовсредостения и живота [11, 52, 69, 139, 257].Теоретически величина PEEP должна соответствовать величинеплеврального давления или чуть превышать его, чтобы транспульмональноедавление на выдохе было равно нулю или чуть превышало его . Давление вплевральной полости не является одинаковым во всех ее участках, поэтомувыбор какой-то одной величины давления является источником ошибки [54,!52107, 261, 262].
Исследования по эквивалентности оценки пищеводного иплеврального давления были проведены в эксперименте в вертикальномположении тела человека [69]. При перемещении тела в положение лежа наспине давление органов средостения на пищевод увеличивает давление впищеводе выше плеврального [306]. Предложен метод, способствующийуменьшению ошибки оценки плеврального давления на основаниипищеводного давления в положении пациента лежа на спине - вычет извеличины измеренного пищеводного давления 3-5 мбар [313].
Разница междувеличинами транспульмонального давления на вдохе и выдохе являетсямаркером повреждения легких (dPtp, «stress») [99], соответственно,увеличение PEEP может приводит к снижению, а увеличение инспираторногодавления (давления плато, уровня поддержки в режиме Pressure SupportVentilation) - к усилению вентилятор-ассоциированного повреждения легких.В соответствии с концепцией транспульмонального давления становитсяочевидным, что при одном и том же давлении плато дельт атранспульмонального давления будет выше при низком плевральномдавлении, соответсвенно и вентилятор-ассоциированное повреждение легкихбудет более выражено при низком плевральном давлении (например, припервичном ОРДС, пневмонии) [148, 165, 172], в то время как при частовс т р еч а ю щ е м с я в х и ру р г и ч е с ко й к л и н и ке в н е л е гоч н ом О РД Странспульмональное давление на вдохе и дельта транспульмональногодавления будут низкими [149].Gattinoni et al [150] предложили расчет плевра льного итранспульмонального давлений на основании соотношения упругости(жесткости) грудной стенки к упругости (жесткости) респираторной системыв целом: Ppl=Paw*ECW/ERS,где Ppl - плевральное давление, Paw - давление в дыхательных путях(контуре аппарата ИВЛ), ECW/ERS - соотношение упругости грудной стенки купругости респираторной системы.Транспульмональное давление на сегодняшний день является одним изведущих физиологических параметров для оптимизации параметров!53респираторной поддержки.
К сожалению, сравнительные рандомизированныеисследования по применению этого параметра и его влиянию навыживаемость крайне ограниченны [172, 282, 314].1.2.7 Функциональная остаточная емкостьФункциональная остаточная емкость - это объём газа, который остаетсяв легких в конце спокойного выдоха, при этом респираторная системанаходится в точке эластического равновесия, а давление в альвеолах (присамостоятельном дыхании) равно нулю. При проведении ИВЛ с PEEP мыможем, строго говоря, померить не ФОЕ, а конечно-экспираторный объемлёгких при каждом уровне PEEP. Измерение EELV (ФОЕ) возможно припомощи КТ легких, плетизмографии тела или методики вымывания газа(гелия или азота).
Золотым стандартом измерения EELV при проведении ИВЛостается компьютерная томография легких. Из-за технических сложностейизмерение EELV малодоступно в клинической практике. При первичномОРДС (например, при гриппе), по-видимому, прямое измерениефункциональной остаточной ёмкости (а, точнее, ее аналога - EELV, EndExpiratory Lung Volume) более значимо, чем измерение транспульмональногодавления, так как податливость грудной стенки может быть не нарушена, арекрутабельность альвеол у разных пациентов может различаться ввидуразличных морфологических изменений в легких (коллапс альвеол илизаполнение альвеол экссудатом, «матовое стекло» или «консолидация» на КТлегких).
Теоретически рассчитать изменение конечно-экспираторного объемалегких при увеличении PEEP возможно, исходя из следующей формулы:∆EELV = ∆PEEP * CL, где CL = Vt/∆Ptp.Однако при таком подходе мы сталкиваемся с ошибками в связи сдопущениями, что кривая податливости начинается от нуля, что несоответствует физиологии дыхания, и что пищеводное давлениесоответствует плевральному в каждом участке плевральной полости (чтотакже не соответствует действительности).!54В 2005 г Olegard et al [243] описали модифицированную техникувымывания азота при изменении инспираторной фракции кислорода упациентов при проведении ИВЛ (не требующую прерывания ИВЛ), в 2006году Weismann et al [330] разработали прикроватную систему для измеренияEELV этим методом, чуть позже эта методика стала доступна на аппаратеИВЛ. В 2008 г Chiumello et al [100]продемонстрировали хорошеесоответствие этого метода с референсными методами - КТ легких и методомразведения гелия.
Также в 2008 году было продемонстрирована достаточнаяточность этой методики при проведении ИВЛ у пациентов ОРИТ [248]. В2011 году Dellamonica et al [124] сравнили метод измерения EELVпосредством вымывания азота с «референсным» методом оценки изменениякривых податливости респираторной системы и получили хорошеесоответствие.Измерение EELV позволяет измерить объем рекрутированных альвеол,таким образом является одним из инструментов оценки рекрутабельностиальвеол и (непрямым образом) морфологии легочного повреждения.Измерение EELV позволяет оценить один из важнейших компонентоввентилятор-ассоциированного повреждения легких - «strain», то естьсоотношение Vt/EELV.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
