Диссертация (1139690), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Обычно нижняяточка перегиба у здорового человека не выражена или отсутствует.!39Статическая петля «давление объем» респираторной системы являетсярезультирующей двух статических петель: легких и грудной стенки. Приотдельном рассмотрении этих петель становится очевидным, что петлягрудной стенки имеет четко выраженную нижнюю точку перегиба,расположенную ниже уровня ФОЕ, при объемах ниже уровня ФОЕподатливость грудной стенки значительно меньше, чем выше ФОЕ [169, 262].Кроме того, эластическиесилы грудной стенки направлены наружу, чтопозволяет поддерживать легкие в расправленном состоянии.
Без влияниягрудной стенки легкие за счет своих эластических свойств стремятся кколлабированию.Живот (как один из компонентов грудной стенки) имеет такую жеподатливость, как и собственно грудная стенка при обычных дыхательныхобъемах, но при высоких объемах податливость живота снижается[196, 259].В положении лежа на спине живот чуть более податлив, нежели груднаястенка.
При самостоятельном дыхании изменение объема грудной клеткидостигает 40% от дыхательного объема, а при анестезии и ИВЛ - 72%,причем относительный вклад изменения объема грудной клетки и живота приувеличении ДО не меняется [169].При перемещении тела в горизонтальное положение кривая податливостигрудной стенки смещается вправо, при этом уменьшается объем легких нижеФОЕ, так как результирующая кривая респираторной системы смещаетсякнизу и образует нижнюю точку перегиба. Такие же условия создаются приожирении [69, 176, 235, 251, 300, 306].Pelosi et al. [254] продемонстрировали уменьшение ФОЕ при ожирении,причем чем выше индекс массы тела, чем более выражено снижение ФОЕ,при этом снижение ФОЕ происходит в большей степени за счет сниженияподатливости легких, нежели податливости грудной стенки [28, 40, 41, 251,254, 299]. При этом «хордовая» податливость легких при ожиренииснижается экспоненциально при нарастании индекса массы тела.
Такоеснижение податливости легких объясняют прогрессирующим снижениемлегочных объемов при ожирении вследствие ателектазирования базальных!40отделов. Улучшить податливость легких при ожирении возможно приувеличении PEEP[255], создании положения анти-Тренделенбурга [260] илилапаротомией [65].Первые исследования по изучению статической петли «давлениеобъем» были проведены методом супершприца. Matamis et al [220] изучилиизменения статической петли «давление-объем» на ранней и поздней стадияхОРДС, выявили характерные изменения ранней стадии (наличие нижнейточки перегиба, сниженная линейная податливость, высокий гистерезис) ипоздней стадии (отсутствие нижней точки перегиба, сниженная линейнаяподатливость, небольшой гистерезис).
Klose R and Osswald PMпродемонстрировали, чтопациентов с поздней стадией ОРДС увеличениеPEEP в диапазоне от 8 до 15 мбар не привело к клинически значимомуэффекту, а клинически значимое снижение сердечного выброса иподатливости респираторной системы возникло после увеличения PEEP c 15до 22 мбар [197].Suter P et al [307] в 1975 г продемонстрировали, что оптимальныйтранспорт кислорода, наименьшая фракция шунта и альвеолярное мертвоепространство при ОРДС достигается при увеличении PEEP до уровнялинейной податливости (то есть выше нижней точки перегиба). После этогоидея настройки PEEP по нижней точки перегиба завоевала умыисследователей [123, 188, 220, 230, 242, 283, 310].Mergoni et al [230] установили, что больше половины пациентов сОРДС имеют нижнюю точку перегиба на кривой податливостиреспираторной системы вследствие наличия нижней точки перегиба накривой податливости грудной стенки, более того, эффект от PEEP зависит отналичия точки перегиба на кривой податливости грудной стенки.
Ranieri M etal [275] установил, что величина нижней точки перегиба на кривойподатливости легких на 28% ниже величины нижней точки перегиба накривой податливости респираторной системы.Кроме того, было установлено, что у значительной части пациентовНТП связана со снижением податливости грудной стенки [230, 259, 275] или!41с существованием зон с ограничением экспираторного потока [241, 242, 326].Dalla’ava-Santucci et al [122] обнаружили, что увеличение PEEP приводит кисчезновению нижней точки перегиба на статической петле «давлениеобъем».Gattinoni et al [144] при сравнении компьютерных томограмм легких состатической петлей «давление-объем» обнаружили, что податливостькоррелировала только с хорошо вентилируемыми зонами легких, аспецифическая податливость при ОРДС оставалась в пределах нормы(концепция «детского легкого»).
При этом объем рекрутируемой легочнойткани при проведении КТ легких был прямо пропорционален соотношениюлинейной податливости к податливости ниже нижней точки перегиба, от естьчем более выражен изгиб кривой кверху, тем выше рекрутабельность легких.Группа исследователей под руководством JJ Rouby [328] выявила взаимосвязьмежду томографической картиной легких и величиной нижней точкиперегиба: так, при диффузном альвеолярном повреждении нижняя точкаперегиба на статической петле «давление-объём» хорошо выражена, имеетвеличину более 10 мбар, при локальном повреждении легких (ателектазы,пневмония) нижняя точка перегиба или отсутствовала или имела малуювеличину, также было установлено, что до величины PEEP 15 мбар придиффузном повреждении альвеол и наличии выраженной нижней точкиперегиба имеется хорошая линейная зависимость между величиной PEEP иобъемом рекрутированных альвеол, а при ее отсутствии выраженноеперераздувание альвеол начинается уже при величине PEEP 8 мбар [328].Авторы рекомендовали при наличии выраженной нижней точки перегибапоэтапное увеличение PEEP до 15 мбар (и выше), а при отсутствии нижнейточки перегиба (или ее невыраженности, или малом значении) - увеличениеPEEP в 3 шага 5-8-10 мбар.Клинические исследования по сравнительной оценке настройки PEEPпо величине нижней точки перегиба немногочисленны.
Amato M et al [61]провели единственное сравнительное рандомизированное исследование,которое продемонстрировало улучшение 28-дневной выживаемости при!42настройке PEEP на 2 мбар выше величины нижней точки перегиба посравнению с «традиционным» уровнем PEEP. Другое рандомизированноеисследование также показало снижение летальности при ОРДС принастройке PEEP на 2 мбар выше нижней точки перегиба, однако в этомисследовании в контрольной группе использовали высокий дыхательныйобъем (9-11 мл/кг ИМТ), что сводит интерпретацию его результатовпрактически к нулю [329].Верхняя точка перегиба впервые изучена Roupie et al [290], которыевыявили ее у большинства пациентов при вентиляции с дыхательнымобъемом около 10 мл/кг массы тела, что потребовало снижения дыхательногообъема.
Авторы выявили, что снижение дыхательного объема до 6 мл/кгпривело к практически полному отсутствию верхней точки перегиба,свидетельствовавшем об отсутствии выраженного перераздувания альвеол(волюмотравмы). Дальнейшие исследования по протективной ИВЛподтвердили необходимость использования дыхательного объема не более 6мл/кг идеальной массы тела [88, 168, 226, 268, 329]. Ranieri et al [275] невыявили верхнюю точку перегиба у пациентов с нехирургическим ОРДС. Вто же время, при хирургическом ОРДС они выявили верхнюю точку перегибана кривой податливости грудной стенки, величина которой была вышевеличины верхней точки перегиба на кривой податливости респираторнойсистемы на 28%.Концепция НТП и ВТП легла в основу прикроватной оценкивентилятор-ассоциированного повреждения легких.
Так как ранее считали,что НТП отражает давление, ниже которого начинается коллапс альвеол, тоналичие НТП свидетельствует о коллабировании альвеол на выдохе иповторном их открытии в следующий вдох (ателектатическое повреждение), аналичие ВТП отражает давление, выше которого начинается перераздуваниеальвеол (то есть волюмотравму). В соответсвии с этой концепцией PEEPдолжен быть установлен несколько выше нижней точки перегиба, чтобыпредотвратить коллапс альвеол на выдохе, а давление плато должно бытьниже верхней точки перегиба для предотвращения перераздувания альвеол.!43Эти положения по служили теоретиче ской о сновой применения«протективной» ИВЛ при ОРДС для недопущения вентиляторассоциированного повреждения легких [92, 96].Основным ограничением использования нижней точки перегиба каквеличины «оптимального» PEEP является тот факт, что точки закрытияальвеол распределены негомогенно, поэтому величина точки перегиба неотражает оптимальную величину PEEP.
Hickling K et al [179, 180] наматематической модели продемонстрировал следующее:• нижняя точка перегиба – это точка начала рекрутирования альвеол навдохе, а не «открытых легких», отражает в большей степени пороговоедавление открытия альвеол, не соответствует давлению поддержания«легких открытыми» («open-lung PEEP»), может отсутствовать пригетерогенном распределении давлений открытия в разных участках легких,может исчезать при рекрутировании альвеол.• Л и н е й н а я п од атл и в о с т ь ( « хо рд о ва я » ) от р а ж а е т тол ь ковентилируемые зоны, не показывает механиче ские свойствареспираторной системы в целом, показывает продолжающийся рекрутментальвеол, а не «открытые легкие», увеличение линейной податливостиможет свидетельствовать об увеличении числа вентилируемых альвеол,свидетельствует о потенциале рекрутирования альвеол (при нулевомPEEP).• Верхняя точка перегиба – это точка окончания рекрутированияальвеол, не обязательно свидетельствует о перерастяжении, сильно зависитот верхнего предела порогового давления открытия альвеол, исчезает прибольшом разбросе пороговых давлений открытия альвеол.• Гистеризис возникает в результате существования широкогодиапазона давлений открытия и закрытия альвеол при ОРДС.• Перегиб на экспираторной части кривой отражает давление закрытияи, вероятнее всего, соответствует давлению поддержания легкихоткрытыми («open lung PEEP»).!44Базируясь на вышеизложенном, по-видимому, на вдохе основную рольв открытии альвеол играют пороговые давления открытия альвеол, которые уодного пациента могут варьировать в достаточно широком диапазоне (до 70мбар и более), создающим точки перегиба на инспираторной части кривой.Это является теоретической основой для применения высоких давления впроцессе проведения маневров открытия (рекрутирования) альвеол.
Однакоисследования показывают, что для предотвращения повторного коллапсаальвеол на выдохе достаточно применения значительно меньших давлений,так как по-видимому, на выдохе основную роль в коллапсе альвеол играетвнешнее (гравитационное) давление.С практической точки зрения для проведения респираторнойподдержки пациенту с ОРДС важны следующие выводы:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
