Диссертация (1139690), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Мы не получилидостоверной корреляции между величиной внутрибрюшного давления ивеличиной давления в пищеводе в конце выдоха (p=0,376), а также междувнутрибрюшным давлением и нижней точкой перегиба на статической петле«давление-объем» (p=0,464).На следующем этапе увеличения PEEP от 8 до 20 мбар мы исследовалиподатливость респираторной системы, легких и грудной стенки, а такжевлияние на вымывание углекислого газа из альвеол.При увеличении РЕЕР в диапазоне с 8 до 12 мбар значимого сниженияподатливости легких не отмечено, стойкое снижение податливости легочнойткани возникало в диапазоне РЕЕР от 14 до 20 мбар, что выше медианынулевого транспульмонального давления на выдохе. Снижение статическойподатливости респираторной системы возникло в диапазоне РЕЕР от 10 до 20мбар, при этом податливость грудной стенки в динамике достоверно не1! 63менялась (анализ Фридмана, таблица 8, рисунок 49). По-видимому,податливость респираторной системы является более чувствительнымпараметром для оценки податливости легочной ткани в большинстве случаев(и более применимым в рутинной практике при отсутствии мониторингапищеводного давления).Таблица 8 - Изменение податливости легких при увеличении РЕЕРPEEP 8PEEP 10PEEP12PEEP14PEEP16PEEP18PEEP 20Податливостьлегких, мл/мбар42(34;53,75)41(31,25;50,75)43(31;57)38(30;50)37(30;50)34(28;45)32(25,5;44)p по сравнению сисходным-0,0570,029<0,001<0,001<0,001<0,001p по сравнению спредыдущим-0,0570,1160,0130,0110,0080,178Статическаяподатливостьреспираторнойсистемы, мл, мбар35(27;42)32,5(27,0;39,75)32(27;38)31(25;36)31(24;37)30(23;34)29(20,5;32)p по сравнению сисходным-<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001p по сравнению спредыдущим-<0,001<0,001<0,001<0,001<0,0010,001Примечание: в скобках представлены медианы и 25%-75% процентилимбарРисунок 49 - Податливость легочной ткани при разной величине РЕЕР(мбар)1! 644.3 Повреждение легких при настройке PEEP по нулевомутранспульмональному давлению на выдохеПовреждение легких зависит от дельты транспульмонального давленияи разницы между давлением плато и PEEP («driving» pressure).
Если величинаповреждающей дельты транспульмонального давления точно неизвестна, тодля «driving» pressure эта величина составляет 15 мбар и более (62). Можноэ кс т р ап ол и р о ват ь э т и д а н н ы е и п р и н я т ь , ч то и д л я д е л ьт ытранспульмонального давления эта величина также будет составлять около 15мбар и выше.Увеличение уровня PEEP не привело к появлениюповреждающего легкие транспульмонального давления плато, котороесоставило 4(0;6) мбар при PEEP 8 мбар, 6 (1,75;8,25) мбар при PEEP 10 мбар,7 (4;10) мбар при PEEP 12 мбар, 9 (6;11,5) мбар при PEEP 14 мбар, 11 (7;13,5)мбар при PEEP 16 мбар, 12 (9,5;15,5) мбар при PEEP 18 мбар и 14 (11;17)мбар при PEEP 20 мбар (p<0,0001 между всеми этапами сравнения) (рисунок50).мбармбарРисунок 50 - Транспульмональное давление плато при увеличенииуровня PEEP с 8 до 20 мбар.
Примечания: ящики представляют 25-75%1! 65процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначение, кружочками - «выскакивающие» значенияУвеличение PEEP привело к ожидаемому росту давления плато(измеренному в дыхательных путях): 21 (18;24) мбар при PEEP 8 мбар, 23(21;26) мбар при PEEP 10 мбар, 25 (23;28) мбар при PEEP 12 мбар, 28 (25;30)мбар при PEEP 14 мбар, 30 (28;33) мбар при PEEP 16 мбар, 32 (30;36) мбарпри PEEP 18 мбар и 36 (34;40) мбар при PEEP 20 мбар (p<0,0001 междувсеми этапами сравнения).
Хотя и считается, что увеличение давления платовыше 30 мбар может быть опасным, это не соответствует физиологиидыхания и понятию о транспульмональном давлении. Но, даже если принятьвеличину 30 мбар как повреждающую, то и тут уровень «безопасного» PEEPбудет соответствовать медиане пищеводного давления на выдохе, аповреждение начнется при величине PEEP выше 14 мбар (рисунок 51).мбармбарРисунок 51 - Давление плато (мбар) при увеличении уровня PEEP с 8до 20 мбар.
Примечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирныелинии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочками «выскакивающие» значения, горизонтальная линия - условное значениеповреждающего давления плато в 30 мбар1! 66При оценке величины «driving» pressure мы также не получилиповреждающего значения медианы до уровня PEEP 14 мбар: 13 (10;16) мбарпри PEEP 8 мбар, 13 (11;16) мбар при PEEP 10 мбар, 13 (11;16) мбар приPEEP 12 мбар, 14 (11;16) мбар при PEEP 14 мбар, 14 (12;17) мбар при PEEP16 мбар, 14 (12;18) мбар при PEEP 18 мбар и 16 (14;20) мбар при PEEP 20мбар (p<0,0001 между всеми этапами сравнения). И в этом случаеповреждающее давление возникает при величинах PEEP выше медианынулевого транспульмонального давления на выдохе, то есть выше 14 мбар,хотя у некоторых пациентов отмечено появление высокого «driving» pressureпри PEEP 8 мбар (вероятно, этим пациентам необходимо снижениедыхательного объёма (рисунок 52).мбармбарРисунок 52 - «Driving» pressure (мбар) при увеличении уровня PEEP с 8до 20 мбар.
Примечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирныелинии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочками «выскакивающие» значения, горизонтальная линия - условное значениеповреждающего давления в 15 мбар!167Несмотря на статистически значимый рост «driving» pressure,клинически значимого прироста его величины при увеличении уровня PEEPне произошло, что свидетельствует о небольшом вкладе «высокого» PEEP вповреждение легких и высокой степени рекрутабельности альвеол при ОРДС,что подтверждает данные мировой литературы (62).Мы оценили величину дельты транспульмонального давления, котороесоставило 9 (8;12) мбар при PEEP 8 мбар, 10 (8;12,25) мбар при PEEP 10мбар, 10 (8;12) мбар при PEEP 12 мбар, 10 (8;13,5) мбар при PEEP 14 мбар, 10(8;12) мбар при PEEP 16 мбар и 10 (8;13,75) мбар при PEEP 18 мбар (p недостигла статистической значимости, кроме этапа увеличения PEEP с 16 до18 мбар, где p=0,014).
При PEEP 20 мбар возможно появлениеповреждающего легкие транспульмонального давления 11,6 (10;15,75) мбар(статистически не значимо по сравнению с PEEP 18 мбар)(рисунок 53).мбармбарРисунок 53 - Дельта транспульмонального давления (мбар) при увеличенииуровня PEEP с 8 до 20 мбар. Примечания: ящики представляют 25-75%процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначение, кружочками - «выскакивающие» значения1! 68Таким образом, с учетом транспульмонального давления плато и дельтытранспульмонального давления повреждение легких при ИВЛ можетначинаться при величинах PEEP, превышающих 18-20 мбар. Прииспользовании суррогатных методы оценки, основанных на измерениидавления в дыхательных путях - давления плато и «driving» pressure,повреждение легких может начинаться при уровне PEEP выше 14 мбар. Этивеличины соответствуют данным о снижении податливости легких истатической податливости респираторной системы.
Вероятно, в среднем, привеличине PEEP 14 мбар может начинаться перераздувание альвеолпараллельно с открытием их на вдохе. Важно отметить тот факт, что этацифра соответствует медиане пищеводного давления на выдохе.Для оценки возникающего параллельно с рекрутированием альвеолизменения альвеолярного мертвого пространства (перераздувание альвеол),мы оценили изменение выделения углекислоты в диапазоне PEEP от 8 до 20мбар.Параллельно со снижением податливости легких при увеличении РЕЕРвозникало кратковременное снижение минутного выведения углекислоты(VCO2) и объема углекислого газа, выделяемого за один выдох (VtCO2)(таблица 9).
Начиная с 10 мбар при увеличении уровня РЕЕР происходилоуменьшение выведения углекислого газа, выделяемого за один выдох. Этоснижение, по-видимому, свидетельствует о об увеличении вентиляциимертвого пространства вследствие перераздувания уже открытых альвеол.Однако значимое снижение выведения минутного объема углекислого газавозникло только в диапазоне от 16 до 20 мбар, то есть при величинах РЕЕРвыше величины медианы нулевого транспульмонального давления на выдохе,что может косвенно свидетельствовать о нарушении перфузии легкихвследствие перераздувания альвеол и/или угнетения сердечного выброса.1! 69Таблица 9 - Изменение объема выдыхаемого углекислого газа приувеличении РЕЕР (мбар)PEEP 8PEEP 10PEEP 12PEEP 14PEEP16PEEP 18 PEEP20Объемуглекислого газаза один выдох, мл12,4(11,2;14,2)12,3(10,7;13,7)11,9(10,3;13,2)11,4(10;13,2)11,2(9,6;12,8)10,6(9,3;12,7)10,65(9,1;12,5)p по сравнению сисходным-<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001p по сравнению спредыдущим-<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001Объемвыдыхаемогоуглекислого газаза минуту, мл/мин294(247;332)297(253;331)297(258;331)293(259;328)287(248;322)280(239;319)284,5(252;319)p по сравнению сисходным-0,6470,2670,2760,0140,0030,002p по сравнению спредыдущим-0,6470,247<0,001<0,001<0,001<0,001Примечание: представлены медианы и 25%-75% процентили (в скобках)Ограничением исследования является отсутствие инвазивногомониторинга гемодинамики у большинства пациентов.
Как известно,волюметрическая капнография позволяет неинвазивно оценить изменениясердечного выброса, перфузии легких и вентиляционно-перфузионныхсоотношений (81). Для оценки влияния РЕЕР на перфузию легких исердечный выброс мы использовали суррогатный маркер - изменениеотношения выделения углекислого газа за минуту к парциальному давлениюуглекислого газа в конце выдоха (ṼCO2/etCO2), то есть изменениеальвеолярной вентиляции за 1 выдох. Как видно из таблицы 10, приувеличении уровня РЕЕР происходило закономерное снижение отношенияṼCO2/etCO2, что свидетельствовало об уменьшении вымывания углекислогогаза из альвеол вследствие угнетения сердечного выброса и/или ухудшенияперфузии легких.
Однако, у большинства больных значимое снижение этогопоказателя отмечено при увеличении РЕЕР выше 16 мбар, то есть выше1! 70нулевого транспульмонального давления на выдохе. Более того, максимумсоотношения ṼCO2/etCO2 (а, вероятно, и максимум сердечного индекса и/илиоптимум вентиляционно-перфузионного соотношения) практическисоответствует уровню нулевого транспульмонального давления в концевыдоха.Таблица 10 - Изменение соотношения ṼCO2/etCO2 при увеличенииРЕЕР (мбар)PEEP8PEEP10PEEP12PEEP 14PEEP 16PEEP 18 PEEP 20ṼCO2/etCO2, мл/ 7,44(6,20;мин/мм.рт.ст.8,84)7,50(6,73;8,80)7,56(6,73;8,84)7,47(6,5;8,7)7,29(6,46;8,53)7,24(6,32;8,38)7,32(6,34;8,76)p по сравнениюс исходным-0,5860,5860,6860,0430,010,004p по сравнениюс предыдущим-0,5860,174<0,001<0,0010,0010,002Примечание: в скобках представлены медианы и 25%-75% процентили4.4 Изменения альвеолярной вентиляции при настройке PEEP понулевому транспульмональному давлению на выдохе - эффективность ибезопасностьЧерез 3 часа после настройки РЕЕР в соответствии с нулевымтранспульмональным давлением мы оценивали изменение индекса PaO2/FiO2(то есть косвенно - фракции шунта) и альвеолярного мертвого пространства.Настройка РЕЕР в соответствии с нулевым транспульмональнымдавлением на выдохе (Ptp PEEP=0) (в отличие от настройки РЕЕР по нижнейточке перегиба) привела к увеличению индекса PaO2/FiO2 с 205 (154;235) до280 (208;358) мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
