Диссертация (1139690), страница 25

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 25)

ст. (р<0,001, критерий Фридмана), что можетсвидетельствовать о вовлечении в газообмен коллабированных альвеол.Параллельно с ростом индекса PaO2/FiO2 через 3 часа после установки РЕЕРпо нулевому транспульмональному давлению на выдохе (то есть РЕЕР стал1! 71равен давлению в пищеводе на выдохе) отмечено небольшое изменениеальвеолярного мертвого пространства (рисунок 13), не достигшее в целомстатистической достоверности (с 54 (35,6;77) до 51,4 (26,2;80,4) (р=0,093,критерий Фридмана, n=43). Вероятным объяснением этого может бытьодновременное открытие коллабированных альвеол в дорсальных отделахлегких и перераздувание исходно открытых альвеол в вентральных отделах, врезультате чего суммарный объем альвеолярного мертвого пространстваостался неизменным (рисунок 54).Изменение альвеолярного мертвого пространства, млРисунок 54 - Изменение альвеолярного мертвого пространства через 3часа после установки РЕЕР на уровне давления в пищеводе в конце выдохаОднако у некоторых пациентов (n=7) отмечен значимый ростальвеолярного мертвого пространства (более 20 мл), что связано спреобладанием перераздувания альвеол, которые участвовали в вентиляции1! 72до увеличения РЕЕР.

Не отмечено различий по исходной податливостигрудной стенки, легких, величине нижней точки перегиба у больных, укоторых происходило значимое увеличение объема мертвого пространства(р>0,05). У тех пациентов, у которых происходило увеличение альвеолярногомертвого пространства более, чем на 20 мл при настройке РЕЕР по нулевомутранспульмональному давлению на выдохе, индекс PaO2/FiO2 обычноувеличивался меньше, чем у остальных пациентов, а иногда происходилоснижение индекса PaO2/FiO2 (так называемые «нерекрутеры») Эти измененияне достигли статистической достоверности (изменение PaO2/FiO2 составило87,5 (6,25;145,75) в общей группе и 49 (-23;160) в группе, в которой отмеченоувеличение альвеолярного мертвого пространства более 20 мл, р>>0,05).У большинства пациентов (64,3%) настройка РЕЕР по нулевомутранспульмональному давлению на выдохе привела к уменьшениюстатической податливости и податливости легких (рисунок 55), у 23,2%податливость не изменилась и только у 8,9% пациентов отмечен ростстатической податливости, что, вероятнее всего, связано с сопутствующимперераздуванием альвеол при увеличении РЕЕР.

Полученное распределениеи з м е н е н и я п од атл и в о с т и п р и н а с т р о й ке Р Е Е Р п о н ул е в о м утранспульмональному давлению в конце выдоха не соответствует тактикенастройки РЕЕР по максимальной податливости.После настройки РЕЕР по нулевому транспульмональному давлениюотмечено увеличение ЦВД с 8 (6;12) до 14(12;20) мбар (р=0,02), АД и ЧСС непретерпели статистически значимых изменений. 4 пациентам (7,1%) в первые3 часа после настройки РЕЕР начали введение катехоламинов (дофамина) илиувеличили их дозировку.

У 1 пациента через сутки после настройки РЕЕРвыявлен односторонний пристеночный пневмоторакс.!173Рисунок 55 - Изменение статической податливости при настройке РЕЕРв соответствии с нулевым транспульмональным давлением на выдохе4 . 5 А л ьт е р н ат и в н ы е м е т од ы о ц е н к и п л е в р а л ь н о го итранспульмонального давлений и возникающие ошибки интерпретацииизмеренийВ физиологии дыхания суще ствуют не сколько понятий отранспульмональном давлении:- классическое понятие: Ptp=Paw-Ppl, то есть градиент междудавлением в контуре дыхательного аппарата (в полости рта присамостоятельном дыхании) и плевральным давлением,- альтернативное понятие: Ptp=Palv-Ppl, соответствует давлениюэластической отдачи (Pel).

В последние годы очень часто в литературетранспульмональным давлением называют именно давление эластическойотдачи.Эти два понятия нетождественны, так как измерение альвеолярногодавления невозможно в принципе, соответственно измерить давление1! 74эластической отдачи невозможно. Особенно выраженные различия междуэтими величинами возникают при негомогенности повреждения альвеол:нарушении проходимости бронхиол, заполнении альвеол экссудатом и такдалее.Оценка плеврального давления возможна при помощи измеренияпищеводного давления (принимая плевральное давление равным или на 3-5мбар ниже пищеводного), то есть «классическим» способом оценкитранспульмонального давления. Такой метод оценки мы использовали внастоящем исследовании для настройки уровня PEEP.Альтернативный метод оценки плеврального давления через упругость(elastance) основан на допущении, что упругость (величина, обратнаяподатливости) легких (El), грудной стенки (Ecw) и респираторной системы(Ers) линейны на всем протяжении и начинаются в точке нулевого давления.В этом случае плевральное давление (Ppl) можно рассчитать на основанииследующей формулы (150):Ppl=Paw * Ecw/Ers.В работах Loring S et al (203, 204) показана ошибочность этого методаоценки плеврального давления, так как податливость нелинейна и при ростеплеврального давления кривая податливости грудной стенки можетсмещаться вправо без изменения величины податливости (которая равна углунаклона кривой податливости).

То есть происходит изменение давленияэластической отдачи при неизменной упругости (податливости). Такаяситуация возникает, например, при ожирении (рисунок 56).!175Рисунок 56 - Сдвиг кривой податливости грудной стенки при высокомплевральном давлении у пациента с ожирением без изменения податливостигрудной стенкиСледует различать elastance грудной стенки, который является угломнаклона кривой «давление-объем» и давление эластической отдачи, котороеявляется положением кривой относительно оси абсцисс. В результатеразличия этих понятий величины измеренного пищеводного и рассчитанногоплеврального давления могут сильно различаться. Соответственно, ирекомендации по выбору уровня PEEP при использовании этих двух методовбудут также различными.Различия между измеренным пищеводным (плевральным) давлением ирассчитанным плевральным давлением на основании упругости груднойстенки представлены на рисунке (рисунок 57).!176Рисунок 57 - Различия между величинами измеренного пищеводногодавления (Pes) и плеврального давления, рассчитанного на основаниисоотношения упругости грудной стенки к упругости респираторной системыв целом (Ppl Ecw)Как видно на рисунке 57, величины оцененного плеврального давленияразличаются между двумя методами (измеренным по пищеводному давлениюи рассчитанным по упругости грудной стенки) на величину пищеводногодавления на уровне функциональной остаточной емкости, которая обычно неравна нулю.Мы оценили различия между тремя возможными вариантами величинтранспульмонального давления на вдохе в диапазоне PEEP от 8 до 20 мбар:- измеренным транспульмональным давлением плато (Ptp plat) наосновании разницы между давлением плато (давление, измеренное вдыхательных путях) и давлением в пищеводе (классический вариантизмерения транспульмонального давления),- рассчитанным транспульмональным давлением плато на основаниивычисления плеврального давления через упругость легких (Ptp plat El),1! 77рассчитанным транспульмональным давлением плато на основании-вычисления плеврального давления через упругость грудной стенки (Ptpplat Ecw).Транспульмональное давление на основании упругости легкихрассчитывали по формуле:Ptp plat El= Pplat*El/Etot.Транспульмональное давление на основании упругости грудной стенкирассчитывали по формуле:Ptp plat Ecw= Pplat - (Pplat*Ecw/Etot).Мы оценили различия между этими измеренными и рассчитаннымивеличинами.Как видно из т аблицы 11, величины рассчит анноготранспульмонального давления плато на основании упругости груднойстенки были выше измеренного транспульмонального давления плато накаждом из уровней положительного конечно-экспираторного давления(разница составила около 8 мбар).Таблица 11 - Измеренное транспульмональное давление плато (Ptp plat)и рассчитанное транспульмональное давление плато на основании упругостигрудной стенки (Ptp plat Ecw)PEEP, мбарPtp plat, мбарPtp plat Ecw, мбарp84,0 (0,0;6,0)11,9 (9,4;15,3)<0,0001106,0 (1,8;8,3)13,6 (10,8;17,4)<0,0001127,0 (4,0;10,0)15,1 (12,6;18,0)<0,0001149,0 (6,0;11,5)16,4 (13,5;20,2)<0,00011611,0 (7,0;13,5)18,6 (15,8;22,7)<0,00011812,0 (9,5;15,5)20,5 (17,9;25,8)<0,00012014,0 (11,0;17,0)23,1 (17,3;29,0)<0,0001Примечание: представлены медианы и 25%-75% процентили (в скобках)1! 78Также, величины рассчитанного транспульмонального давления платона основании упругости легких были значительно выше измеренноготранспульмонального давления плато на каждом из уровней положительногоконечно-экспираторного давления и выше транспульмонального давленияплато на основании упругости грудной стенки (разница составила около 13мбар)(таблица 12).Таблица 12 - Измеренное транспульмональное давление плато (Ptp plat)и рассчитанное транспульмональное давление плато на основании упругостилегких (Ptp plat El)PEEP, мбарPtp plat, мбарPtp plat El, мбарp84,0 (0,0;6,0)16,7 (13,6;19,1)<0,0001106,0 (1,8;8,3)18,6 (15,7;21,6)<0,0001127,0 (4,0;10,0)19,6 (15,7;22,9)<0,0001149,0 (6,0;11,5)21,6 (18,9;25,4)<0,00011611,0 (7,0;13,5)24,8 (20,3;26,9)<0,00011812,0 (9,5;15,5)25,6 (23,2;29,1)<0,00012014,0 (11,0;17,0)28,9 (23,1;33,0)<0,0001Примечание: представлены медианы и 25%-75% процентили (в скобках)М ы с р а в н и л и в е л и ч и н ы и з м е р е н н о г о д ву м я с п о с о б а м итранспульмонального давления плато - на основании упругости груднойстенки и легких - разница составила около 5 мбар (таблица 13).Аналогичным способом мы оценили динамику измеренногопищеводного давления и рассчитанного плеврального давления приувеличении PEEP от 8 до 20 мбар с шагом в 2 мбар.

При этом оказалось, чторассчитанное на основании упругости грудной стенки плевральное давлениебыло значительно ниже измеренного пищеводного и достигалоотрицательных величин при величине PEEP от 8 до 20 мбар, чтопротиворечит всем понятиям о физиологии дыхания во время проведенияИВЛ (таблица 14).1! 79Таблица 13 - Сравнение величин транспульмонального давления,рассчитанного на основании упругости грудной стенки (Ptp plat Ecw) илегких (Ptp plat El)PEEP, мбарPtp plat Ecw, мбарPtp plat El, мбарp811,9 (9,4;15,3)16,7 (13,6;19,1)<0,00011013,6 (10,8;17,4)18,6 (15,7;21,6)<0,00011215,1 (12,6;18,0)19,6 (15,7;22,9)<0,00011416,4 (13,5;20,2)21,6 (18,9;25,4)<0,00011618,6 (15,8;22,7)24,8 (20,3;26,9)<0,00011820,5 (17,9;25,8)25,6 (23,2;29,1)<0,00012023,1 (17,3;29,0)28,9 (23,1;33,0)0,034Примечание: представлены медианы и 25%-75% процентили (в скобках)Таблица 14 - Сравнительная оценка измеренного пищеводногодавления (Pes) и рассчитанного давления в плевральной полости в концевыдоха (Ppl=PEEP*Ecw/Ers)PEEP, мбарPes, мбарPpl Ecw, мбарp811,0 (15,0;18,0)-2,4 (-4,7;-1,1)<0,00011014,7 (11,8;18,0)-1,9 (-3,6;-0,4)<0,00011214,8 (12,0;18,0)-0,8 (-2,5;0,0)<0,00011415,5 (12,0;18,0)-0,4 (-1,9;0,7)<0,00011616,0 (13,0;19,0)0,0 (-1,0;1,0)<0,00011816,9 (13,5;19,0)0,5 (-0,4;1,4)<0,00012018,5 (14,0;20,4)0,5 (-0,1;1,2)<0,0001Примечание: представлены медианы и 25%-75% процентили (в скобках)При увеличении уровня PEEP нарастает как измеренное пищеводноедавление, так и рассчитанное значение плеврального давления (на основанииупругости грудной стенки и респираторной системы) на всех этапахувеличения конечно-экспираторного давления (таблицы 15 и 16).1! 80Таблица 15 - Динамика измеренного пищеводного давления (Pes) вко н ц е в ы д оха п р и у ве л и ч е н и и P E E P от 8 д о 2 0 м б а рPEEP, мбарPes, мбарp по сравнениюс предыдущимPEEP811,0 (15,0;18,0)-1014,7 (11,8;18,0)0,0011214,8 (12,0;18,0)0,1571415,5 (12,0;18,0)0,0011616,0 (13,0;19,0)<0,00011816,9 (13,5;19,0)0,0082018,5 (14,0;20,4)0,018Примечание: представлены медианы и 25%-75% процентили (в скобках)Таблица 16 - Динамика рассчитанного давления в плевральной полостив конце выдоха (Ppl=PEEP*Ecw/Ers) при увеличении PEEP от 8 до 20 мбарPEEP, мбарPpl Ecw, мбарp по сравнению с предыдущим PEEP8-2,4 (-4,7;-1,1)-10-1,9 (-3,6;-0,4)<0,000112-0,8 (-2,5;0,0)<0,000114-0,4 (-1,9;0,7)<0,0001160,0 (-1,0;1,0)<0,0001180,5 (-0,4;1,4)<0,0001200,5 (-0,11,2)<0,0001Примечание: представлены медианы и 25%-75% процентили (в скобках)Таким образом, можно сделать следующие выводы по применимостиспособов расчета плеврального и транспульмонального давления:- измеренные прямым способом пищеводное и транспульмональноедавления позволяют оценить уровень плеврального давления, чтосоответствует понятиям о податливости и упругости компонентов1! 81респираторной системы, а также понятию о давлении эластической отдачилегких; настроенный уровень РЕЕР на основании прямого измеренияпищеводного давления приводит к увеличению соотношения PaO2/FiO2 беззначимого увеличения альвеолярного мертвого про странства(преобладание открытия альвеол над перераздуванием уже открытыхальвеол),- рассчитанное на основании упругости грудной стенки и легкихтранспульмональное давление на вдохе и выдохе не соответсвуетклассическому варианту расчета транспульмонального давления наосновании измерений пищеводного давления и давления в дыхательныхпутях,- величины транспульмонального давления плато, измеренные наосновании соотношения упругости грудной стенки к упругостиреспираторной системы и упругости легких по отношению к упругостиреспираторной системы сильно отличаются и не позволяют рассматриватьих как альтернативный вариант расчета транспульмонального давления навдохе,- величины плеврального давления в конце выдоха, измеренные наосновании соотношения упругости грудной стенки к упругостиреспираторной системы достигают отрицательных величинах в большомдиапазоне уровня PEEP, что не соответсвует физиологии дыхания и непозволяет использовать эти расчеты для оптимизации газообмена.4.6 Резюме- Нижняя точке перегиба на статической петле «давление-объем» неможет служить инструментом для выбора величины РЕЕР у пациентов сгипоксемической ОДН;- Настройка РЕЕР на уровне давления в нижней трети пищевода (понулевому транспульмональному давлению) на выдохе у пациентов сгипоксемической ОДН приводит к значимому увеличению индекса PaO2/FiO2 (что свидетельствует о раскрытии коллабированных альвеол),1! 82уменьшению объема выдыхаемого углекислого газа (что свидетельствует ободновременном перерастяжении уже раскрытых альвеол), уменьшениюподатливости легких и незначительному изменению альвеолярногомертвого пространства;- Увеличение альвеолярного мертвого пространства (уменьшениеперфузии легочных капилляров) у большинства пациентов возникало привеличинах РЕЕР, превышающих 16 мбар, что соответствовалоположительному транспульмональному давлению на выдохе;- В е л и ч и н а P E E P, н а с т р о е н н о г о н а у р о в н е н ул е в о г отранспульмонального давления в конце выдоха, может соответствоватьвеличине PEEP, настроенного по максимальному индексу PaO2/FiO2(«эмпирический» метод);- Настройка PEEP равным нулевому транспульмональному давлениюна выдохе не приводит к появлению повреждающего легкие градиентадавлений выше 15 мбар (по-видимому, не усиливает вентиляторассоциированное повреждение легких);- Волюметрическая капнография является простым неинвазивнымметодом оценки изменения альвеолярного мертвого пространства длявыбора безопасного уровня PEEP;- У 46% пациентов в патогенез гипоксемической ОДН вносит свойвклад снижение податливости грудной стенки, в том числе вследствиеожирения и увеличения внутрибрюшного давления;- Давление в пищеводе на выдохе имеет прямую корреляционнуюсвязи средней силы с индексом массы тела и может служить инструментомдля выбора уровня РЕЕР при ожирении;- Расчет транспульмонального давления на вдохе и выдохе наосновании упругости грудной стенки и легких приводит к ошибочнымвыводам и не может служить инструментом для настройки PEEP.1! 83ГЛАВА 5.

Характеристики

Список файлов диссертации