Диссертация (1139690), страница 29
Текст из файла (страница 29)
При этом графически видно, что«загрубление» триггера может не увеличивать работу дыхания. Динамикаработы дыхания при изменении чувствительности триггера представлена нарисунке 78.!212Дж/лРисунок 78 - Динамика работы дыхания пациента при изменениичувствительности триггера. Примечания: ящики представляют 25-75%процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначение, кружочки - выскакивающие значения, цифрами представленыномера пациентов6.2 Работа «дыхания» вентилятораПри кажущейся ненужности оценки работы «дыхания»» вентилятора(WOBv), она может играть существенную роль в повреждении легких - чембольше его работа, тем больше энергии доставлено в легкие, и,соответственно, тем больше повреждение легких. Согласно уравнению,энергия доставленная в легкие (Е) равна:E = ∫(P * V),где P - давление в дыхательных путях, V - доставленный объем.А работу дыхания вентилятора рассчитывают по похожей формуле:WOBv = ∑(Paw - PEEPaw)∆V,где Paw - давление в дыхательных путях, PEEPaw - давление вдыхательных путях на уровне РЕЕР.2! 13Мы оценили работу вентилятора при изменении основных параметровнастройки PSV от исходной работы дыхания вентилятора (WOBv ini): приувеличении давления поддержки на 4 мбар (WOBv PS + 4 mbar), приснижении давления поддержки на 4 мбар (WOBv PS - 4 mbar), приувеличении давления PEEP на 4 мбар (WOBv PEEP + 4 mbar), при сниженииPEEP на 4 мбар (WOBv PEEP - 4 mbar), при настройке PEEP по нулевомутранспульмональному давлению (WOBv PEEPtp0), а также при изменениичувствительности триггера до 1 и 5 л/мин (WOBv Trigger 1 l/min и WOBvTrigger 5 l/min, соответственно (таблица 22).Таблица 22 - Динамика измеренной работы дыхания вентилятора(WOBv) при изменении основных параметров Pressure Support Ventilationp по сравнению сWOBv inip по сравнению сWOBv PEEP+4mbarWOBv ini, Дж/л1,08 (0,82;1,22)--WOBv PS + 4 mbar, Дж/л1,41 (1,20;1,56)<0,0001-WOBv PS - 4 mbar, Дж/л0,78 (0,49;0,87)<0,0001-WOBv PEEP + 4 mbar, Дж/л1,07 (0,84;1,23)<0,0001-WOBv PEEP - 4 mbar, Дж/л1,05 (0,82;1,20)0,027<0,0001WOBv PEEPtp0, Дж/л1,06 (0,85;1,23)0,001-WOBv Trigger 5 l/min, Дж/л1,05 (0,85;1,22)<0,0001-WOBv Trigger 1 l/min, Дж/л1,02(0,83;1,20)0,777-Примечания: представлены медианы и 25-75% процентили в скобках, критерийФридманаДинамика работы дыхания вентилятора при изменении давленияподдержки представлена на рисунке 79.!214Дж/лРисунок 79 - Динамика работы дыхания вентилятора при изменениидавления поддержки.
Примечания: ящики представляют 25-75% процентили,жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение,кружочки - выскакивающие значения, цифрами представлены номерапациентов.Очевидно, что увеличение уровня PS приводит к значимому (почти вполтора раза) увеличению работы вентилятора, что может значительноусиливать вентилятор-ассоциированное повреждение легких. Для оценкистепени этого повреждения необходимо учитывать другие параметрыбиомеханики дыхания, такие как транспульмональное давление, изменениедыхательного объема по отношению к ФОЕ, а также петли «трахеальноедавление-объем» и «пищеводное давление-объем» (см.
ниже).При визуальной оценке графика работы дыхания вентилятора иописательных статистик отличия по изменению работы дыхания вентиляторапри изменении уровня РЕЕР и чувствительности триггера незаметны2! 15(рисунки 80 и 83). Тем не менее, получены достоверные различия междураспределениями этих величин.Дж/лРисунок 80 - Динамика работы дыхания вентилятора при измененииуровня РЕЕР. Примечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирныелинии-медианы, усы - максимальное и минимальное значениеИз графиков индивидуальных изменений работы вентилятора видно,что изменений работы дыхания при изменении РЕЕР не происходит. Тем неменее, как видно на рисунке 81, у некоторых пациентов изменение РЕЕРможет приводить к увеличению работы вентилятора.!216Дж/лДж/лРисунок 81 - Индивидуальные изменения работы дыхания вентиляторапри увеличении РЕЕР на 4 мбарСнижение РЕЕР может приводить к небольшому снижению работыдыхания вентилятора, которое статистически достоверно, но вряд ликлинически значимо (рисунок 82).Дж/лДж/лРисунок 82 - Индивидуальные изменения работы дыхания вентиляторапри уменьшении РЕЕР на 4 мбар2! 17Изменение чувствительности триггера незначительно, но статистическидостоверно, изменило работу дыхания вентилятора (рисунок 83).Дж/лРисунок 83 - Динамика работы дыхания вентилятора при изменениичувствительности триггера, Дж/л.
Примечания: ящики представляют 25-75%процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначениеТаким образом, работа вентилятора (и, соответственно, вызванное имповреждение легких) в большей степени зависит от уровня давленияподдержки PS - чем выше давление, тем выше потенциальный вред.6.3 Работа дыхания по преодолению сопротивления контураКак известно, работа дыхания пациента по преодолению сопротивленияконтура (WOBi) имеет значение при использовании оротрахеальных иназотрахеальных трубок и практически достигает нуля при использованиитрахеостомы (67, 208).
В нашем исследовании большинству пациентовпроводили ИВЛ через трахеостому (n=56). Работу дыхания по преодолениюконтура (WOBi) высчитывают по формуле:2! 18WOBi = ∑(PEEPaw - Ptr)∆V,где PEEPaw - PEEP, измеренный в дыхательных путях, а Ptr - давление втрахее.Динамика изменений исходной работы дыхания пациента попреодолению сопротивления контура (WOBi ini) при изменении основныхпараметров настройки PSV представлена в таблице 23 (представленныесокращения аналогичны таблице 22).Таблица 23 - Динамика измеренной работы дыхания по преодолениюсопротивления контура (WOBi) при изменении основных параметров PressureSupport Ventilationp по сравнению сWOBi inip по сравнению сWOBi PEEP+4 mbarWOBi ini, Дж/л0 (0;0)--WOBi PS + 4 mbar, Дж/л0 (0;0)0,008-WOBi PS - 4 mbar, Дж/л0 (0;0)0,001-WOBi PEEP + 4 mbar, Дж/л0 (0;0)1,0-WOBi PEEP - 4 mbar, Дж/л0 (0;0)0,7390,096WOBi PEEPtp0, Дж/л0 (0;0)0,705-WOBi Trigger 5 l/min, Дж/л0 (0;0)0,058-WOBi Trigger 1 l/min, Дж/л0 (0;0)0,257-Примечание: представлены медианы и 25-75% процентили в скобках, критерийФридманаДинамика работы дыхания по преодолению контура при изменениидавления поддержки представлена на рисунке 84.!219Дж/лРисунок 84 - Динамика работы дыхания по преодолениюсопротивления контура при изменении давления поддержки.
Примечания:жирные линии-медианы, звездочки - выскакивающие значения, цифрамипредставлены номера пациентовВидно, что лишь у 11,8% пациентов WOBi выше нуля (n=7), у всех нихтрахея была интубирована оротрахеальной трубкой. У этих пациентовувеличение PS всего на 4 мбар привела к закономерному уменьшению работыдыхания у всех пациентов, причем у большинства (n=4) пациентов онадостигла нуля, у двоих - стала менее 0,1 Дж/л, и только у одного пациента соротрахеальной трубкой была равна 0,27 Дж/л.
Это измерение нагляднодемонстрирует практическую бесполезность использования режимовавтоматической компенсации сопротивления трубки, принятых во многихсовременных вентиляторах, в которых этот алгоритм реализован как раз засчет увеличения уровня PS в зависимости от длины и диаметра трубки.
Этуопцию легко можно заменить увеличением уровня поддержки на 4 мбар (или,!220при отсутствии необходимости в поддержке инспираторного давления,например, при достижении адекватного дыхательного объема и частотыдыхания при нулевом уровне PS, выставлением уровня PS равного 4 мбар).Снижение давления поддержки приводит к появлению WOBi у 5 пациентов,и к увеличению работы дыхания у тех пациентов, у которых она исходнобыла выше нуля (n=7).Изменение уровня РЕЕР не привело к значимым изменениям работы попреодолению сопротивления контура, изменения в каждом случае отличногоот нуля WOBi ini (n=7) носили разнонаправленный характер и лишь у одногопациента при уменьшении РЕЕР на 4 мбар WOBi с нулевой сталаслабоположительной (WOBi = 0,01 Дж/л) (рисунок 85).Дж/лРисунок 85 - Динамика работы дыхания по преодолениюсопротивления контура при изменении уровня РЕЕР Примечания: жирныелинии-медианы, звездочки - выскакивающие значения, цифрамипредставлены номера пациентовИзменение чувствительности триггера также не привело кстатистически значимому изменению работы дыхания по преодолению!221контура, тем не менее увеличение чувствительности триггера до 1л/минпривело к уменьшению WOBi до нуля у 3 пациентов из 7, а при увеличениичувствительности триггера до 5 л/мин - появлению «ненулевой» WOBi еще у2-х пациентов (рисунок 86).Дж/лРисунок 86 - Динамика работы дыхания по преодолениюсопротивления контура при изменении чувствительности триггера.Примечания: жирные линии-медианы, звездочки - выскакивающие значения,цифрами представлены номера пациентов6.4 Время вдохаВременные показатели дыхательного цикла существенно влияют наравномерное распределение газа в альвеолах с разной постоянной времени ина повреждение легких (319, 320).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
