Диссертация (1139690), страница 33
Текст из файла (страница 33)
ОЦЕНКА БИОМЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ,РЕКРУТАБЕЛЬНОСТИ АЛЬВЕОЛ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ НАОСНОВАНИИ МОНИТОРИНГА ТРАХЕАЛЬНОГО И ПИЩЕВОДНОГОДАВЛЕНИЙ ПРИ PRESSURE SUPPORT VENTILATION7.1 График «трахеальное давление-время»Мониторируемое в рутинной практике давление в дыхательных путяхне отражает истинного давления внутри дыхательных путей пациента, таккак измеряется в контуре дыхательного аппарата до сопротивленияэндотрахеальной трубки. Переход потока газа из узкой (8-9 мм в диаметре) идлинной (до 30 см) эндотрахеальной трубки с высоким аэродинамическимсопротивлением к относительно широкой (около 20-22 мм) трахее формируетцелый ряд феноменов, ошибочно принимаемых за маркеры биомеханикидыхания пациента (192, 193).Для исключения этой системной ошибки мы установили датчикизмерения давления ниже дистального конца эндотрахеальной(трахеостомической) трубки на уровень карины трахеи.Мы оценили форму инспираторной кривой трахеального давления припроведении респираторной поддержки в режиме Pressure Support Ventilation, атакже оценили давление в трахее в конце выдоха (РЕЕРtr), разницу PEEPtr иPEEP, а также степень провала кривой трахеального давления притриггировании (PEEPtr-Ptrig tr).У всех пациентов при мониторинге кривой «давление в дыхательныхпутях-время» форма инспираторной части носила привычный для врача «П»образный характер.
Однако нами были выявлены 3 основные формыинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» встречающиесяпри П-образной инспираторной части кривой «давление в дыхательныхпутях-время»: треугольная, П-образная и S-образная (с отсутствием подъемаинспираторного давления на протяжении практически всего вдоха или даже спровалом кривой)(рисунок 124).!260Рисунок 124 - Основные формы инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» при проведении PSV: а - S-образная, б треугольная, в - П-образная.Следует отметить, что исходно преобладающей формой инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время» была треугольная, отмеченнаянами более, чем в половине случаев (таблица 29), сокращения аналогичнытаблице 22.Таблица 29 - Распределение частот форм инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» при изменении основных параметров PressureSupport VentilationТреугольникП-образнаяS-образнаяФорма Ptr ini, %55,314,330,4Форма Ptr PS + 4 mbar, %35,751,812,5Форма Ptr PS - 4 mbar, %26,83,669,6Форма Ptr PEEP + 4 mbar, %52,621,126,3Форма Ptr PEEP - 4 mbar, %49,114,036,8Форма Ptr PEEPtp0, %50,027,822,2Примечание: сокращения аналогичны таблице 22Увеличение давления поддержки привело к преобладанию П-образнойформы, которая похожа на кривую «давление в дыхательных путях-время».Уменьшение давления поддержки сделало преобладающей S-образную2! 61форму инспираторной части кривой «трахеальное давление-время» спровалом инспираторного давления, различия между формами достоверныпри увеличении давления поддержки.
Увеличение уровня РЕЕР привело куменьшению доли S-образной кривой, кривой треугольной формы иувеличению П-образных кривых, но различия не достигли статистическойдостоверности (таблица 30).Таблица 30 - Динамика форм инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» при изменении основных параметров PressureSupport Ventilationp по сравнению сФорма Ptr ini,критерий маргинальнойоднородностиp по сравнению сФорма Ptr PS+4 mbar,критерий маргинальнойоднородностиФорма Ptr ini1 (1;3)--Форма Ptr PS + 4 mbar2 (1;2)0,876-Форма Ptr PS - 4 mbar3 (1;3)<0,0001<0,0001Форма Ptr PEEP + 4 mbar1 (1;3)0,785-Форма Ptr PEEP - 4 mbar2 (1;3)0,386-1,5 (1;2)0,873-Форма Ptr PEEPtp0Примечание: представлены медианы и 25-75% процентили в скобках, 1-треугольник, 2П-образная, 3-S-образная; сокращения аналогичны таблице 22Для оценки значимости формы инспираторной части исходной кривой«трахеальное давление-время» для физиологии и патофизиологии дыханияпациента во время вентиляции в режиме PSV мы оценили различия междураспределениями установленных параметров (давление поддержки и РЕЕР) иразличных измеряемых величин в зависимости от формы (таблица 31).2! 62Таблица 31 - Значимость различных параметров респираторнойфизиологии в зависимости от формы инспираторной части кривой«трахеальное давление-время»Треугольник(n=31)П-образная(n=8)S-образная(n=17)p13,0 (10,0;14,0)14,0 (12,0;14,8)11,0 (10,0;14,0)0,139РЕЕР, мбар8,0 (8,0;12,0)8,5 (8,0;11,5)10,0 (8,0;14,5)0,574Vt, мл470 (390;550)425 (333;563)520 (460;625)0,11722 (19;26)16 (13;21)22 (18;26)0,0580,8 (0,7;1,0)1,1 (0,8;1,4)0,8 (0,7;1,2)0,086WOBp, Дж/л0,20 (0,13;0,34)0,11 (0,09;0,15)0,39 (0,26;0,73)<0,0001WOBv, Дж/л1,08 (0,81;1,20)1,18 (1,09;1,28)0,91 (0,81;1,22)0,159PEEPtr, мбар12,2 (11,3;15,3)11,1 (10,6;13,7)14,4 (12,4;18,75)0,020PEEPtr-PEEP, мбар3,5 (3,1;4,1)2,3 (2,0;2,8)4,2 (3,3;5,6)<0,0001PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,5;2,5)1,8 (1,3;2,2)4,1 (3,0;4,8)<0,0001(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,0;3,0)0,0 (0,0;3,5)2,0 (1,3;3,8)0,127∆Pes, мбар5,0 (3,5;6,1)6,6 (4,7;6,9)7,4 (6,2;11,7)<0,0001∆Ptp, мбар14,7 (11,7;18,3)15,5 (9,7;18,1)16,8 (12,9;22,4)0,297-3,0 (-4,0;0,0)-1,5 (-3,8;3,0)-5,0 (-10,0;0,0)0,054Cdyn, мл/мбар37,0 (30,7;52,1)35,0 (25,8;40,1)47,4 (40,8;56,8)0,011Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,8;44,5)28,1 (22,2;45,6)29,3 (23,6;38,3)0,787Ccw dyn, мл/мбар97,7 (68,4;127,3)62,5 (45,5;83,9)71,8 (61,1;88,4)0,026-2,4 (-4,5;-0,2)-2,0 (-4,8;-2,8)-5,6 (-10,8;-4,1)0,002PS, мбарRR, мин-1Tinsp, сШирина петли«трахеальноедавление-объем», мбарPS-∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийКраскала-Уоллиса; PS - уровень инспираторного давления поддержки выше PEEP, PEEP- положительное конечно-экспираторное давление, Vt - дыхательный объём, RR частота дыханий, Tinsp - время вдоха, WOBp - работа дыхания пациента, WOBv - работадыхания вентилятора, PEEPtr - давление в трахее в конце выдоха, Ptrig tr - минимальноедавление в трахее при триггировании, Pes - пищеводное давление, Ptp транспульмональное давление, Pes ee - конечно-экспираторное давление в пищеводе, Pesstart i - давление в пищеводе в начале вдоха, Cdyn - динамическая податливостьреспираторной системы, Clung dyn- динамическая податливость легких, Ccw dyn динамическая податливость грудной стенки2! 63При оценке полученных физиологических величин выявленоследующее.
Во-первых, уровень давления в трахее в конце выдоха (PEEPtr)во всех случаях превышает установленный РЕЕР, при этом измеренный вдыхательном контуре РЕЕР полностью соответствует установленному. Вовторых, разница между установленным и измеренным в трахее РЕЕР растетпо мере отклонения формы инспираторной части кривой «трахеальноедавление-время» от «нормальной» П-образной формы - изменения достигаютнаибольшей выраженности у пациентов с S-образной кривой (до 6,2 мбар).
Втретьих, аналогичная картина отмечена при триггировании вдохов - чембольше кривая отклоняется от П-образной формы, тем больше «провал»давления во время триггирования вдоха, достигая 4,8 мбар при S-образнойформе кривой. Все эти отличия высокодостоверны (р<0,0001). Всоответствии с увеличением разницы давлений по мере отклонения от Побразной формы растет и дельта пищеводного давления, а, соответственно, иработа дыхания пациента. Кроме этого, нарастают различия междуустановленным уровнем PS и РЕЕР и измеренными различиями междутранспульмональным давлением на вдохе и выдохе (∆Ptp), достигая -11 мбар.Как известно, разница между инспираторным давлением и давлением РЕЕР(«driving pressure»), превышающая 15 мбар, приводит к увеличению степенивентилятор-ассоциированного повреждения легких и увеличениюлетальности (62).
В итоге разница транспульмонального давления в случаеналичия у пациента S-образной кривой трахеального давления можетдостигать 22 мбар даже при установке «безопасного» уровня PS в 15 мбар.Межгрупповые различия по разнице транспульмонального давленияоказались недостоверны.Достаточно важным наблюдением оказалась возможность оцениватьработу дыхания пациента без установки датчика пищеводного давления наосновании только формы инспираторной части кривой «трахеальноедавление-время» (рисунок 125).Можно условно выделить пациентов с низкой работой дыхания,соответствующей П-образной форме инспираторной части кривой2! 64«т рахе а льно е давление-время», норма льной работой дыхания,соответствующей треугольной форме кривой и высокой работой дыханияИсходная работа дыхания пациента, Дж/лпациента, соответствующей S-образной кривой.Рисунок 125 - Исходная работа дыхания пациента (WOBp ini),измеренная при помощи датчика пищеводного давления, и формаинспираторной части кривой «трахеальное давление-время».
Примечание:ящики представляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значение, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентовПри анализе причин появления S-образной кривой возниклопредположение о дефиците потока - феномен, который описан как«потоковый голод» при описании кривой «давление в дыхательных путяхвремя» (319, 320). Для оценки этого предположения мы рассчитали среднийинспираторный поток (V’insp) по следующей формуле:V’insp средний = Vt / Tinsp.!265Мы рассчитали начальный средний поток для всех 3 форминспираторной части кривой «трахеальное давление-время» (таблица 32).Таблица 32 - Средняя скорость инспираторного потока в зависимостиот формы инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»V’insp (средний), л/минТреугольник(n=31)П-образная(n=8)S-образная(n=17)p36,0 (28,2;40,8)26,0 (26,4;39,4)35,1 (28,0;48,3)0,004Примечание: критерий Краскала-УоллисаИсходя из этих данных, первоначальное предположение о более низкомпотоке у пациентов с S-образной формой инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» не подтвердилось.
Следует отметить, что этоположение не противоречит тому, что у этих пациентов, несмотря на высокийуровень инспираторного потока, может существовать «потоковый голод».Этот феномен легко объяснить в соответствии с диаграммой Кэмпбелла,согласно которой большой провал плеврального (а также пищеводного итрахеального) давления на вдохе свидетельствует либо о сниженииподатливости грудной стенки и/или легких, либо увеличении сопротивлениядыхательных путей. В нашем исследовании не были включены пациенты свысоким сопротивлением дыхательных путей, поэтому S-образной формеинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» соответствоваласниженная динамическая податливость грудной стенки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
