Диссертация (1139690), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Пациентам с S-образной формойинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» настройка PEEPпо нулевому транспульмональному давлению не имеет смысла, но можетбыть безопасной при гипоксемической ОДН.7.1.3. Изменение параметров при П-образной форме инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время»Увеличение давления поддержки при П-образной форме инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время» (n=8) привело к увеличениюдыхательного объема до величин, достигающих 12-15 мл/кг ИМТ,значительному удлинению времени вдоха, снижению работы дыхания доминимальных значений параллельно со значительным увеличениемдинамической податливости легких и грудной стенки, при этом снижаетсяразница PS-∆Ptp и может достичь положительных значений (избытокаппаратного давления), а дельта транспульмонального давления не меняется(рекрутирование).
Минимальная задержка триггирования и работа потриггированию не менялись (снижение PEEPtr-Ptrig tr). В итоге это неприводит к повреждению легких, несмотря на высокий дыхательный объем, априводит к рекрутированию альвеол, увеличению динамическойподатливости грудной стенки и избыточному давлению респиратора, чтополностью снимает нагрузку с диафрагмы и может способствовать ееатрофии (таблица 44). При этом меняет вид динамическая петля «трахеальноедавление-объем» - она переходит в классическую форму (см.ниже). Повидимому, пациентам с П-образной формой инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» увеличение давления поддержки на 4 мбар ненужно и может угнетать венозный возврат (за счет избыточноговнтуригрудного давления) и способствовать атрофии диафрагмы.2! 83Таблица 44 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с П-образнойформой инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PS iniPS +4 мбарp425 (333;563)635 (480;870)0,00516 (13;22)10 (8;13)0,005RSBI36,2 (22,9;64,0)15,2 (10,2;27,1)0,005WOBv, Дж/л1,18 (1,09;1,28)1,52 (1,41;1,59)0,005WOBp, Дж/л0,11 (0,09;0,15)0,03 (0,03;0,05)0,008Tinsp, с1,1 (0,8;1,4)1,2 (1,0;1,6)0,102(Pes ee - Pes start i), мбар0,0 (0,0;3,5)0,0 (0,0;2,0)1,000Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-1,5 (-3,8;3,0)5,0 (3,0;6,8)0,005∆Ptp, мбар15,5 (9,7;18,1)13,8 (12,2;16,4)0,480PS-∆Ptp, мбар-2,0 (-4,8;2,8)3,2 (0,6;4,3)0,034PEEPtr-Ptrig tr, мбар1,8 (1,3;2,2)1,8 (0,9;2,6)0,414∆Pes, мбар6,6 (4,7;6,9)4,5 (2,1;6,1)0,005PEEPtr - PEEP, мбар2,2 (2,0;2,8)2,6 (1,9;3,0)0,705VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,3 (6,7;8,6)6,8 (6,0;8,1)0,157Cdyn, мл/мбар35,0 (25,8;40,1)37,8 (28,5;47,4)0,034Clung dyn, мл/мбар28,2 (22,2;45,6)45,5 (34,7;55,2)0,034Ccw dyn, мл/мбар71,8 (61,1;88,4)191,1 (105,8;250,3)0,005Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 34Уменьшение давления поддержки при П-образной формеинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» приводит куменьшению дыхательного объема и времени вдоха, увеличению работыдыхания пациента до нормальных значений, при этом ∆Ptp снижается добезопасных значений.
В итоге это приводит к уменьшению повреждениялегких и нормализации нагрузки на диафрагму (таблица 45). У части2! 84пациентов инспираторная часть кривой «трахеальное давление-время»переходит в треугольную форму. При этом динамическая петля «трахеальноедавление-объем» остается инвертированной и расширяется. Пациентам с Побразной формой инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» следует уменьшить давление поддержки на 4 мбар. Вероятно, этимпациентам следует обсудить возможность отключения от респиратора.Таблица 45 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с П-образнойформой инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PS iniPS -4 мбарp425 (333;563)395 (313;455)0,03416 (13;22)23 (20;25)0,005RSBI36,2 (22,9;64,0)62,8 (43,1;86,5)0,005WOBv, Дж/л1,18 (1,09;1,28)0,83 (0,66;0,87)0,005WOBp, Дж/л0,11 (0,09;0,15)0,23 (0,11;0,30)0,059Tinsp, с1,1 (0,8;1,4)0,9 (0,7;0,9)0,059(Pes ee - Pes start i), мбар0,0 (0,0;3,5)1,0 (0,0;3,5)0,564Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-1,5 (-3,8;3,0)-3,0 (-4,0;-0,5)0,046∆Ptp, мбар15,5 (9,7;18,1)11,5 (7,3;13,8)0,059PS-∆Ptp, мбар-2,0 (-4,8;2,8)-2,1 (-3,0;-0,2)0,480PEEPtr-Ptrig tr, мбар1,8 (1,3;2,2)2,0 (1,3;2,3)0,257∆Pes, мбар6,6 (4,7;6,9)5,4 (3,8;6,5)0,257PEEPtr - PEEP, мбар2,2 (2,0;2,8)2,7 (2,3;3,0)0,705VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,3 (6,7;8,6)6,7 (5,4;7,6)0,157Cdyn, мл/мбар35,0 (25,8;40,1)42,6 (34,5;46,3)0,005Clung dyn, мл/мбар28,2 (22,2;45,6)36,1 (24,5;46,1)0,480Ccw dyn, мл/мбар71,8 (61,1;88,4)75,7 (65,0;93,2)0,480Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 342! 85Увеличение PEEP при П-образной форме инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» не приводит к изменениям дыхательногообъема, частоты дыхания и времени вдоха, но значимо уменьшает работудыхания пациента за счет увеличения динамической податливости груднойстенки и (вероятно) за счет увеличения податливости легких, разница PS∆Ptp незначительно снижается и может даже стать положительной (избытокдавления), недостоверно снижается дельта транспульмонального давления(рекрутирование альвеол) (таблица 46).
Кривая трахеального давленияостается без изменений, а динамическая петля «трахеальное давление-объем»у части пациентов приобретает классический вид. Пациентам с П-образнойформой инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»возможно увеличение PEEP (рекрутабельность легких).Уменьшение PEEP при П-образной форме инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» не приводит к значимым изменениямдыхательного объема, частоты дыхания и времени вдоха, не меняет работудыхания пациента, не влияет на динамическую податливость легких игрудной стенки, не влияет на повреждение легких и триггирование (таблица47).
Кривая трахеального давления остается без изменений, а динамическаяпетля «трахеальное давление-объем» у части пациентов приобретаетклассический вид. Пациентам с П-образной формой инспираторной частикривой «трахеальное давление-время» снижение PEEP не имеет смысла, новозможно при отсутствии ухудшения показателей оксигенации.2! 86Таблица 46 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с П-образной формойинспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PEEP iniPEEP +4 мбарp425 (333;563)465 (340;545)0,48016 (13;22)17 (14;20)0,705RSBI36,2 (22,9;64,0)36,6 (23,9;58,1)1,000WOBv, Дж/л1,18 (1,09;1,28)1,18 (1,06;1,22)0,257WOBp, Дж/л0,11 (0,09;0,15)0,06 (0,03;0,08)0,059Tinsp, с1,1 (0,8;1,4)0,9 (0,8;1,0)0,180(Pes ee - Pes start i), мбар0,0 (0,0;3,5)2,0 (0,3;2,8)0,180Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-1,5 (-3,8;3,0)0,0 (-1,5;2,0)0,257∆Ptp, мбар15,5 (9,7;18,1)11,0 (9,6;15,5)0,480PS-∆Ptp, мбар-2,0 (-4,8;2,8)2,0 (-1,2;2,5)0,480PEEPtr-Ptrig tr, мбар1,8 (1,3;2,2)1,4 (0,9;2,8)0,480∆Pes, мбар6,6 (4,7;6,9)4,5 (3,0;5,8)0,034PEEPtr - PEEP, мбар2,2 (2,0;2,8)2,0 (1,6;2,4)1,000VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,3 (6,7;8,6)6,4 (4,7;7,9)0,480Cdyn, мл/мбар35,0 (25,8;40,1)35,8 (29,4;40,6)0,480Clung dyn, мл/мбар28,2 (22,2;45,6)39,4 (29,0;51,3)0,257Ccw dyn, мл/мбар71,8 (61,1;88,4)108,5 (72,9;131-8)0,034Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 342! 87Таблица 47 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с П-образной формойинспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PEEP iniPEEP -4 мбарp425 (333;563)430 (355;583)0,05916 (13;22)17 (14;21)1,000RSBI36,2 (22,9;64,0)36,6 (30,7;49,4)1,000WOBv, Дж/л1,18 (1,09;1,28)1,18 (1,01;1,23)0,480WOBp, Дж/л0,11 (0,09;0,15)0,05 (0,02;0,14)0,257Tinsp, с1,1 (0,8;1,4)1,1 (0,7;1,5)0,655(Pes ee - Pes start i), мбар0,0 (0,0;3,5)1,5 (0,0;4,0)0,317Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-1,5 (-3,8;3,0)1,0 (-2,3;3,0)0,102∆Ptp, мбар15,5 (9,7;18,1)14,5 (9,6;18,7)1,000PS-∆Ptp, мбар-2,0 (-4,8;2,8)-0,8 (-4,4;1,0)1,000PEEPtr-Ptrig tr, мбар1,8 (1,3;2,2)1,9 (1,5;2,8)0,480∆Pes, мбар6,6 (4,7;6,9)5,5 (4,2;7,2)1,000PEEPtr - PEEP, мбар2,2 (2,0;2,8)3,1 (2,7;3,5)0,059VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,3 (6,7;8,6)6,8 (5,4;8,4)0,480Cdyn, мл/мбар35,0 (25,8;40,1)34,9 (28,6;43,1)0,059Clung dyn, мл/мбар28,2 (22,2;45,6)34,2 (23,3;42,1)1,000Ccw dyn, мл/мбар71,8 (61,1;88,4)83,4 (66,6;90,0)0,480Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 34Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению навыдохе у пациентов с П-образной формой инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» не приводит к изменениям дыхательногообъема, частоты дыхания и времени вдоха, статистически недостоверноуменьшает работу дыхания пациента за счет увеличения динамическойподатливости грудной стенки, при этом возникает перераздувание альвеол2! 88(отсутствие увеличения податливости легких по сравнению с этапом PEEP +4мбар и значительное увеличение альвеолярного мертвого пространства снижение VCO 2 /EtCO 2 ), разница PS-∆Ptp и ∆Ptp практически непретерпевают изменений (таблица 48).Таблица 48 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохеу пациентов с П-образной формой инспираторной части кривой «трахеальноедавление-время»PEEP iniPEEPtp0p425 (333;563)465 (328;575)0,70516 (13;22)16 (14;20)0,705RSBI36,2 (22,9;64,0)34,3 (25,0;59,0)0,705WOBv, Дж/л1,18 (1,09;1,28)1,16 (1,03;1,23)0,257WOBp, Дж/л0,11 (0,09;0,15)0,06 (0,03;0,13)0,102Tinsp, с1,1 (0,8;1,4)1,0 (0,8;1,2)0,317(Pes ee - Pes start i), мбар0,0 (0,0;3,5)2,0 (0,4;2,8)0,180Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-1,5 (-3,8;3,0)0,0 (-2,0;0,8)0,257∆Ptp, мбар15,5 (9,7;18,1)12,5 (10,0;16,5)0,705PS-∆Ptp, мбар-2,0 (-4,8;2,8)0,0 (-1,5;1,8)0,705PEEPtr-Ptrig tr, мбар1,8 (1,3;2,2)2,3 (1,2;2,9)0,257∆Pes, мбар6,6 (4,7;6,9)4,0 (2,7;6,5)0,059PEEPtr - PEEP, мбар2,2 (2,0;2,8)2,1 (1,6;2,7)1,000VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,3 (6,7;8,6)5,9 (4,8;7,4)0,059Cdyn, мл/мбар35,0 (25,8;40,1)35,8 (26,8;41,3)0,705Clung dyn, мл/мбар28,2 (22,2;45,6)34,0 (28,3;46,9)1,000Ccw dyn, мл/мбар71,8 (61,1;88,4)96,9 (74,4;131,6)0,059Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 34!289Кривая трахеального давления остается без изменений, а динамическаяпетля «трахеальное давление-объем» у части пациентов приобретаетклассический вид.