Диссертация (1139690), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Однако, при снижении PEEPпроисходило достоверное увеличение разности (Pes ee - Pes start i), возможно, всвязи с ростом autoPEEP и/или возникшим ограничением экспираторногопотока, по аналогии с разностью (PEEPtr - PEEP)(рисунок 137).Гораздо более выраженными были изменения при оценке (Pes ee - Pes starti)между «крайними» точками РЕЕР (на 4 больше и на 4 меньше исходного).Получено достоверное увеличение (Pes ee - Pes start i) при снижении РЕЕР на 8мбар.
Индивидуальная оценка показала, что эти изменения носилинепрогнозируемый характер - увеличение (Pesee- Pesstart i)могло бытьсвязано с ограничением экспираторного потока или коллапсом альвеол приуменьшении РЕЕР (рисунок 138).мбар!301Рисунок 137 - Изменение (Pes ee - Pes start i) при изменении уровня РЕЕР.Примечание: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентовмбармбарРисунок 138 - Индивидуальные изменения (Pesизменении РЕЕР на 8 мбар.ee- Pesstart i)при!302Для проверки предположения, связаны ли изменения разность (PesPesstart i)ee-c autoPEEP проще всего оценить изменение этого показателя приизменении чувствительности триггера - при наличии autoPEEP изменениечувствительности триггера не должно значимо влиять на разность (Pes ee - Pesstart i).В результате измерений оказалось, что изменение чувствительноститриггера значимо влияет на разность (Pesee- Pesstart i):«загрубление»триггера увеличивает эту разность вследствие увеличения работы дыханияпациента и углубления «провала» кривой пищеводного давления, аувеличение чувствительности - уменьшает в силу противоположных причинмбар(рисунок 139).Рисунок 139 - Изменение (Pesee- Pesstart i)при изменениичувствительности триггера: ящики представляют 25-75% процентили, жирныелинии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентов.3! 03При индивидуальной оценке различий видно, что уменьшениечувствительности триггера вызывает увеличение разности (Pes ee - Pes start i) убольшинства пациентов, что приводит к задержке триггирования иувеличению работы дыхания (рисунок 140).
Очевидно, что, если бы разность(Pes ee - Pes start i) зависела только от autoPEEP, то изменение чувствительноститриггера на нее бы не влияло.мбармбарРисунок 140 - Индивидуальные изменения (Pesee- Pesstart i)приуменьшении чувствительности триггераУвеличение чувствительности триггера до 1 л/мин достоверно, ноклинически менее значимо влияет на разность (Pes ee - Pes start i), приводя к ееуменьшению у большинства пациентов (рисунок 141).!304мбармбарРисунок 141 - Индивидуальные изменения (Pesee- Pesstart i)приувеличении чувствительности триггераИсходя их этих и предыдущих расчетов, установка чувствительноститриггера на 5 л/мин недопустима, так как приводит к значимому ростуработы дыхания и задержке триггирования.Мы также оценили взаимосвязь между разностями давлений впищеводе во время триггирования и разностью (PEEPtr - PEEP).
Взаимосвязьмежду изменением давления в фазу триггирования в пищеводе и разностью(PEEPtr - PEEP) высокодостоверна, прямая средней степени (rho=0,480,p<0,0001), графически представлена на рисунке 142. По-видимому, давлениев трахее в конце выдоха вполне может служить ориентиром для оценки (Pes ee- Pesstart i),динамики.если даже не абсолютного значения, то, во всяком случае, егомбар!305мбарРисунок 142 - Зависимость между разностями (PEEPtr - PEEP) и (Pes ee- Pes start i)Форма инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»может также служить ориентиром в оценке разности (Pesee- Pesstart i)вдинамике. Чем больше форма отклоняется от П-образной, тем большеразность (Pes ee - Pes start i) (рисунок 143).
К сожалению, различия не достиглистатистической достоверности (р=0,127, критерий Краскала-Уоллиса).мбар!306Рисунок 143 - Разность (Pes ee - Pes start i) и форма инспираторной частикривой «трахеальное давление-время»: ящики представляют 25-75%процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначениеТаким образом, мониторинг разностей (Pesee- Pesstart i)и (PEEPtr -PEEP) чаще всего не связан с собственно autoPEEP, а с взаимодействиемсилы инспираторной попытки пациента, скорости инспираторного потока иподатливости грудной стенки и/или легких. Однако, при наличии autoPEEPмониторинг этих разностей позволяет оценить не абсолютное значение, атолько динамику autoPEEP при изменении уровня PEEP.3! 077.4 Изменения трахеального давления во время триггированияВ идеале длительность триггированного времени вдоха (Tinsp) должнаполностью совпадать с активностью мышц диафрагмы, то есть возникать беззадержки с момента начала электрической активности диафрагмы изаканчиваться с окончанием электрического возбуждения диафрагмы.Уменьшение падения давления в дыхательных путях, а особеннотрахеального и пищеводного давлений при триггировании свидетельствует олучшей синхронизации и меньшей работе дыхания пациента, затраченной натриггирование.
Мы оценили степень «провала» давления в трахее при PSVпри изменении основных его настроек.Как известно, работа дыхания, затраченная на триггирование, присовременных типах триггеров составляет не более 16-25%, однако она можетзначимо расти при появлении autoPEEP и неправильной настройке триггера(202, 319, 320).Измерение давления на уровне карины трахеи является наиболееточным отражением изменения давления в дыхательных путях пациента притриггировании. Измерение снижения давления в трахее при триггировании(PEEPtr - Ptrig tr) показало следующие результаты (таблица 51).Увеличение давления поддержки привело к уменьшению падениядавления при триггировании в трахее (то есть к уменьшению работыдыхания), что, по-видимому, связано с увеличением пикового инспираторногопотока при увеличении PS, как среди всех пациентов, так и прииндивидуальной оценке (рисунки 144-145).При уменьшении давления поддержки сильно растет дисперсность индивидуальные различия непрогнозируемы, но в большинстве случаевпадение давления при триггировании больше, что связано с уменьшениеминспираторного потока при снижении давления поддержки (рисунок 146).3! 08Таблица 51 - Динамика (PEEPtr - Ptrig tr) при изменении основныхпараметров Pressure Support Ventilationp по сравнению p по сравнениюс (PEEPtr - Ptrig с (PEEPtr - Ptrigtr) initr) PEEP+4 mbar(PEEPtr - Ptrig tr) ini, мбар2,35 (1,7;3,3)--(PEEPtr - Ptrig tr) PS + 4 mbar, мбар2,0 (1,0;2,6)0,002-(PEEPtr - Ptrig tr) PS - 4 mbar, мбар2,6 (1,9;4,3)0,074-(PEEPtr - Ptrig tr) PEEP + 4 mbar, мбар2,5 (1,6;3,8)0,052-(PEEPtr - Ptrig tr) PEEP - 4 mbar, мбар3,0 (1,7;4,0)0,2160,102(PEEPtr - Ptrig tr) PEEPtp0, мбар2,6 (1,5;3,2)0,317-(PEEPtr - Ptrig tr) Trigger 5 l/min, мбар3,2 (1,7;4,5)0,024-(PEEPtr - Ptrig tr) Trigger 1 l/min, мбар1,6 (0,9;3,1)<0,0001-мбарПримечание: использован критерий Фридмана, представлены медианы и 25-75%процентили в скобках, сокращения аналогичны таблице 22.Рисунок 144 - Изменение (PEEPtr - Ptrig tr) при изменении уровня PS.Примечание: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентов!309мбармбарРисунок 145 - Индивидуальные изменения (PEEPtr - Ptrig tr) приувеличении PS на 4 мбармбармбарРисунок 146 - Индивидуальные изменения (PEEPtr - Ptrig tr) приуменьшении PS на 4 мбар3! 10У тех пациентов, у которых происходит значимое уменьшение«провала» давления в трахее во время фазы триггирования при увеличениидавления поддержки (и, соответственно, пикового инспираторного потока) иувеличение «провала» при уменьшении давления поддержки (то естьуменьшения пикового инспираторного потока), скорее всего имеетсянедостаток потока в начале вдоха.
Такой феномен можно назвать «потоковымголодом начала вдоха». Причиной этого в соответствии с диаграммойКэмпбелла могут быть: снижение податливости грудной стенки и/или легких,а также высокое сопротивление дыхательных путей (319, 320).Изменения давления в трахее при триггировании при изменении уровняРЕЕР представлены на рисунке 147.Рисунок 147 - Изменение (PEEPtr - Ptrig tr) при изменении уровняPEEP: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линии - медианы,усы - максимальное и минимальное значение, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентов.3! 11В целом изменения не были однонаправленными, как это часто бываетпри настройке уровня PEEP, однако у большинства пациентов изменениеуровня РЕЕР привело к большему провалу трахеального давления, то естьзатруднению триггирования (рисунки 148-149).мбармбарРисунок 148 - Индивидуальные изменения (PEEPtr - Ptrig tr) приувеличении РЕЕР на 4 мбармбармбарРисунок 149 - Индивидуальные изменения (PEEPtr - Ptrig tr) приуменьшении РЕЕР на 4 мбар3! 12Индивидуальные изменения «провала» давления в трахее во времятриггирования при изменении величины PEEP могут быть связаны сдинамическим перераздуванием альвеол или их коллапсом.
Увеличение«провала» может быть связано как с избыточным РЕЕР, когда возникаетперераздувание альвеол, так и с недостаточным РЕЕР при условии, чтоautoPEEP> PEEP.Однозначной трактовки провала трахеального давления притриггировании на основании только мониторинга трахеального давлениябыть не может. Значимые изменения «провала» трахеального давления вовремя триггирования при изменении уровня PEEP должны служить началомдля поиска причины - высокого сопротивления дыхательных путей, сниженияподатливости легких или грудной стенки, выявления autoPEEP.Провал на кривой трахеального давления во время триггирования (как иработа дыхания пациента) зависит от изначальной формы инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время».
У пациентов с высокой работойдыхания и S-образной формой инспираторной части кривой «трахеальноедавление-время» значительная часть работы связана с триггированием вдоха(таблица 31). S-образная форма этой кривой при любой настройкепараметров Pressure Support Ventilation свидетельствует о большой работедыхания связанной, в том числе, и с триггированием (рисунок 150). Этовозникает вследствие глубокого «провала» давления во время триггирования,что может быть связано со сниженной податливостью грудной стенки и/илилегких, высоким сопротивлением дыхательных путей, autoPEEP.мбар!313Рисунок 150 - Разность (PEEPtr - Ptrig tr) (мбар) и формаинспираторной части кривой «трахеальное давление-время»: ящикипредставляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значение, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентовОценка формы инспираторной части кривой «трахеальное давлениеобъем» позволяет без мониторинга пищеводного давления выявить высокуюработу дыхания пациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
