Диссертация (1139690), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Примечание:ящики представляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значение, кружочки и звездочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентов!338Дж/лРисунок 154 - Исходные величины и изменение работы дыханияпациента в зависимости от исходной формы динамической петли«трахеальное давление-объём» при изменении PEEP. Примечание: ящикипредставляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значение, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентов!339мбарРисунок 155 - Исходные величины и изменение дельтытранспульмонального давления у пациентов в зависимости от исходнойформы динамической петли «трахеальное давление-объём» при измененииPEEP. Примечание: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки извездочки - выскакивающие значения, цифрами представлены номерапациентов!340мл/мбарРисунок 156 - Исходные величины и изменение податливости легких(CL) у пациентов в зависимости от исходной формы динамической петли«трахеальное давление-объём» при изменении PEEP.
Примечание: ящикипредставляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значение!341мл/мин/мм рт. ст.Рисунок 157 - Исходные величины и изменение VCO2/EtCO2(«перфузии легких») легких у пациентов в зависимости от исходной формыдинамической петли «трахеальное давление-объём» при изменении PEEP.Примечание: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентовВ результате исследований физиологических параметров и формыдинамической петли «трахеальное давление-объем» мы сделали следующиевыводы по значимости графического анализа формы динамической петли«трахеальное давление-объем» (таблица 70).3! 42Таблица 70 - Повреждение легких, рекрутабельность альвеол, и работадыхания при разных типах динамических петель «трахеальное давлениеобъем»ПодатливостьлегкихПовреждениелегких (∆Ptp)самая высокая(умеренносниженная)наименьшее(допустимое), независит от PEEP,растет приувеличении PSнизкая, независит от PEEPнормальнаясниженазначительно,растет приувеличенииPEEP, особеннодо PEEPtp0повышено, растетпри сниженииPEEP, уменьшаетсяпри увеличенииPEEPвысокая, зависитот PEEPчаще сниженаS-образнаясниженазначительно,может расти приувеличении PEEPсамое высокое,может снижатьсяпри увеличенииPEEPсредняявысокаяЛиниясниженазначительно, неменяется приувеличении PEEPповышено, можетснижаться приувеличении PEEPнизкаянормальнаяИнвертированнаяпетляКлассическаяпетляРекрутабельность Работа дыханияпациентаТаким образом, можно сделать следующие выводы о механизмахобразования разных форм динамической петли «трахеальное давлениеобъем» в режиме Pressure Support Ventilation:инвертированная петля формируется за счет одновременной(умеренной) работы вентилятора и нормальной работы диафрагмы пациентапо увеличению объёма лёгких при условии отсутствия выраженногоперераздувания альвеол (ВАПЛ), то есть отсутствия избытка дельтытранспульмонального давления; в подтверждение этого свидетельствуютследующие факты:1.
при одинаковом уровне давления в трахее объем на вдохе большеобъема на выдохе (в отличие от наблюдаемого при пассивном надуваниилегких гистерезиса), что указывает на значительный вклад диафрагмыпациента (то есть отрицательного давления на вдохе) в увеличениеобъема лёгких во время вдоха;3! 432. при увеличении инспираторного давления поддержки (PS)инвертированная петля сначала сужается, а затем переходит в«классическую» форму, что сопровождается снижением работы дыханияпациента и увеличением дельты транспульмонального давления; этоуказывает на увеличение вклада вентилятора в создание объема легких иуменьшение вклада диафрагмы, и, при избыточном уровне давленияподдержки, возникновение перераздувания легких;классическая петля формируется в основном за счет работывентилятора (избыточной), при этом работа дыхания (диафрагмы) пациентане дает увеличения объема легких (практически отсутствует), часто этоприводит к избыточному вентилятор-ассоциированному повреждению лёгкихза счет роста дельты транспульмонального давления, лёгкие при этомрекрутабельны; в подтверждение этого предположения свидетельствуютследующие факты:1.
при увеличении давления поддержки ширина «классической» петлиувеличивается с одновременным снижением работы дыхания пациента ии, наоборот, при снижении давления поддержки ширина «классической»формы петли сначала уменьшается, а затем переходит в инвертированнуюформу с увеличением работы дыхания пациента;2. у в е л и ч е н и е P E E P п р и в о д и т к с н и ж е н и ю д е л ь т ытранспульмонального давления и увеличению податливости легких, чтосвидетельствует о рекрутабельности альвеол, настройка PEEP не влияетна ширину петли.образование перегиба в S-образной форме связано с перераздуваниемуже открытых альвеол (формирование верхней точки перегиба) и избыткомтранспульмонального давления, что свидетельствует о высокой степениповреждения легких; в подтверждение этого предположения можно выделитьследующее:1.
высокая дельта транспульмонального давления,2. значительно сниженная динамическая податливость лёгких и ееуменьшение при увеличении инспираторного давления поддержки,3! 443. переход в инвертированную форму при снижении инспираторногодавления поддержки.На основании результатов исследования можно дать простыепрактические рекомендации по выбору инспираторного давления (PS) иPEEP:- Инвертированная динамическая петля «трахеальное давлениеобъем» соответствует наименьшему повреждению легких, низкойрекрутабельности и оптимальной работе дыхания пациента и не требуетизменения параметров PSV; у 69,5% пациентов она отмечена при исходнойнастройке параметров PSV на основании минимального уровня поддержкидля обеспечения комфорта пациента;- Классическая динамическая петля «трахеальное давление-объем»соответствует вентилятор-ассоциированному повреждения легких ивысокому риску атрофии диафрагмы за счет избыточной работы дыханиявентилятора и уменьшенной работы дыхания пациента в сочетании свысокой рекрутабельностью; таким пациентам рекомендовано уменьшениеPS и увеличение PEEP (возможно, до PEEPtp0) для рекрутированияальвеол и уменьшения вентилятор-ассоциированного повреждения легких;- S-образная динамическая петля «трахеальное давление-объем»соответствует наиболее тяжелому повреждению легких с низкойрекрутабельностью, высоким риском увеличения альвеолярного мертвогопространства и высокой работой дыхания, таким пациентам следуетобсудить возможность глубокой седации с переходом на управляемуювентиляцию легких,- Линейная динамическая петля «трахеальное давление-объем»соответствует вентилятор-ассоциированному повреждению легких среднейстепени с низкой рекрутабельностью, нормальной работой дыхания; такимпациентам не следует значительно менять параметры PSV, возможноувеличение PEEP.3! 457.6 График «пищеводное давление-время»График пищеводного давления несет несколько важных функций изменение давления на выдохе, которое свидетельствует об измененияхдавления в дорсальных отделах плевральной полости и отражает условия дляколлапса альвеол, изменение давления на вдохе, которое отражаетинспираторную попытку пациента и его работы дыхания, также возможнаоценка задержек триггирования (в том числе, вероятно, и связанных сautoPEEP).В процессе исследования выявлены 4 типичные формы инспираторнойчасти кривой «пищеводное давление-время»: v-образная, u-образная, wобразная и √-образная (v+-образная)(рисунок 158).Рисунок 158 - Основные формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» при проведении Pressure Support Ventilation а: v-образная, б: u-образная, в: w-образная, г: √(v+)-образная).Следует отметить, что исходно преобладающей формой инспираторнойчасти кривой «пищеводное давление-время» были u- и w-образные,встретившиеся в большинстве случаев (таблица 71).3! 46Таблица 71 - Распределение частот форм инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» при изменении основных параметров PressureSupport Ventilationvuwv+Форма Pes ini, %13,836,236,213,8Форма Pes PS + 4 mbar, %5,217,222,455,2Форма Pes PS - 4 mbar, %25,929,341,43,4Форма Pes PEEP + 4 mbar, %12,131,025,931,0Форма Pes PEEP - 4 mbar, %22,432,832,812,1Форма Pes PEEPtp0, %14,525,529,130,9Примечание: сокращения аналогичны таблице 21Увеличение давления поддержки привело к преобладанию v+-образнойформы, которая, по-видимому, свидетельствует о передаче избыточногодавления в плевральную полость.
Уменьшение давления поддержкиувеличило долю w- и v-образных форм инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» и практически свело к минимуму избытокдавления (v+-образную форму), различия между распределением формдостоверны. Влияние изменения уровня РЕЕР продемонстрировало, чтоувеличение РЕЕР приводит к увеличению доли v+-образной кривой(переизбыток инспираторного давления), по-видимому, за счет уменьшенияw- и u-образной форм, различия достигли статистической достоверности присравнении крайних значений PEEP (таблица 72).3! 47Таблица 72 - Динамика форм инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» при изменении основных параметров PressureSupport Ventilationp по сравнению сФорма Pes inip по сравнению сФорма Pes PEEP - 4 mbarФорма Pes ini2,5 (2,0;3,0)--Форма Pes PS + 4 mbar4,0 (3,0;4,0)<0,0001-Форма Pes PS - 4 mbar2,0 (1,0;3,0)0,029—Форма Pes PEEP + 4 mbar3,0 (2,0;4,0)0,1000,007Форма Pes PEEP - 4 mbar2,0 (2,0;3,0)0,208-Форма Pes PEEPtp03,0 (2,0;4,0)0,044-Примечания: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критериймаргинальной однородности; обозначения: 1-v-образная, 2-u-образная, 3-w-образная, 4v+-образная, сокращения аналогичны таблице 22Для оценки значимости формы инспираторной части исходной кривой«пищеводное давление-время» для патофизиологии дыхания пациента вовремя вентиляции в режиме Pressure Support Ventilation мы оценили различиямежду распределениями установленных параметров (давление поддержки иРЕЕР) и различных измеряемых величин в зависимости от формы (таблица73).3! 48Таблица 73 - Значимость различных параметров респираторнойфизиологии в зависимости от формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»v (n=8)u (n=21)w (n=21)v+ (n=8)pPS, мбар12 (10;15)13 (10;14)11 (10;14)14 (13;15)0,065РЕЕР, мбар10 (8;12)10 (8;12)8 (8;12)8 (8;11)0,883515 (473;545)480 (440;575)490 (375;585)27 (23;32)19 (17;26)20(18;25)22 (17;26)0,039Tinsp, с0,7 (0,6;0,8)0,8 (0,7;1,2)0,9(0,8;1,2)0,8(0,7;1,0)0,111WOBp, Дж/л0,43(0,31;0,76)0,29(0,16;0,40)0,22(0,12;0,34)0,11(0,06;0,17)0,002WOBv, Дж/л0,91(0,80;1,21)1,08(0,82;1,19)0,91(0,81;1,19)1,19(1,14;1,29)0,054PEEPtr-Ptrig tr,мбар3,9 (2,3;8,1)2,0(1,5;3,7)2,5(1,8;3,1)2,1(1,0;2,6)0,051( P e see- P e sstart i) ,3,5 (2,0;5,8)2,0 (0,9;3,0)1,0(0,0;2,5)2,5(0,3;4,0)0,10755,4(45,3;72,1)39,1(28,7;58,4)40,8(31,0;61,6)51,7(36,3;66,0)0,256∆Pes, мбар10,8 (5,8;18,9)6,2 (4,9;7,4)5,4(3,6;9,5)5,0(3,8;6,4)0,097∆Ptp, мбар21,2(11,2;26,4)16,4(12,6;19,1)13,7(11,4;20,0)15,8(11,9;16,7)0,45012,0 (8,3;12,8)8,5 (8,0;9,7)7,7(6,6;10,5)8,3(7,0;9,1)0,265Cdyn, мл/мбар37,4(34,3;52,1)46,0(32,1;52,2)45,0(35,0;54,5)32,5(24,6;36,1)0,039Clung dyn, мл/мбар25,5(18,7;36,3)31,8(23,9;42,6)31,5(23,2;48,8)28,9(24,2;33,7)0,487PS-∆Ptp, мбар-8,7(-12,9;-2,2)-4,3(-5,6;-2,8)-2,8(-7,4;-0,5)-0,9(-3,3;2,1)0,034Ccw dyn, мл/мбар50,9(27,0;82,6)78,6(54,8;118,0)70,4(59,1;105,6)90,0(70,2;123,5)0,154Vt, млRR, мин-1460 (345;478) 0,426мбарRSBIVCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.Примечание: критерий Краскала-Уоллиса, сокращения аналогичны таблице 31 и 343! 49Различия между типами кривых были выявлены по несколькимпринципиально важным позициям с точки зрения работы дыхания, задержкитриггирования и повреждения легких.
Так, для биомеханики дыханияпациентов с v-образной кривой «пищеводное давление-время» характерныболее низкая податливость респираторной системы, по-видимому, за счетнизкой податливости грудной стенки (различия по грудной стенкенедостоверны), более высокой (избыточной) работой дыхания пациента (ибольшей амплитудой пищеводного давления на вдохе) и большимвентилятор-ассоциированным повреждением легких - высокая разницамежду установленным градиентом давлений (PS) и реальной разницейдавлений (транспульмональное давление), которая достигает 13 мбар. Приэтом высок градиент транспульмонального давления, которое не достиглостатистической достоверности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
