Диссертация (1139690), страница 44
Текст из файла (страница 44)
При этом происходитвыраженное увеличение податливости грудной стенки при неизменнойподатливости легких. Также отмечено небольшое уменьшение разницымежду PS и дельтой транспульмонального давления, то есть уменьшениеповреждения легких. У большинства пациентов произошла трансформацияформы в v+-образную (n=15), что свидетельствует об избыточностиинспираторного давления (таблица 79).3! 57Таблица 79 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходной uобразной формой инспираторной части кривой «пищеводное давлениевремя»PS iniPS +4 мбарp480 (440;575)600 (495;780)0,00119 (17;26)16 (13;22)<0,0001WOBv, Дж/л1,08 (0,82;1,19)1,43 (1,22;1,57)<0,0001WOBp, Дж/л0,29 (0,16;0,40)0,05 (0,03;0,22)<0,0001Tinsp, с0,8 (0,7;1,2)1,2 (0,9;1,5)<0,0001(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,9;3,0)2,0 (0,4;3,0)0,206∆Ptp, мбар16,4 (12,6;19,2)17,0 (13,8;20,5)0,180RSBI39,1 (28,7;58,4)28,3 (17,6;41,2)<0,0001PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,0 (1,5;3,7)1,8 (1,0;2,6)0,255∆Pes, мбар6,2 (4,9;7,4)4,0 (2,1;6,8)0,001VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (8,0;9,7)9,0 (8,0;9,6)0,251Clung dyn, мл/мбар31,8 (23,9;42,6)42,5 (27,4;50,9)0,513Cdyn, мл/мбар46,0 (32,1;52,2)40,9 (34,4;49,2)0,050PS-∆Ptp, мбар-4,3 (-5,6;-2,8)0,2 (-5,6;2,3)0,00578,6 (54,8;118,0)170,7 (79,2;273,7)<0,0001Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Увеличение PS противопоказано вследствие уменьшения работыдыхания пациента до минимальных значений, что может увеличивать степеньдиафрагмальной дисфункции, а также, за счет избыточной передачи давленияв плевральную полость на вдохе, может снижать венозный возврат.Уменьшение давления поддержки при U-образной формеинспираторной части кривой «пищеводное давление-время» приводит кнебольшому уменьшению дыхательного объема, не влияет на частоту3! 58дыхания, увеличивает работу дыхания до средних значений.
При этомпроисходит закономерное снижение дельты транспульмонального давления.При этом немного уменьшается повреждение легких и снижаетсяподатливость грудной стенки. Снижение давления поддержки у этой группыпациентов нецелесообразно. У значительной части пациентов u-образнаякривая трансформируется в v-образную (n=10), у 2-х в w-образную (таблица80).Таблица 80 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходной uобразной формой инспираторной части кривой «пищеводное давлениевремя»PS iniPS -4 мбарp480 (440;575)440 (375;485)0,00119 (17;26)22 (20;27)0,180WOBv, Дж/л1,08 (0,82;1,19)0,80 (0,52;0,88)<0,0001WOBp, Дж/л0,29 (0,16;0,40)0,47 (0,25;0,65)<0,0001Tinsp, с0,8 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,1)0,166(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,9;3,0)2,0 (0,0;3,0)1,000∆Ptp, мбар16,4 (12,6;19,2)14,1 (10,7;17,9)0,050RSBI39,1 (28,7;58,4)54,0 (40,0;68,4)<0,0001PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,0 (1,5;3,7)2,7 (2,2;4,3)0,029∆Pes, мбар6,2 (4,9;7,4)8,4 (5,1;10,6)0,180VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (8,0;9,7)8,1 (7,2;8,4)0,108Clung dyn, мл/мбар31,8 (23,9;42,6)32,7 (21,9;45,7)0,275Cdyn, мл/мбар46,0 (32,1;52,2)55,0 (37,7;80,0)<0,0001PS-∆Ptp, мбар-4,3 (-5,6;-2,8)-6,3 (-9,5;-3,0)0,27578,6 (54,8;118,0)45,2 (35,6;93,5)0,003Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 59Увеличение PEEP при U-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» увеличивает податливость грудной стенки, востальном не приводит к клинически значимым изменениям: не рекрутируетальвеолы, не уменьшает работу дыхания и повреждение легких, а также малоуменьшает «провал» трахеального давления при триггировании.
Более того, утрети пациентов (n=7) произошла трансформация в v+-образную форму, чтосвидетельствует об избыточном давлении и возможном снижении венозноговозврата. По-видимому, увеличение PEEP у этой категории пациентов имеетсмысл только при уменьшении дельты транспульмонального давления и приотсутствии трансформации в V+- форму (таблица 81).Таблица 81 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной u-образной формойинспираторной части кривой «пищеводное давление-время»PEEP iniPEEP +4 мбарp480 (440;575)490 (425;610)0,51319 (17;26)21 (18;24)0,467WOBv, Дж/л1,08 (0,82;1,19)1,11 (0,83;1,22)0,005WOBp, Дж/л0,29 (0,16;0,40)0,28 (0,11;0,47)0,827Tinsp, с0,8 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,0)0,285(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,9;3,0)2,0 (0,9;2,7)0,414∆Ptp, мбар16,4 (12,6;19,2)14,0 (10,8;17,8)0,127RSBI39,1 (28,7;58,4)45,2 (25,6;54,3)0,127PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,0 (1,5;3,7)2,3 (1,7;3,1)0,134∆Pes, мбар6,2 (4,9;7,4)4,5 (2,6;7,8)0,050VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (8,0;9,7)8,0 (7,5;9,3)0,491Clung dyn, мл/мбар31,8 (23,9;42,6)36,7 (26,6;49,4)0,513Cdyn, мл/мбар46,0 (32,1;52,2)43,6 (36,8;49,5)0,513PS-∆Ptp, мбар-4,3 (-5,6;-2,8)-3,0 (-5,7;0,3)0,12778,6 (54,8;118,0)92,9 (58,4;156,4)0,039Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 60Уменьшение PEEP при U-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» не приводит к клинически значимымизменениям: не влияет на податливость легких, не уменьшает работудыхания и повреждение легких, а также мало влияет на «провал»трахеального давления при триггировании.
У части пациентов произошлатрансформация формы в другие: w-образную (n=6) и v-образную (n=5)(таблица 82). По-видимому, уменьшение PEEP у этой категории пациентовтакже не имеет смысла и может быть вредным, если при этом происходитувеличение работы дыхания, возможно, за счет наличия autoPEEP.Таблица 82 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной u-образной формойинспираторной части кривой «пищеводное давление-время»PEEP iniPEEP -4 мбарp480 (440;575)480 (415;595)0,82719 (17;26)23 (19;28)0,127WOBv, Дж/л1,08 (0,82;1,19)1,06 (0,82;1,20)0,108WOBp, Дж/л0,29 (0,16;0,40)0,27 (0,13;0,68)0,371Tinsp, с0,8 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,2)0,564(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,9;3,0)3,0 (0,5;4,0)0,035∆Ptp, мбар16,4 (12,6;19,2)16,1 (13,6;21,4)0,827RSBI39,1 (28,7;58,4)48,8 (32,2;72,8)0,513PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,0 (1,5;3,7)3,0 (2,0;3,9)0,046∆Pes, мбар6,2 (4,9;7,4)6,5 (3,7;11,5)0,275VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (8,0;9,7)8,5 (7,9;10,5)0,108Clung dyn, мл/мбар31,8 (23,9;42,6)34,7 (21,8;38,7)0,827Cdyn, мл/мбар46,0 (32,1;52,2)45,7 (31,1;54,7)0,827PS-∆Ptp, мбар-4,3 (-5,6;-2,8)-3,2 (-9,1;-1,2)0,82778,6 (54,8;118,0)69,6 (35,1;112,8)0,251Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 61Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению навыдохе при U-образной форме инспираторной части кривой «пищеводноедавление-время» практически не влияет на податливость легких и груднойстенки, не уменьшает работу дыхания и повреждение легких, не уменьшает«провал» трахеального давления при триггировании.
По-видимому,настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохе уэтой категории пациентов не имеет смысла (таблица 83). У части пациентов(n=6) произошла трансформация формы в v+-образную, что связано сизбыточностью давления и может снижать венозный возврат.Таблица 83 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохеу пациентов с исходной u-образной формой инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»PEEP iniPEEPtp0p480 (440;575)460 (395;605)0,34619 (17;26)21 (16;25)0,225WOBv, Дж/л1,08 (0,82;1,19)1,07 (0,86;1,21)0,005WOBp, Дж/л0,29 (0,16;0,40)0,25 (0,10;0,45)0,819Tinsp, с0,8 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,0)0,109(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,9;3,0)1,5 (0,0;2,0)0,052∆Ptp, мбар16,4 (12,6;19,2)15,7 (11,3;18,1)0,157RSBI39,1 (28,7;58,4)45,5 (25,2;60,4)0,346PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,0 (1,5;3,7)2,0 (1,4;2,9)0,617∆Pes, мбар6,2 (4,9;7,4)5,3 (2,8;7,4)0,039VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (8,0;9,7)7,6 (7,1;9,4)0,467Clung dyn, мл/мбар31,8 (23,9;42,6)32,3 (22,4;46,6)0,637Cdyn, мл/мбар46,0 (32,1;52,2)44,3 (31,0;51,2)0,346PS-∆Ptp, мбар-4,3 (-5,6;-2,8)-4,0 (-5,7;-0,1)0,15778,6 (54,8;118,0)90,9 (58,1;155,6)0,090Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34!3627.6.3 Изменения W-образной формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»Увеличение давления поддержки при W-образной форме инспираторнойчасти кривой «пищеводное давление-время» приводит к значительномуувеличению дыхательного объема и снижению частоты дыхания, а такжеудлинению времени вдоха, работа дыхания пациента снижается, у некоторыхпациентов достигает минимальных значений.
При этом происходитвыраженное увеличение податливости грудной стенки и небольшоеувеличение податливости легких. «Провал» кривой трахеального давленияуменьшается, что свидетельствует об уменьшении работы, затраченной натриггирование. Также отмечено небольшое уменьшение разницы между PS идельтой транспульмонального давления, то есть уменьшение повреждениялегких (таблица 84).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
