Диссертация (1139690), страница 48
Текст из файла (страница 48)
По-видимому,уменьшение PEEP не имеет смысла и может нести потенциальный вред ввидузадержки триггирования.3! 86Таблица 101 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной формой петли«пищеводное давление-объем» типа «огурец»PEEP iniPEEP -4 мбарp460 (370;520)480 (380;530)0,54922 (19;27)26 (21;30)0,019RSBI53,8 (37,8;63,8)54,8 (39,2;73,8)0,546WOBv, Дж/л0,91 (0,79;1,16)0,89 (0,80;1,18)0,297WOBp, Дж/л0,30 (0,16;0,40)0,25 (0,12;0,63)0,841Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,8 (0,7;1,1)0,467(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (1,0;3,0)2,0 (0,8;4,0)0,008∆Ptp, мбар15,2 (12,0;18,6)16,0 (12,1;20,0)0,847PS-∆Ptp, мбар-4,0 (-6,5;-1,5)-4,8 (-8,1;-0,8)0,847PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,7;3,1)2,8 (1,8;4,0)0,162∆Pes, мбар6,2 (4,4;7,9)6,6 (4,3;11,1)0,083VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (7,5;10,0)8,8 (7,0;10,7)0,317Cdyn, мл/мбар42,9 (31,4;52,1)43,4 (29,0;56,4)0,549Clung dyn, мл/мбар31,5 (20,3;38,8)28,9 (21,0;40,6)0,847Ccw dyn, мл/мбар73,4 (54,8;103,7)61,8 (41,2;106,7)0,336Vt, млRR, мин-1Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Настройка уровня PEEP по нулевому транспульмональному давлениюна выдохе привело к значимому уменьшению повреждения легких (снижениедельты транспульмонального давления и разницы PS-∆Ptp), вероятно, за счетрекрутабельности альвеол, а также снижению соотношения VCO2/EtCO2, чтопри неизменном минутном объеме дыхания свидетельствует оперераздувании альвеол (рост альвеолярного мертвого пространства)(таблица 102).
При настройке PEEP при динамической форме петли3! 87«пищеводное давление объем» по типу «огурец» следует учитывать балансмежду рекрутированием и перераздувание альвеол.Таблица 102 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению упациентов с исходной формой петли «пищеводное давление-объем» типа«огурец»PEEP iniPEEPtp0p460 (370;520)420 (370;540)0,25122 (19;27)22 (18;26)0,346RSBI53,8 (37,8;63,8)52,9 (33,9;62,8)0,655WOBv, Дж/л0,91 (0,79;1,16)0,88 (0,77;1,20)0,001WOBp, Дж/л0,30 (0,16;0,40)0,25 (0,11;0,44)0,513Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,8 (0,7;0,9)0,052(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (1,0;3,0)2,0 (0,0;2,0)0,467∆Ptp, мбар15,2 (12,0;18,6)14,4 (10,1;16,7)0,050PS-∆Ptp, мбар-4,0 (-6,5;-1,5)-2,8 (-4,1;0,0)0,050PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,7;3,1)2,3 (1,2;3,5)0,683∆Pes, мбар6,2 (4,4;7,9)5,3 (2,9;6,6)0,180VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (7,5;10,0)7,6 (6,3;9,4)0,108Cdyn, мл/мбар42,9 (31,4;52,1)42,0 (29,6;51,8)0,251Clung dyn, мл/мбар31,5 (20,3;38,8)32,3 (24,1;49,3)0,088Ccw dyn, мл/мбар73,4 (54,8;103,7)90,9 (69,6;137,2)0,127Vt, млRR, мин-1Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 887.7.2 Изменение параметров формы петли «пищеводное давлениеобъем» типа «стручок»Увеличение давления поддержки при форме петли «пищеводноедавление-объем» типа «стручок» приводит к увеличению дыхательногообъема и времени вдоха, снижению работы дыхания до минимальныхзначений параллельно с увеличением динамической податливости груднойстенки, при этом снижается разница PS-∆Ptp, но растет дельтатранспульмонального давления, также уменьшается задержка триггированияи работа на триггирование (снижение (Pesee- Pesstart i)и PEEPtr-Ptrig tr), чтоможет приводить к уменьшению повреждения легких, но приводить кувеличению степени диафрагмальной дисфункции.
Сама петля при этомстановится более узкой (таблица 103). По-видимому, увеличение давленияподдержки при динамической форме петли «пищеводное давление-объем»типа «стручок» не рекомендовано и может приводить к прогрессированиювентилятор-ассоциированного повреждения легких и диафрагмальнойдисфункции.Уменьшение давления поддержки при форме петли «пищеводноедавление-объем» типа «стручок» приводит к уменьшению дыхательногообъема и времени вдоха, увеличению работы дыхания до средних значений,при этом снижается дельта транспульмонального давления, что приводит куменьшению повреждения легких и уменьшению степени диафрагмальнойдисфункции. Сама петля при этом становится более широкой илиприобретает форму типа «огурец» (таблица 104). По-видимому, пациентам сдинамической формой петли «пищеводное давление-объем» типа «стручок»следует уменьшить давление поддержки на 4 мбар для снижения вентиляторассоциированного повреждения легких и диафрагмальной дисфункции.3! 89Таблица 103 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходнойформой петли «пищеводное давление-объем» типа «стручок»PS iniPS +4 мбарp530 (390;603)670 (525;830)<0,000119 (17;23)15 (13;17)<0,0001RSBI35,3 (27,4;61,6)21,3 (15,4;32,8)<0,0001WOBv, Дж/л1,14 (0,91;1,22)1,51 (1.28;1,56)<0,0001WOBp, Дж/л0,16 (0,09;0,22)0,05 (0,03;0,10)<0,0001Tinsp, с1,0 (0,7;1,2)1,1 (1,0;1,3)<0,0001(Pes ee - Pes start i), мбар1,5 (0,0;3,0)0,4 (0,0;2,0)0,15714,1 (11,6;17,3)16,3 (13,3;18,9)0,033-2,6 (-4,1;0,1)0,15 (-2,3;2,7)0,033PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,4 (1,5;2,9)1,8 (1,0;2,5)0,012∆Pes, мбар5,5 (3,6;6,6)3,6 (1,8;5,4)0,033VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,2 (6,7;10,3)7,8 (6,9;10,5)0,670Cdyn, мл/мбар38,9 (30,6;51,6)42,7 (33,4;49,6)1,000Clung dyn, мл/мбар30,5 (27,1;48,2)45,3 (32,8;52,8)0,679Ccw dyn, мл/мбар96,0 (69,1;123,2)179,4 (98,2;275,0)0,001Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарPS-∆Ptp, мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 90Таблица 104 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходнойформой петли «пищеводное давление-объем» типа «стручок»PS iniPS -4 мбарp530 (390;603)390 (330;500)<0,000119 (17;23)22 (19;25)0,074RSBI35,3 (27,4;61,6)49,5 (39,2;73,9)<0,0001WOBv, Дж/л1,14 (0,91;1,22)0,79 (0,57;0,85)<0,0001WOBp, Дж/л0,16 (0,09;0,22)0,29 (0,17;0,44)0,001Tinsp, с1,0 (0,7;1,2)0,9 (0,7;1,0)0,059(Pes ee - Pes start i), мбар1,5 (0,0;3,0)1,5 (0,0;3,0)0,52714,1 (11,6;17,3)12,3 (9,8;14,0)0,011-2,6 (-4,1;0,1)-3,1 (-5,6;-1,7)0,670PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,4 (1,5;2,9)2,3 (1,6;4,0)0,513∆Pes, мбар5,5 (3,6;6,6)5,7 (4,1;7,3)1,000VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,2 (6,7;10,3)7,4 (6,2;9,2)0,003Cdyn, мл/мбар38,9 (30,6;51,6)47,0 (40,0;58,9)<0,0001Clung dyn, мл/мбар30,5 (27,1;48,2)36,1 (25,1;47,8)0,088Ccw dyn, мл/мбар96,0 (69,1;123,2)70,3 (56,1;86,6)0,059Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарPS-∆Ptp, мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Увеличение PEEP на 4 мбар при форме петли «пищеводное давлениеобъем» типа «стручок» не привело к значимым изменениям физиологическихпараметров и работы дыхания пациента, кроме уменьшения VCO2/EtCO2 принеизменном уровне минутного объема дыхания, что свидетельствует обувеличении альвеолярного мертвого пространства вследствие перераздуванияальвеол.
Сама петля при этом практически не меняла свой вид (таблица 105).По-видимому, пациентам с динамической формой петли «пищеводноедавление-объем» типа «стручок» не следует увеличивать уровень РЕЕР.3! 91Таблица 105 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной формой петли«пищеводное давление-объем» типа «стручок»PEEP iniPEEP +4 мбарp530 (390;603)550 (400;603)0,51319 (17;23)18 (16;22)0,108RSBI35,3 (27,4;61,6)35,8 (28,2;48,9)0,201WOBv, Дж/л1,14 (0,91;1,22)1,12 (0,94;1,24)0,039WOBp, Дж/л0,16 (0,09;0,22)0,14 (0,05;0,31)0,275Tinsp, с1,0 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,0)0,109(Pes ee - Pes start i), мбар1,5 (0,0;3,0)1,0 (0,0;2,3)0,36614,1 (11,6;17,3)13,4 (10,3;17,6)1,000-2,6 (-4,1;0,1)-2,4 (-4,0;2,0)1,000PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,4 (1,5;2,9)2,1 (1,0;3,0)0,371∆Pes, мбар5,5 (3,6;6,6)4,3 (2,4;5,4)0,033VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,2 (6,7;10,3)7,7 (6,4;8,7)0,033Cdyn, мл/мбар38,9 (30,6;51,6)40,8 (35,8;45,6)0,513Clung dyn, мл/мбар30,5 (27,1;48,2)34,9 (28,0;52,1)1,000Ccw dyn, мл/мбар96,0 (69,1;123,2)123,1 (78,8;145,6)0,059Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарPS-∆Ptp, мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Уменьшение PEEP на 4 мбар при форме петли «пищеводное давлениеобъем» типа «стручок» не привело к значимым изменениям физиологическихпараметров и работы дыхания пациента, петля при этом практически неизменила вид (таблица 106).
По-видимому, пациентам с динамическойформой петли «пищеводное давление-объем» типа «стручок» возможноснижение PEEP при условии отсутствия признаков коллабирования альвеол вдинамике.3! 92Таблица 106 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной формой петли«пищеводное давление-объем» типа «стручок»PEEP iniPEEP -4 мбарp530 (390;603)490 (425;603)0,20119 (17;23)20 (16;25)0,513RSBI35,3 (27,4;61,6)38,8 (29,3;56,8)0,394WOBv, Дж/л1,14 (0,91;1,22)1,13 (0,91;1,22)0,201WOBp, Дж/л0,16 (0,09;0,22)0,18 (0,05;0,32)0,827Tinsp, с1,0 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,2)0,225(Pes ee - Pes start i), мбар1,5 (0,0;3,0)1,5 (0,0;3,0)1,00014,1 (11,6;17,3)14,4 (12,7;17,0)0,201-2,6 (-4,1;0,1)-2,8 (-4,0;-0,5)0,201PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,4 (1,5;2,9)2,4 (1,2;3,3)1,000∆Pes, мбар5,5 (3,6;6,6)4,2 (2,4;5,8)0,275VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,2 (6,7;10,3)8,3 (6,6;9,9)1,000Cdyn, мл/мбар38,9 (30,6;51,6)43,3 (30,8;48,5)0,201Clung dyn, мл/мбар30,5 (27,1;48,2)35,5 (26,9;45,0)0,670Ccw dyn, мл/мбар96,0 (69,1;123,2)91,4 (67,4;158,7)0,346Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарPS-∆Ptp, мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению навыдохе при форме петли «пищеводное давление-объем» типа «стручок» непривело к значимым изменениям физиологических параметров и работыдыхания пациента, кроме уменьшения VCO2/EtCO2 при неизменном уровнеминутного объема дыхания, что свидетельствует об увеличенииальвеолярного мертвого пространства вследствие перераздувания альвеол.Сама петля при этом практически не меняет свой вид (таблица 107).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
