Диссертация (1139690), страница 45
Текст из файла (страница 45)
У части пациентов произошла трансформация формы вv+-образную (n=6), что свидетельствует об избыточности инспираторногодавления (для сравнения: при u-форме трансформация произошла у 15пациентов из 21). Увеличение давления поддержки у пациентов с исходной wобразной формой инспираторной части кривой «пищеводное давлениевремя» возможно при улучшении комфорта пациента (при условии сниженияработы дыхания пациента до нормальных значений).Уменьшение давления поддержки при W-образной формеинспираторной части кривой «пищеводное давление-время» приводит кнебольшому уменьшению дыхательного объема, увеличению частотыдыхания, увеличивает работу дыхания до средних значений и выше.
При этомпроисходит закономерное снижение дельты транспульмонального давления.Изменение разницы между PS и дельтой транспульмонального давления непроизошло. Податливость грудной стенки несколько снижается, податливостьлегких не меняется. У части пациентов w-образная криваятрансформировалась в v-образную (n=2) и в u-образную (n=2) (таблица 85).Снижение давления поддержки у этой группы пациентов возможно, унекоторых пациентов вероятностью приведет к избыточной работе дыхания.3! 63Таблица 84 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходной wобразной формой инспираторной части кривой «пищеводное давлениевремя»PS iniPS +4 мбарp490 (375;585)610 (510;705)<0,000120 (18;25)16 (14;20)<0,0001WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,19)1,27 (1,18;1,54)<0,0001WOBp, Дж/л0,22 (0,12;0,34)0,11(0,04;0,25)<0,0001Tinsp, с0,9 (0,8;1,2)1,2 (0,9;1,4)0,001(Pes ee - Pes start i), мбар1,0 (0,0;2,5)0,0 (0,0;2,0)0,020∆Ptp, мбар13,7 (11,4;20,0)14,9 (12,3;21,2)0,346RSBI40,8 (31,0;61,6)29,1 (19,5;35,3)<0,0001PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,5 (1,8;3,1)1,9 (1,0;2,5)0,018∆Pes, мбар5,4 (3,6;9,5)4,7 (2,6;7,4)0,050VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,6 (6,6;10,5)7,7 (6,8;10,6)0,827Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,3;48,8)41,7 (29,2;50,3)0,050Cdyn, мл/мбар45,0 (35,0;54,5)40,0 (35,0;45,8)0,127PS-∆Ptp, мбар-2,8 (-7,4;-0,5)-0,5 (-4,4;2,6)0,00570,4 (59,1;105,6)122,2 (76,4;194,1)0,001Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 64Таблица 85 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходной wобразной формой инспираторной части кривой «пищеводное давлениевремя»PS iniPS -4 мбарp490 (375;585)410 (320;490)<0,000120 (18;25)23 (20;28)0,018WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,19)0,57 (0,48;0,83)<0,0001WOBp, Дж/л0,22 (0,12;0,34)0,41 (0,22;0,59)0,003Tinsp, с0,9 (0,8;1,2)0,9 (0,7;1,0)0,225(Pes ee - Pes start i), мбар1,0 (0,0;2,5)0,0 (0,0;2,0)0,059∆Ptp, мбар13,7 (11,4;20,0)12,7 (7,4;17,9)0,016RSBI40,8 (31,0;61,6)58,7 (40,6;83,3)<0,0001PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,5 (1,8;3,1)2,5 (1,6;4,5)0,371∆Pes, мбар5,4 (3,6;9,5)6,0 (4,1;9,5)0,827VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,6 (6,6;10,5)7,7 (6,2;9,8)0,001Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,3;48,8)32,7 (23,5;48,0)0,180Cdyn, мл/мбар45,0 (35,0;54,5)56,0 (43,9;83,3)<0,0001PS-∆Ptp, мбар-2,8 (-7,4;-0,5)-4,9 (-7,1;-1,7)0,27570,4 (59,1;105,6)56,4 (43,0;66,7)0,039Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Увеличение PEEP при W-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» не приводит к клинически значимымизменениям: не рекрутирует альвеолы, не уменьшает работу дыхания иповреждение легких, а также не влияет на степень «провала» трахеальногодавления при триггировании.
У небольшой части пациентов (n=4) произошлатрансформация в v+-образную форму, а у 5 пациентов в u-образную. По-3! 65видимому, увеличение PEEP у этой категории пациентов не имеет смысла иможет нести потенциальный вред (таблица 86).Таблица 86 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной w-образной формойинспираторной части кривой «пищеводное давление-время»PEEP iniPEEP +4 мбарp490 (375;585)440 (380;585)0,63720 (18;25)19 (17;23)0,346WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,19)0,94 (0,82;1,20)0,225WOBp, Дж/л0,22 (0,12;0,34)0,21 (0,06;0,42)0,050Tinsp, с0,9 (0,8;1,2)0,8 (0,7;1,0)0,035(Pes ee - Pes start i), мбар1,0 (0,0;2,5)1,0 (0,0;2,5)0,527∆Ptp, мбар13,7 (11,4;20,0)12,5 (10,1;17,5)0,655RSBI40,8 (31,0;61,6)37,2 (31,0;58,6)0,655PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,5 (1,8;3,1)2,6 (1,1;4,7)0,491∆Pes, мбар5,4 (3,6;9,5)4,9 (2,5;7,5)0,050VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,6 (6,6;10,5)7,3 (6,6;9,3)0,016Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,3;48,8)33,1 (27,6;49,5)0,655Cdyn, мл/мбар45,0 (35,0;54,5)41,0 (35,8;52,4)0,637PS-∆Ptp, мбар-2,8 (-7,4;-0,5)-1,9 (-4,4;0,5)0,65570,4 (59,1;105,6)84,4 (50,8;133,3)0,108Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Уменьшение PEEP при W-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» также, как и увеличение, не приводит кклинически значимым изменениям: не влияет на податливость легких, неуменьшает работу дыхания и повреждение легких, а также мало влияет на«провал» трахеального давления при триггировании.
По-видимому,3! 66уменьшение PEEP у этой категории пациентов также не имеет смысла иможет нести вред при появлении v-образной формы инспираторной частикривой «пищеводное давление-время» (возможно, вследствие autoPEEP). У10-ти пациентов произошла трансформация формы в другие: v-образную(n=5) и u-образную (n=5) (таблица 87).Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению навыдохе при W-образной форме инспираторной части кривой «пищеводноедавление-время» приводит к небольшому увеличению податливости легких(открытию альвеол), снижению повреждения легких за счет снижения дельтытранспульмонального давления и небольшого снижения разницы между PS идельтой транспульмонального давления.
Податливость грудной стенки такжерастет, но изменения не достигли статистической достоверности (присравнении PEEP - 4 мбар и PEEPtp0 p=0,008). Также (параллельно соткрытием альвеол) отмечено ухудшение альвеолярной вентиляции на фонестабильного минутного объема вентиляции - снижение показателя VCO2/EtCO2 (вероятно, вследствие перераздувания уже вентилируемых альвеол)По-видимому, следует рассмотреть возможность настройки PEEP понулевому транспульмональному давлению на выдохе у этой категориипациентов с учетом параметров газообмена (таблица 88).
У части пациентов(n=5) произошла трансформация формы в v+-образную, что связано сизбыточностью давления.3! 67Таблица 87 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной w-образной формойинспираторной части кривой «пищеводное давление-время»PEEP iniPEEP -4 мбарp490 (375;585)500 (390;580)0,18020 (18;25)21 (17;28)0,251WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,19)0,92 (0,82;1,18)0,108WOBp, Дж/л0,22 (0,12;0,34)0,25 (0,12;0,38)0,655Tinsp, с0,9 (0,8;1,2)0,8 (0,7;1,2)0,439(Pes ee - Pes start i), мбар1,0 (0,0;2,5)1,0 (0,0;2,8)0,206∆Ptp, мбар13,7 (11,4;20,0)13,6 (10,0;19,0)0,655RSBI40,8 (31,0;61,6)44,7 (34,9;62,8)0,275PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,5 (1,8;3,1)3,1 (1,3;4,1)0,655∆Pes, мбар5,4 (3,6;9,5)5,6 (4,0;10,4)0,655VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,6 (6,6;10,5)8,2 (6,4;10,2)0,513Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,3;48,8)30,2 (26,0;43,5)1,000Cdyn, мл/мбар45,0 (35,0;54,5)43,6 (34,0;52,1)0,180PS-∆Ptp, мбар-2,8 (-7,4;-0,5)-3,0 (-7,0;0,8)0,65570,4 (59,1;105,6)66,1 (48,2;87,2)0,819Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 68Таблица 88 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохеу пациентов с исходной w-образной формой инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»PEEP iniPEEPtp0p490 (375;585)490 (420;550)0,79620 (18;25)19 (16;23)0,782WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,19)0,94 (0,81;1,23)0,197WOBp, Дж/л0,22 (0,12;0,34)0,17 (0,10;0,30)0,617Tinsp, с0,9 (0,8;1,2)0,8 (0,7;1,0)0,020(Pes ee - Pes start i), мбар1,0 (0,0;2,5)0,5 (0,0;2,0)0,527∆Ptp, мбар13,7 (11,4;20,0)12,0 (9,0;14,4)0,046RSBI40,8 (31,0;61,6)40,4 (32,2;54,8)0,617PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,5 (1,8;3,1)2,6 (1,0;3,3)0,491∆Pes, мбар5,4 (3,6;9,5)3,7 (2,4;6,1)0,317VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,6 (6,6;10,5)7,1 (6,3;9,1)0,029Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,3;48,8)35,8 (29,3;57,0)0,008Cdyn, мл/мбар45,0 (35,0;54,5)38,5 (35,0;54,4)0,796PS-∆Ptp, мбар-2,8 (-7,4;-0,5)-1,0 (-2,7;0,4)0,04670,4 (59,1;105,6)120,7 (75,3;137,4)0,134Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 347.6.4 Изменения V+-образной формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»Увеличение давления поддержки при V+-образной формеинспираторной части кривой «пищеводное давление-время» приводит кзначительному увеличению дыхательного объема и значительному снижениючастоты дыхания, а также удлинению времени вдоха, работа дыхания3! 69пациента снижается до почти нулевых значений, что способствует развитиюатрофии диафрагмы.
При увеличении PS у этих пациентов возникаетфеномен пропущенного триггирования. При этом происходит выраженноеувеличение податливости грудной стенки и небольшое увеличениеподатливости легких. Также отмечено небольшое увеличение дельтытранспульмонального давления, то есть усиление повреждения легких(таблица 89).Таблица 89 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходной V+образной формой инспираторной части кривой «пищеводное давлениевремя»PS iniPS +4 мбарp460 (345;478)650 (458;808)0,00522 (17;26)13 (10;16)0,005WOBv, Дж/л1,19 (1,14;1,29)1,54 (1,50;1,68)0,005WOBp, Дж/л0,11 (0,06;0,17)0,04 (0,00;0,05)0,008Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)1,1 (0,9;1,3)0,014(Pes ee - Pes start i), мбар2,5 (0,3;4,0)2,0 (0,0;3,0)0,655∆Ptp, мбар15,8 (11,9;16,7)17,7 (14,4;20,1)0,005RSBI51,7 (36,3;66,0)18,9 (14,1;34,0)0,005PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,0;2,6)1,9 (1,0;2,4)0,257∆Pes, мбар5,0 (3,8;6,4)4,1(1,9;6,0)0,034VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,3 (7,0;9,1)7,5 (7,0;8,4)1,000Clung dyn, мл/мбар28,9 (24,2;33,7)36,9 (27,4;46,7)0,034Cdyn, мл/мбар32,5 (24,6;36,1)38,3 (25,4;44,9)0,034PS-∆Ptp, мбар-0,9 (-3,3;2,1)0,9 (-2,4;3,5)0,03490,0 (70,2;123,5)194,0 (93,7;304,5)0,034Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 70Форма кривой осталась неизменной у всех пациентов.
Увеличениедавления поддержки у этой группы пациентов может увеличиватьповреждение легких и диафрагмальную дисфункцию, а также приводить кпропущенным триггированиям и угнетению венозного возврата.Уменьшение давления поддержки при V+-образной формеинспираторной части кривой «пищеводное давление-время» приводит кнебольшому уменьшению дыхательного объема, увеличению частотыдыхания, увеличивает работу дыхания до нормальных значений.
При этомпроисходит закономерное снижение дельты транспульмонального давления.Изменение разницы между PS и дельтой транспульмонального давления непроизошло. Податливость грудной стенки и легких не изменилась. Исходнаяv+-образная форма осталась лишь у 1 пациента, у остальных преобразоваласьв u-образную (n=4) и в w-образную (n=3) (таблица 90).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
