Диссертация (1139690), страница 46

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 46)

Снижение давленияподдержки у этой группы пациентов целесообразно для нормализацииработы дыхания и уменьшения дельты транспульмонального давления(повреждения легких).Увеличение PEEP при V+-образной форме инспираторной части кривой« п и щ е вод н о е д а вл е н и е - в р е м я » п р и вод и т к р о с ту д е л ьт ытранспульмонального давления и разницы между PS и дельтойтранспульмонального давления, при этом снижается соотношение VCO2/EtCO2, то есть происходит увеличение альвеолярного мертвого пространства.То есть происходит значимое увеличение повреждения легких. Такжеухудшается процесс триггирования - растет степень «провала» трахеальногодавления при триггировании (таблица 91).

У 1 пациента форматрансформировалась в u-образную, у остальных - без изменений. Повидимому, увеличение PEEP при исходной v+-образной инспираторной частикривой «пищеводное давление-время» противопоказано.3! 71Таблица 90 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходной v+образной формой инспираторной части кривой «пищеводное давлениевремя»PS iniPS -4 мбарp460 (345;478)380 (338;453)0,03422 (17;26)24 (19;30)0,059WOBv, Дж/л1,19 (1,14;1,29)0,84 (0,79;0,90)0,005WOBp, Дж/л0,11 (0,06;0,17)0,26 (0,19;0,31)0,005Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,8 (0,7;0,9)0,102(Pes ee - Pes start i), мбар2,5 (0,3;4,0)3,0 (2,3;3,8)0,414∆Ptp, мбар15,8 (11,9;16,7)13,0 (10,6;14,0)0,257RSBI51,7 (36,3;66,0)63,5 (48,7;81,7)0,005PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,0;2,6)2,0 (1,1;2,7)0,705∆Pes, мбар5,0 (3,8;6,4)4,7 (3,8;5,7)0,705VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,3 (7,0;9,1)7,0 (5,6;8,8)0,034Clung dyn, мл/мбар28,9 (24,2;33,7)29,3 (25,3;42,1)0,480Cdyn, мл/мбар32,5 (24,6;36,1)38,3 (32,8;45,7)0,005PS-∆Ptp, мбар-0,9 (-3,3;2,1)-0,9 (-2,3;3,5)0,15790,0 (70,2;123,5)82,0 (71,5;93,2)0,480Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 72Таблица 91 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной v+-образной формойинспираторной части кривой «пищеводное давление-время»PEEP iniPEEP +4 мбарp460 (345;478)490 (370;550)0,15722 (17;26)20 (14;27)0,480WOBv, Дж/л1,19 (1,14;1,29)1,17 (1,09;1,26)0,705WOBp, Дж/л0,11 (0,06;0,17)0,15 (0,06;0,17)0,414Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,8 (0,6;1,2)1,000(Pes ee - Pes start i), мбар2,5 (0,3;4,0)3,0 (0,9;3,8)0,414∆Ptp, мбар15,8 (11,9;16,7)16,8 (12,9;18,9)0,034RSBI51,7 (36,3;66,0)40,8 (28,3;59,3)0,157PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,0;2,6)2,7 (1,1;4,3)0,034∆Pes, мбар5,0 (3,8;6,4)4,8 (4,3;5,8)1,000VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,3 (7,0;9,1)6,9 (5,5;8,5)0,157Clung dyn, мл/мбар28,9 (24,2;33,7)28,1 (24,3;34,5)0,705Cdyn, мл/мбар32,5 (24,6;36,1)35,8 (26,4;40,6)0,157PS-∆Ptp, мбар-0,9 (-3,3;2,1)-2,8 (-4,2;1,1)0,03490,0 (70,2;123,5)88,2 (72,1;125,2)1,000Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Уменьшение PEEP при V+-образной форме инспираторной частикривой «пищеводное давление-время» не приводит к клинически значимымизменениям: не влияет на податливость легких, степень «провала»трахеального давления при триггировании, не уменьшает работу дыхания иповреждение легких (таблица 92).

У большинства пациентов формаинспираторной части кривой «пищеводное давление-время» не изменилась, у2-х пациентов произошла трансформация формы в u-образную форму. По-3! 73видимому, уменьшение PEEP у этой категории пациентов не имеет смысла,для уменьшения повреждения легких следует снизить давление поддержки.Таблица 92 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной v+-образнойформой инспираторной части кривой «пищеводное давление-время»PEEP iniPEEP -4 мбарp460 (345;478)425 (370;643)0,48022 (17;26)18 (15;30)1,000WOBv, Дж/л1,19 (1,14;1,29)1,18 (1,12;1,24)0,480WOBp, Дж/л0,11 (0,06;0,17)0,07 (0,03;0,13)0,102Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,9 (0,7;1,2)0,655(Pes ee - Pes start i), мбар2,5 (0,3;4,0)3,5 (0,5;5,1)0,414∆Ptp, мбар15,8 (11,9;16,7)15,5 (12,8;19,9)0,480RSBI51,7 (36,3;66,0)39,8 (27,1;74,9)0,480PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,0;2,6)2,2 (1,6;2,9)0,480∆Pes, мбар5,0 (3,8;6,4)4,7 (2,5;6,3)1,000VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,3 (7,0;9,1)8,2 (6,1;9,8)1,000Clung dyn, мл/мбар28,9 (24,2;33,7)26,2 (21,0;51,6)0,480Cdyn, мл/мбар32,5 (24,6;36,1)28,6 (26,3;47,4)0,480PS-∆Ptp, мбар-0,9 (-3,3;2,1)-2,1 (-4,9;0,8)0,48090,0 (70,2;123,5)94,1 (62,9;354,9)1,000Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению навыдохе при V+-образной форме инспираторной части кривой «пищеводноедавление-время» приводит к увеличению повреждения легких за счетувеличения дельты транспульмонального давления и разницы между PS идельтой транспульмонального давления.

Податливость грудной стенки и3! 74легких не меняются. Также отмечено ухудшение альвеолярной вентиляции снижение показателя VCO2/EtCO2 (вероятно, вследствие перераздувания ужевентилируемых альвеол), не достигшее статистической достоверности(таблица 93).

У одного пациента форма инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» приняла u-образную форму, у остальныхосталась без изменений, что связано с избыточностью давления.Таблица 93 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохеу пациентов с исходной v+-образной формой инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»PEEP iniPEEPtp0p460 (345;478)480 (340;600)0,25722 (17;26)16 (14;23)0,059WOBv, Дж/л1,19 (1,14;1,29)1,14 (1,08;1,23)0,705WOBp, Дж/л0,11 (0,06;0,17)0,13 (0,03;0,24)0,414Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,8 (0,6;1,2)0,655(Pes ee - Pes start i), мбар2,5 (0,3;4,0)2,0 (0,9;4,3)0,414∆Ptp, мбар15,8 (11,9;16,7)16,6 (12,9;17,0)0,059RSBI51,7 (36,3;66,0)30,0 (25,3;67,6)0,257PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,0;2,6)2,8 (2,3;5,2)0,102∆Pes, мбар5,0 (3,8;6,4)3,9 (3,4;5,3)0,705VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,3 (7,0;9,1)5,8 (5,4;7,9)0,059Clung dyn, мл/мбар28,9 (24,2;33,7)28,2 (20,0;37,5)0,414Cdyn, мл/мбар32,5 (24,6;36,1)36,9 (24,3;41,7)0,257PS-∆Ptp, мбар-0,9 (-3,3;2,1)-1,6 (-4,0;1,1)0,05990,0 (70,2;123,5)102,9 (83,3;137,1)0,705Vt, млRR, мин-1Ccw dyn, мл/мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 75По-видимому, при v+-образной форме инспираторной частикривой« п и щ е в од н о е д а вл е н и е - в р е м я » н а с т р о й ка P E E P п о н ул е в ом утранспульмональному давлению на выдохе приводит к перераздуваниюальвеол.В результате исследования форм инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» можно сделать следующие выводы (таблица94).Таблица 94 - Повреждение легких, работа дыхания и рекрутабельностьальвеол при разных формах инспираторной части кривой «пищеводноедавление-время»Податливостьгрудной стенкиРаботадыханияпациентаПовреждениелегких (∆Ptp)Повреждениелегких (PS∆Ptp)РекрутабельностьальвеолсниженаповышенавысокоевысокаянерекрутабеленUумереннонормальнаяснижена, растетзначительно приувеличении PSсреднейстепенисреднейстепенинерекрутабеленWумеренноснижена, растетпри увеличенииPSнормальнаясреднейстепенисреднейстепенирекрутабеленV+нормальнаянизкаяминимальноеминимальноенерекрутабеленVНа основании представленных данных можно сделать следующиевыводы и дать практические рекомендации по выбору инспираторногодавления (PS) и PEEP:- V-образная форма: очень высокая работа дыхания пациента, сильновыраженное вентилятор-ассоциированное повреждение легких и низкаядинамическая податливость грудной стенки, которая мало зависит отизменения PS и PEEP; увеличение PS может уменьшить работу дыхания,но не увеличивает дыхательный объем и не уменьшает повреждение3! 76легких, уменьшение PEEP может уменьшать повреждение легких,увеличение PEEP не имеет смысла, а снижение PS увеличивает работудыхания до очень высоких значений; следует обсудить переход науправляемую вентиляцию;- U-образная форма: нормальная работа дыхания пациента ивентилятор-ассоциированное повреждение легких средней степени,умеренно снижена динамическая податливость грудной стенки, котораязначительно растет при увеличении PS; основные параметры настройкиPSV не менять; увеличение PS приводит к уменьшению работы дыхания доминимальных значений, что может увеличивать степень диафрагмальнойдисфункции, а также у большинства пациентов приводит к избыточнойпередаче инспираторного давления в плевральную полость (то естьпереходу в V+-форму), снижение PS значимо увеличивает работу дыханияи может увеличивать повреждение легких и снижать венозный возврат,увеличение PEEP имеет смысл только при уменьшении дельтытранспульмонального давления, уменьшение PEEP может быть вредным,если сопровождается ростом работы дыхания пациента (возможно, за счетautoPEEP).- W-образная форма: нормальная работа дыхания пациента ивентилятор-ассоциированное повреждение легких средней степени,умеренно снижена динамическая податливость грудной стенки, котораярастет при увеличении PS; основные параметры настройки PSV не менять;увеличение PS приводит к уменьшению работы дыхания до минимальныхзначений, что может увеличивать степень диафрагмальной дисфункции, атакже приводить к избыточной передаче инспираторного давления вплевральную полость (то есть переходу в V+-форму), увеличение PSвозможно при увеличении комфорта пациента при условии, что WOBp небудет ниже 0,15 Дж/л и не появится V+-образная форма, снижение PSвозможно при условии сохранения комфорта пациента, увеличение PEEPимеет смысл только при уменьшении дельты транспульмональногодавления, если не появится V+-форма, уменьшение PEEP может быть3! 77вредным, если сопровождается ростом работы дыхания пациента(возможно, вследствие autoPEEP) и, естественно, снижением PaO2/FiO2,при настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению навыдохе возможно и увеличение альвеолярного мертвого пространства, ирекрутирование альвеол одновременное, изменять PEEP следует с учетомPaO2/FiO2, VCO2/EtCO2, динамической податливости легких.- V+-образная форма: низкая работа дыхания пациента, слабовыраженное вентилятор-ассоциированное повреждение легких инормальная динамическая податливость грудной стенки, которая растет сувеличением PS и PEEP; увеличение PS сводит работу дыхания пациента кнулю, что увеличивает степень диафрагмальной дисфункции, увеличиваетповреждение легких, а также приводит к еще большей передаче давления вплевральную полость, что может угнетать венозный возврат; этимпациентам необходимо снижение PS для нормализации работы дыханияпациента и уменьшения повреждения легких, увеличение PEEP илинастройка по нулевому транспульмональному давлению на выдохепротивопоказаны, так как приводит к увеличению альвеолярного мертвогопространства, ухудшению триггирования и увеличению повреждениялегких, уменьшение РЕЕР нецелесообразно.7.7 Динамическая петля «пищеводное давление-объём»Классическую петлю «пищеводное давление-объем» используют дляточной оценки работы дыхания (диаграмма Кэмпбелла) у самостоятельнодышащих пациентов.

Нами были выявлены 4 формы петли «пищеводноедавление-объем»: «огурец» (n=27), «стручок» (n=22), «груша» (n=5) и«помидор» (n=2), похожие по форме на соответствующие плоды (рисунок159). Самыми распространенными исходными формами динамическихпетель «пищеводное давление-объем» (Pes/Vt) были «огурец» и «стручок», тоесть петли, дельта пищеводного давления которых (ширина петли) была неболее 9 мбар (таблица 95).!378Рисунок 159 - Основные формы динамической петли «пищеводноедавление-объем» при проведении Pressure Support Ventilation: а: «груша», б:«помидор», в: «огурец», г: «стручок»Таблица 95 - Распределение частот форм петли «пищеводное давлениеобъем» (Pes/Vt) при изменении основных параметров Pressure SupportVentilationГрушаПомидорОгурецСтручокФорма Pes/Vt ini, %8,93,648,239,3Форма Pes/Vt PS + 4 mbar, %5,4017,976,8Форма Pes/Vt PS - 4 mbar, %16,15,450,028,6Форма Pes/Vt PEEP + 4 mbar, %7,13,639,350,0Форма Pes/Vt PEEP - 4 mbar, %16,41,838,243,6Форма Pes/Vt PEEPtp0, %9,41,937,750,9Форма Pes/Vt Trigger 5 l/min, %3,65,547,343,6Форма Pes/Vt Trigger 1 l/min, %14,5027,358,2Примечание: сокращения аналогичны таблице 223! 79Увеличение давления поддержки привело к подавляющемупреобладанию узкой формы петли «Pes/Vt» («стручок»), за счет уменьшениявсех остальных типов форм, при этом форма с наибольшей работой дыхания(«помидор») исчезла совсем.

Характеристики

Список файлов диссертации