Диссертация (1139690), страница 49
Текст из файла (страница 49)
Повидимому, пациентам с динамической формой петли «пищеводное давление-3! 93объем» типа «стручок» не следует настраивать РЕЕР на основании нулевоготранспульмонального давления на выдохе.Таблица 107 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохеу пациентов с исходной формой петли «пищеводное давление-объем» типа«стручок»PEEP iniPEEPtp0p530 (390;603)510 (428;603)0,25119 (17;23)18 (16;23)0,157RSBI35,3 (27,4;61,6)34,1 (25,3;50,1)0,074WOBv, Дж/л1,14 (0,91;1,22)1,12 (0,94;1,23)0,637WOBp, Дж/л0,16 (0,09;0,22)0,15 (0,06;0,27)0,819Tinsp, с1,0 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,1)0,109(Pes ee - Pes start i), мбар1,5 (0,0;3,0)1,0 (0,0;2,0)0,13214,1 (11,6;17,3)13,3 (10,5;17,0)1,000-2,6 (-4,1;0,1)-1,5 (-3,8;2,1)1,000PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,4 (1,5;2,9)2,3 (1,4;3,1)0,467∆Pes, мбар5,5 (3,6;6,6)3,9 (2,0;5,2)0,127VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,2 (6,7;10,3)7,6 (6,3;9,2)0,050Cdyn, мл/мбар38,9 (30,6;51,6)41,1 (34,1;48,3)0,251Clung dyn, мл/мбар30,5 (27,1;48,2)37,7 (29,1;56,0)0,371Ccw dyn, мл/мбар96,0 (69,1;123,2)114,2 (95,6;141,6)0,157Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарPS-∆Ptp, мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 347.7.3 Изменение параметров формы петли «пищеводное давлениеобъем» типа «груша»Увеличение давления поддержки при форме петли «пищеводноедавление-объем» типа «груша» приводит к увеличению дыхательного объемаи времени вдоха, снижению работы дыхания до средних значений3! 94параллельно с увеличением динамической податливости легких(рекрутирование) и грудной стенки, при этом снижается разница PS-∆Ptp, ине меняется дельта транспульмонального давления, недостоверноуменьшается задержка триггирования и работа на триггирование (снижение(Pes ee - Pes start i) и PEEPtr-Ptrig tr) (таблица 108).Таблица 108 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходнойформой петли «пищеводное давление-объем» типа «груша»PS iniPS +4 мбарp510 (460;540)630 (560;760)0,02523 (21;30)21 (13;26)0,025RSBI50,0 (41,3;55,5)39,6 (16,7;42,6)0,025WOBv, Дж/л1,25 (1,00;1,29)1,58 (1,27;1,65)0,025WOBp, Дж/л0,47 (0,25;0,76)0,21 (0,08;0,47)0,025WOBi, Дж/л0,00 (0,00;0,08)0,00 (0,00;0,02)0,317Tinsp, с0,7 (0,7;0,9)1,0 (0,9;1,3)0,046(Pes ee - Pes start i), мбар3,0 (0,0;5,0)2,0 (1,0;4,5)1,000∆Ptp, мбар20,7 (14,3;26,3)19,8 (15,6;24,5)0,655PS-∆Ptp, мбар-5,7 (-13,8;-1,3)-1,8 (-8,0;1,9)0,025PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,9 (1,6;7,0)2,4 (1,4;4,6)0,655∆Pes, мбар9,4 (5,9;15,2)6,5 (4,4;13,0)0,180VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.10,4 (8,6;13,8)10,9 (7,6;14,0)0,317Cdyn, мл/мбар35,4 (33,4;46,7)41,3 (30,3;45,1)0,655Clung dyn, мл/мбар25,4 (20,1;37,8)31,5 (23,6;49,8)0,025Ccw dyn, мл/мбар56,4 (36,7;80,3)81,5 (53,3;224,4)0,180Vt, млRR, мин-1Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34В итоге это приводит к уменьшению повреждения легких иуменьшению нагрузки на дыхательные мышцы.
Сама петля при этом!395становится более узкой и принимает вид «огурца». По-видимому, пациентамс динамической формой петли «пищеводное давление-объем» типа «груша»следует увеличить давление поддержки она 4 мбар для снижения вентиляторассоциированного повреждения легких и уменьшения избыточной работыдыхания пациента.Уменьшение давления поддержки при форме петли «пищеводноедавление-объем» типа «груша» приводит к небольшому снижениюдыхательного объема и увеличению работы дыхания до высоких значенийпараллельно с увеличением динамической податливости легких(рекрутирование) и грудной стенки, при этом может расти разница PS-∆Ptp(различия не достигли достоверности).
В итоге это приводит к значимомуувеличению нагрузки на дыхательные мышцы. Сама петля при этомстановится более широкой и принимает вид «помидора» (таблица 109). Повидимому, пациентам с динамической формой петли «пищеводное давлениеобъем» типа «груша» снижение давления поддержки противопоказано из-заразвития избыточной работы дыхания пациента.Увеличение PEEP на 4 мбар при форме петли «пищеводное давлениеобъем» типа «груша» не привело к значимым изменениям физиологическихпараметров и работы дыхания пациента, петля при этом практически неизменила свой вид (таблица 110).
По-видимому, пациентам с динамическойформой петли «пищеводное давление-объем» типа «груша» не следуетувеличивать уровень РЕЕР.3! 96Таблица 109 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходнойформой петли «пищеводное давление-объем» типа «груша»PS iniPS -4 мбарp510 (460;540)430 (406;520)0,02523 (21;30)24 (22;29)0,655RSBI50,0 (41,3;55,5)56,4 (49,1;61,6)0,180WOBv, Дж/л1,25 (1,00;1,29)0,86 (0,55;0,90)0,025WOBp, Дж/л0,47 (0,25;0,76)0,83 (0,43;1,00)0,025WOBi, Дж/л0,00 (0,00;0,08)0,00 (0,00;0,15)0,317Tinsp, с0,7 (0,7;0,9)0,7 (0,6;0,8)0,046(Pes ee - Pes start i), мбар3,0 (0,0;5,0)3,0 (0,0;4,5)0,317∆Ptp, мбар20,7 (14,3;26,3)18,3 (12,5;25,2)0,317PS-∆Ptp, мбар-5,7 (-13,8;-1,3)-12,3 (-14,7;-3,0)0,655PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,9 (1,6;7,0)2,7 (1,8;5,8)0,655∆Pes, мбар9,4 (5,9;15,2)11,3 (5,1;15,4)0,180VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.10,4 (8,6;13,8)9,3 (7,1;11,2)0,046Cdyn, мл/мбар35,4 (33,4;46,7)46,4 (38,6;71,0)0,025Clung dyn, мл/мбар25,4 (20,1;37,8)29,0 (16,1;39,6)0,655Ccw dyn, мл/мбар56,4 (36,7;80,3)46,9 (26,3;92,5)0,655Vt, млRR, мин-1Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 97Таблица 110 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной формой петли«пищеводное давление-объем» типа «груша»PEEP iniPEEP +4 мбарp510 (460;540)500 (480;545)0,31723 (21;30)21 (16;28)0,025RSBI50,0 (41,3;55,5)43,8 (29,7;53,2)0,025WOBv, Дж/л1,25 (1,00;1,29)1,23 (0,93;1,29)0,180WOBp, Дж/л0,47 (0,25;0,76)0,45 (0,21;0,74)0,655WOBi, Дж/л0,00 (0,00;0,08)0,00 (0,00;0,03)0,317Tinsp, с0,7 (0,7;0,9)1,0 (0,7;1,1)0,564(Pes ee - Pes start i), мбар3,0 (0,0;5,0)2,0 (1,0;3,0)0,317∆Ptp, мбар20,7 (14,3;26,3)18,0 (13,5;26,0)0,655PS-∆Ptp, мбар-5,7 (-13,8;-1,3)-7,0 (-11,5;-0,5)0,655PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,9 (1,6;7,0)2,4 (1,9;5,1)0,655∆Pes, мбар9,4 (5,9;15,2)9,3 (6,0;13,1)0,180VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.10,4 (8,6;13,8)9,4 (6,3;11,8)0,045Cdyn, мл/мбар35,4 (33,4;46,7)36,0 (33,1;48,3)0,317Clung dyn, мл/мбар25,4 (20,1;37,8)30,0 (18,5;41,2)0,317Ccw dyn, мл/мбар56,4 (36,7;80,3)59,1 (36,7;86,7)0,180Vt, млRR, мин-1Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Уменьшение PEEP на 4 мбар при форме петли «пищеводное давлениеобъем» типа «груша» не привело к значимым изменениям физиологическихпараметров и работы дыхания пациента, петля при этом практически неизменила свой вид (таблица 111).
По-видимому, пациентам с динамическойформе петли «пищеводное давление-объем» типа «груша» возможноснижение уровня РЕЕР на 4 мбар при отсутствии признаков коллабированияальвеол в динамике.3! 98Таблица 111 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной формой петли«пищеводное давление-объем» типа «груша»PEEP iniPEEP -4 мбарp510 (460;540)510 (450;555)0,65523 (21;30)21 (18;31)0,655RSBI50,0 (41,3;55,5)48,8 (32,1;63,2)0,655WOBv, Дж/л1,25 (1,00;1,29)1,20 (0,90;1,25)0,564WOBp, Дж/л0,47 (0,25;0,76)0,55 (0,21;0,79)1,000WOBi, Дж/л0,00 (0,00;0,08)0,00 (0,00;0,04)0,317Tinsp, с0,7 (0,7;0,9)0,7 (0,7;1,2)1,000(Pes ee - Pes start i), мбар3,0 (0,0;5,0)4,0 (1,5;5,0)0,564∆Ptp, мбар20,7 (14,3;26,3)20,3 (14,8;28,1)0,655PS-∆Ptp, мбар-5,7 (-13,8;-1,3)-10,3 (-13,6;-1,3)0,655PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,9 (1,6;7,0)3,8 (2,4;6,9)0,180∆Pes, мбар9,4 (5,9;15,2)11,6 (4,9;15,7)0,180VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.10,4 (8,6;13,8)10,0 (7,7;12,3)0,046Cdyn, мл/мбар35,4 (33,4;46,7)39,3 (32,7;44,3)0,655Clung dyn, мл/мбар25,4 (20,1;37,8)23,2 (16,9-;8,1)0,655Ccw dyn, мл/мбар56,4 (36,7;80,3)40,5 (30,5;114,1)0,655Vt, млRR, мин-1Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению навыдохе при форме петли «пищеводное давление-объем» типа «груша» непривело к значимым изменениям физиологических параметров и работыдыхания пациента, кроме уменьшения VCO2/EtCO2 при неизменном уровнеминутного объема дыхания, что свидетельствует об увеличенииальвеолярного мертвого пространства вследствие перераздувания альвеол.Сама петля при этом практически не меняет свой вид (таблица 112).
По-3! 99видимому, пациентам с динамической формой петли «пищеводное давлениеобъем» типа «стручок» не следует настраивать РЕЕР на основании нулевоготранспульмонального давления на выдохе.Таблица 112 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохеу пациентов с исходной формой петли «пищеводное давление-объем» типа«груша»PEEP iniPEEPtp0p510 (460;540)500 (470;615)0,31723 (21;30)21 (16;31)0,180RSBI50,0 (41,3;55,5)43,8 (26,8;60,8)0,180WOBv, Дж/л1,25 (1,00;1,29)1,20 (0,90;1,34)0,317WOBp, Дж/л0,47 (0,25;0,76)0,46 (0,31;0,67)0,655WOBi, Дж/л0,00 (0,00;0,08)0,00 (0,00;0,03)0,317Tinsp, с0,7 (0,7;0,9)0,70 (0,65;1,00)0,564(Pes ee - Pes start i), мбар3,0 (0,0;5,0)2,0 (0,0;4,0)0,564∆Ptp, мбар20,7 (14,3;26,3)17,0 (13,2;25,7)0,655PS-∆Ptp, мбар-5,7 (-13,8;-1,3)-7,0 (-11,2;0,4)0,655PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,9 (1,6;7,0)2,9 (2,3;5,1)0,655∆Pes, мбар9,4 (5,9;15,2)9,3 (5,5;15,1)0,180VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.10,4 (8,6;13,8)8,8 (6,3;10,7)0,046Cdyn, мл/мбар35,4 (33,4;46,7)41,7 (32,5;50,2)0,317Clung dyn, мл/мбар25,4 (20,1;37,8)32,4 (18,3;45,9)0,317Ccw dyn, мл/мбар56,4 (36,7;80,3)59,1 (32,3;111,1)0,655Vt, млRR, мин-1Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 344! 00Можно сделать следующие рекомендации по настройке основныхпараметров PSV при разных формах динамической петли «пищеводноедавление-объем»:- «Огурец»: не менять уровень PS, возможно увеличение PEEP длянулевого уровня транспульмонального давления на выдохе, еслипроисходит рекрутирование альвеол (растет податливость легких и/илипоказатели оксигенации) и не увеличивается альвеолярное мертвоепространство,- «Стручок»: снизить уровень PS, возможно снижение PEEP, если этоснижение не приведет к коллабированию альвеол и/или ухудшениюпоказателей оксигенации (снижается податливость легких и/илипоказатели оксигенации),- «Груша»: увеличить уровень PS, возможно снижение PEEP, если этоснижение не приведет к коллабированию альвеол и/или ухудшениюпоказателей оксигенации (снижается податливость легких и/илипоказатели оксигенации),- «Помидор»: учитывая высокую степень повреждения легких,рассмотреть возможность перехода на полностью управляемые режимывентиляции при условии глубокой седации.7.8 Дыхательный объем и повреждение лёгких при Pressure SupportVentilationПроведенные исследования не только при остром респираторномдистресс-синдроме, но даже при ИВЛ во время анестезии с миоплегиейпоказали, что при управляемой вентиляции увеличение дыхательного объемаболее 6 мл/кг ИМТ приводит к увеличению вентилятор-ассоциированногоповреждения легких (9, 10,70, 88, 128, 237, 246, 323).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
