Диссертация (1139690), страница 53
Текст из файла (страница 53)
При исходной настройке инспираторного давления в режиме PSVследует устанавливать его минимально достаточный уровень по степениминимально достаточного комфорта пациенту равный 11(10;14)мбар, таккак он обеспечивает оптимум работы дыхания пациента 0,24 (0,15;0,40)Дж/л, безопасный диапазон транспульмонального давления (дельтатранспульмонального давления менее 15 мбар) у 69,5% пациентов иотсутствие пропущенного триггирования у 91,5% пациентов; приувеличении уровня поддержки инспираторного давления на 4 мбар вышеустановленного по уровню минимально достаточного комфорта пациентупроисходит уменьшение работы дыхания пациента до 0,10 (0,03;0,22) Дж/4! 22л, увеличение работы вентилятора с 1,08 (0,82;1,22) Дж/л до1,41(1,20;1,56) Дж/л, увеличение времени вдоха с 0,8 (0,7;1,0) с до 1,1(0,8;1,4) с и увеличение частоты пропущенного триггирования с 8,5% до23,7%, что может приводить к увеличению вентилятор-ассоциированногоповреждения легких, прогрессированию диафрагмальной дисфункции иухудшению прогноза; изменения работы дыхания и респираторногопаттерна при изменении PEEP малопрогнозируемы, что требуетдополнительного расширенного респираторного мониторинга;11.
Оптимальный индекс Тобина (RSBI) при PSV находится в пределахот 30 до 65, плохая переносимость ИВЛ пациентами возникает приувеличении индекса Тобина выше 70, что не соответствуетрекомендациям о пороговом значении индекса Тобина для неудачотлучения от респиратора 105 и выше;12. Мониторинг давления в трахее в режиме Pressure Support Ventilationпозволяет оценить работу дыхания и повреждение легких безмониторинга пищеводного давления: S-образная форма инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время» свидетельствует о высокойработе дыхания (0,39(0,26;0,73) Дж/л), глубоком провале давления притриггировании (4,1(3,0;4;8)мбар), сниженной динамической податливостигрудной стенки (71,8(61,1;88,4)мл/мбар) и высокой степени повреждениялегких за счет большого градиента между инспираторным давлениемп о д д е р ж к и и т р а н с п ул ь м о н а л ь н ы м д а в л е н и е м ( P S - ∆ P t p )(-5,6(-10,8;-4,1)мбар); треугольная форма - свидетельствует о небольшойразнице PS-∆Ptp (-2,4(-4,5;-0,2) Дж/л), небольшом провале давления притриггировании (2,1(1,5;2,5) мбар), нормальной динамическойподатливости грудной стенки (97,7(68,4;127,3)мл/мбар) и нормальнойработе дыхания (0,20(0,13;0,34) Дж/л); П-образная форма - о низкойработе дыхания пациента (0,11(0,09;0,15)Дж/л), что может приводить катрофии диафрагмы, сниженной динамической податливости груднойстенки (62,5(45,5;83,9)мл/мбар) и умеренной разнице PS-∆Ptp(-5,6(-10,8;-4,1)мбар); минимально достаточный комфорт пациента4! 23соответствует треугольной форме инспираторной части кривой«трахеальное давление-время»;13.
Мониторинг динамической петли «трахеальное давление-объем» врежиме Pressure Support Ventilation позволяет оценить работу дыханияпациента, вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких ирекрутабельность альвеол без мониторинга пищеводного давления за счетоценки формы петли: инвертированная динамическая петля «трахеальноедавление-объем» соответствует оптимальной работе дыхания пациента(0,24(0,15;0,40)Дж/л), наименьшему вентилятор-ассоциированномуповреждению легких (наименьшая дельта транспульмонального давления13,6(11,4;18,2) мбар) и низкой рекрутабельности (отсутствии влиянияувеличения РЕЕР на дельту транспульмонального давления иподатливость легких) и не требует изменения основных параметров PSV;классическая - более тяжелой степени вентилятор-ассоциированногоповреждения легких (дельта транспульмонального давления 16,5(16,0;19,0) мбар) с высокой рекрутабельностью (увеличение РЕЕРснижает дельту транспульмонального давления и увеличиваетподатливость легких), таким пациентам рекомендовано увеличение PEEP(возможно, до PEEPtp0) для рекрутирования альвеол и уменьшениявентилятор-ассоциированного повреждения легких; S-образная соответствует наиболее выраженному вентилятор-ассоциированномуповреждению легких (дельта транспульмонального давления 19,7(19,3;28,2) мбар) с низкой рекрутабельностью и высоким рискомувеличения альвеолярного мертвого пространства, таким пациентамследует обсудить возможность глубокой седации с переходом науправляемую вентиляцию легких; линейная динамическая петля«трахеальное давление-объем» соответствует умеренному повреждениюлегких (дельта транспульмонального давления 17,8(13,0;22,2) мбар) снизкой рекрутабельностью, не следует значительно менять параметрыPSV, возможно увеличение PEEP;!42414.
Мониторинг пищеводного давления в режиме Pressure SupportVentilation позволяет оценить работу дыхания пациента, вентиляторассоциированное повреждение лёгких и динамическую податливостьгрудной стенки, а также дать рекомендации по настройке основныхпараметров Pressure Support Ventilation за счет оценки формыинспираторной части кривой «пищеводное давление-время»: V-образнаяформа: высокая работа дыхания пациента (0,43 (0,31;0,76) Дж/л),выраженное вентилятор-ассоциированное повреждение легких за счетбольшого градиента между инспираторным давлением поддержки итранспульмональным давлением (PS-∆Ptp) (-8,7 (-12,9;-2,2)мбар) и низкаядинамическая податливость грудной стенки (50,9 (27,0;82,6) мл/мбар);следует обсудить переход на управляемую вентиляцию; U-образнаяформа: нормальная работа дыхания пациента (0,29 (0,16;0,40) Дж/л) инебольшая разница (PS-∆Ptp) (-4,3 (-5,6;-2,8) мбар), нормальная илиумеренно сниженная динамическая податливость грудной стенки (78,6(54,8;118,0) мл/мбар); основные параметры настройки PSV не менять; Wобразная форма: нормальная работа дыхания пациента (0,22 (0,12;0,34)Дж/л) и вентилятор-ассоциированное повреждение легких среднейстепени (∆Ptp 13,7 (11,4;20,0) мбар), умеренно снижена динамическаяподатливость грудной стенки (70,4 (59,1;105,6) мл/мбар), которая растетпри увеличении PS; основные параметры настройки PSV не менять; V+образная форма: низкая работа дыхания пациента (0,11 (0,06;0,17)Дж/л),слабо выраженное вентилятор-ассоциированное повреждение легких(∆Ptp 15,8 (11,9;16,7) мбар) и нормальная податливость грудной стенки(90,0 (70,2;123,5) мл/мбар), высокий риск атрофии диафрагмы;необходимо снижение PS для нормализации работы дыхания пациента иуменьшения повреждения легких;15.
Измеренный дыхательный объём при Pressure Support Ventilation,соответствующий минимальному уровню поддержки инспираторногодавления для поддержания комфорта пациента, составил 7,8 (6,9;9,1) мл/к г И М Т ( 5 1 0 ( 4 4 5 ; 5 6 5 ) м л ) , п р и э т о м в е л и ч и н а д е л ьт ы4! 25транспульмонального давления была 16,3 (12,1;19,7) мбар, а безопасныйдыхательный объём (при котором дельта транспульмонального давленияменее 15 мбар) отмечен у 46,2% пациентов; уменьшение дыхательногообъёма за счет снижения уровня поддержки инспираторного давленияпри выходе пациента из «зоны комфорта» не приводит к уменьшениювентилятор-ассоциированного повреждения лёгких, так как величинадельты транспульмонального давления практически не изменилась (13,9(10,7;18,3) мбар), и 39% пациентов имели «опасный» дыхательный объем(дельта транспульмонального давления более 15 мбар); для выборабезопасного дыхательного объема при Pressure Support Ventilation следуетоценивать форму инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» и форму петли «трахеальное давление-объём», а также, придоступности мониторинга пищеводного давления - кривую «пищеводноедавление-время» и подбирать параметры Pressure Support Ventilation длясоответствия оптимальным формам этих графиков.4! 26ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИНа основании проведенных исследований нами сформулированыследующие практические рекомендации для диагностики и лечениягипоксемической ОДН:1.
На первом этапе диагностики всем пациентам с гипоксемическойОДН и двусторонними инфильтратами на фронтальной рентгенограммеорганов грудной клетки следует выполнять компьютерную томографиюлегких (при доступности метода и транспортабельности пациента) длядифференциальной диагностики локального (ателектазы или вентиляторассоциированная пневмония) или диффузного повреждения альвеол(ОРДС, вентилятор-ассоциированное повреждение легких);2.
При недоступности КТ или нетранспортабельности пациента длядиагностики диффузного альвеолярного повреждения следуетиспользовать давление плато и нижнюю точку перегиба статическойпетли «давление-объём»: в пользу ДАП свидетельствует величинадавления плато 25 мбар и выше и величина НТП 10 мбар и выше;3. При длительной ИВЛ по внелегочным показаниям в управляемыхрежимах следует использовать протективный режим ИВЛ, сочетающийдыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела и PEEP не менее 8мбар;4. При выборе уровня PEEP следует принимать во вниманиепотенциальную рекрутабельность альвеол, маркерами рекрутабельностиявляются: непрямое повреждение легких (вторичный ОРДС), гомогенноеповреждение альвеол по типу «матового стекла», повышенноевнутрибрюшное давление (более 15 мм.рт.ст.), индекс массы тела более27 кг/м2, а также наличие выраженной нижней точки перегиба (более 10мбар) на статической петле «давление-объем», увеличение объема легкихво время удержания инспираторного давления при построениистатической петли «давление-объем», высокое давление в пищеводе на4! 27выдохе или увеличение конечно-экспираторного объёма легких вышеожидаемого;5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
