Диссертация (1139690), страница 51
Текст из файла (страница 51)
Намибыли установлены оптимальные величины PEEP для большинства пациентов,которые составили 15-18 мбар.Оценка рекрутабельности и степени перераздувания альвеол упациентов с тяжелым ОРДС вследствие гриппа A(H1N1) может бытькритерием для отказа от « агре ссивной » И ВЛ и п е р еход а н аэкстракорпоральное обеспечение газообмена со снижением уровня РЕЕР,дыхательного объема и инспираторной фракции кислорода. Такимипороговыми значениями стали рекрутабельность альвеол менее 575 мл(измеренная как разность EELV при РЕЕР 20 и 11 мбар) и снижение VCO2при РЕЕР 20 мбар менее 207 мл/мин (высокая степень перераздувания ужеоткрытых альвеол).4! 10В результате этих исследований в качестве дополнительных методовнастройки PEEP при гипоксемической ОДН возможно рекомендоватьнастройку PEEP на уровне нулевого транспульмонального давления навыдохе и на основании увеличения конечно-экспираторного объёма легкихвыше ожидаемого, причем второй метод имеет патофизиологическиепреимущества у пациентов с первичным легочным ОРДС (например, приОРДС вследствие гриппа A(H1N1).При настройке PEEP любым из методов следует мониторироватьперераздувание уже открытых альвеол, для этого следует использоватьволюметрическую капнографию, при уменьшении объема выделяемойуглекислоты за минуту следует прекратить увеличение уровня PEEP, даженесмотря на рекрутирование альвеол.
Мы оценили возможности этого методау пациентов с разными типами ОРДС и выявили его применимость длявыявления перераздувания альвеол. В отсутствие других методов длянастройки PEEP этот метод можно рекомендовать изолированно - оптимумомPEEP следует считать максимальную его величину, при которой непроисходит прироста VCO2, а точкой преобладания перераздувания - моментснижения VCO2.У пациента в ранней стадии ОРДС, с высокой рекрутабельностьювеличина оптима льного PEEP с точки зрения ба ланс а междурекрутированием коллабированных альвеол и перераздуванием ужеоткрытых альвеол обычно находится в пределах 12-16 мбар, а при ОРДСвследствие гриппа A(H1N1) и при ожирении эта величина обычно выше. Присочетании различных факторов рекрутабельности (ожирения+внелегочногоОРДС+внутрибрюшной гипертензии) у некоторых пациентов оптимальнаявеличина PEEP достигала по данным настоящего исследования 24 мбар.На основании проведенных исследований возможно использоватьследующий алгоритм настройки PEEP при гипоксемической ОДН (рисунок163).
Перед началом настройки РЕЕР следует оценить потенциальнуюрекрутабельность альвеол. Для простой прикроватной оценки потенциальной!411рекрутабельности легких перед началом настройки РЕЕР следуеториентироваться на следующее:- механизм повреждения легких - прямой или непрямой(рекрутабельность альвеол выше при непрямом повреждении),- срок от начала развития ОРДС (рекрутабельность альвеол выше впервые 7 суток от момента развития повреждения легких),- индекс массы тела (альвеолы рекрутабельны при индексе массы телаболее 27 кг/м2),- наличие внутрибрюшной гипертензии (альвеолы рекрутабельны привнутрибрюшном давлении более 15 мм.рт.ст.).Основным инструментальным методом оценки рекрутабельностиальвеол является компьютерная томография (КТ) легких, которую следуетвыполнять всем пациентам с критериями ОРДС (при доступности метода итранспортабельности пациента).
При преобладании гомогенногоповреждения по типу «матового стекла» по данным КТ потенциалрекрутирования чаще высокий. Диагностика гомогенного поврежденияальвеол возможна без компьютерной томографии - увеличение давлениеплато выше 25 мбар или снижение податливости респираторной системыменее 30 мл/мбар, наличие выраженной точки перегиба на статической петле«давление-объем» (более 10 мбар). Дополнительными инструментальнымикритериями рекрутабельности являются:- увеличение объема легких более, чем на 500 мл при построениистатической петли «давление-объем» с удержанием заданного давления(около 40 см вод.ст.) в течение 10-40 секунд;- увеличение EELV при увеличении РЕЕР выше ожидаемого приростаобъема;- нормальная податливость грудной стенки;- высокое давление в пищеводе (отрицательное транспульмональноедавление на выдохе).Величина эффективного и относительно безопасного РЕЕР у пациентовс высокой рекрутабельностью обычно составляет 12-16 мбар, а4! 12отрицательные гемодинамические эффекты обычно проявляются при РЕЕРвыше 14 см вод.ст.
При внутрибрюшной гипертензии (давление в мочевомпузыре более 15 мм рт.ст.) величина РЕЕР должна быть не ниже 10 мбар. Прииндексе массы тела выше 30 кг/м2 величина РЕЕР должна быть не ниже 10-12мбар. При сочетании высокой рекрутабельности и ожирения величина РЕЕРможет составлять до 24 мбар.При низком потенциале рекрутирования (при прямом повреждениилегких, локальном повреждении альвеол, преобладании затемнений по типу«консолидации» на компьютерной томограмме лёгких, нормальном индексемассы тела и нормальном внутрибрюшном давлении) пациентам достаточноэмпирического пошагового применения минимального установочного РЕЕР всоответствии с индексом массы тела (обычно от 5 до 10 мбар).Мы оценили влияние изменения основных параметров классическоговспомогательного режима респираторной поддержки - Pressure SupportVentilation и выявили следующие закономерности.
Увеличение давленияподдержки на 4 мбар от минимально комфортного уровня приводит куменьшению работы дыхания, удлинению инспираторного времени,увеличению дыхательного объема и уменьшению частоты дыхания, приизбытке PS возникает феномен «пропущенного триггирования», заметный накривой трахеального и пищеводного давлений, при этом частота феномена«пропущенного триггирования» при увеличении давления поддержки на 4мбар от исходного достигала 23,7%, что, согласно литературным данным,может значимо ухудшать прогноз. Уменьшение давления поддержки на 4мбар от минимально комфортного уровня приводит к увеличению работыдыхания, сокращению инспираторного времени, уменьшению дыхательногообъема и увеличению частоты дыхания, при исходном наличии феномена«пропущенного триггирования» уменьшение давления поддержки на 4 мбарполностью синхронизирует вдохи пациента и вентилятора.Изменение уровня PEEP в режиме Pressure Support Ventilation как всторону увеличения, так и в сторону уменьшения приводит кнепрогнозируемым изменениям работы дыхания, времени вдоха,4! 13дыхательного объема и частоты дыхания, для оценки причин требуетсяприменение расширенного респираторного мониторинга (трахеального ипищеводного давления).При проведении полностью вспомогательной ИВЛ в режиме PressureSupport Ventilation следует оценивать рекрутабельность альвеол, вентиляторассоциированное повреждение легких и работу дыхания пациента.
Толькоединичные работы в мировой литературе посвящены этой проблеме, арекомендации отсутствуют совсем. Для оценки этих параметров физиологиидыхания во время Pressure Support Ventilation мы применили мониторингтрахеального и пищеводного давлений. Мониторинг давления в трахеепозволил оценить работу дыхания и повреждение легких без мониторингапищеводного давления: S-форма инспираторной части кривой «трахеальноедавление-время» свидетельствует о высокой работе дыхания, задержкетриггирования и высокой степени повреждения легких за счет большогоградиента транспульмонального давления, треугольная форма свидетельствует о небольшом вентилятор-ассоциированном повреждениилегких, нормальном триггировании и нормальной работе дыхания, Побразная форма - об избыточной работе вентилятора, низкой работе дыханияпациента, что может приводить к атрофии диафрагмы, повреждение легкихпри этом минимальное.Мониторинг динамической петли «трахеальное давление-объем»позволил выделить формы в соответствии с рекрутабельностью иповреждением легких: инвертированная динамическая петля «трахеальноедавление-объем» соответствует наименьшему повреждению легких, низкойрекрутабельности и нормальной работе дыхания пациента и не требуетизменения параметров PSV; классическая - более тяжелая степеньповреждения легких с высокой рекрутабельностью и выраженнымположительным эффектом от увеличения PEEP; S-образная - соответствуетнаиболее тяжелому повреждению легких с низкой рекрутабельностью,высоким риском увеличения альвеолярного мертвого пространства и высокойработой дыхания, линейная динамическая петля «трахеальное давление-!414объем» соответствует умеренному повреждению легких (которое можетуменьшаться при увеличении PEEP), невысокому риску увеличенияальвеолярного мертвого пространства, низкой рекрутабельности, нормальнойработе дыхания.Мониторинг пищеводного давления позволяет выделить основныеформы инспираторной части кривой «пищеводное давление-время»: Vобразная форма: очень высокая работа дыхания пациента, сильновыраженное вентилятор-ассоциированное повреждение легких и низкаяподатливость грудной стенки (возможно увеличение PS для уменьшенияработы дыхания, но при этом не произойдет уменьшения вентиляторассоциированного повреждения легких), U-образная форма: нормальнаяработа дыхания пациента и вентилятор-ассоциированное повреждениелегких средней степени, умеренно снижена податливость грудной стенки, Wобразная форма: нормальная работа дыхания пациента и вентиляторассоциированное повреждение легких средней степени, умеренно сниженаподатливость грудной стенки, которая растет при увеличении PS; при U- и Wобразных формах изменение режима, как правило, не требуется; V+-образнаяформа: низкая работа дыхания пациента, слабо выраженное вентиляторассоциированное повреждение легких и нормальная податливость груднойстенки, высокий риск атрофии диафрагмы - следует уменьшить уровень PS.В результате проведенных исследований биомеханики дыхания приPressure Support Ventilation можно сделать вывод о применимостимониторинга трахеального давления и динамической петли «трахеальноедавление-объем» в отсутствие мониторинга пищеводного давления дляоценки рекрутабельности альвеол, работы дыхания и вентиляторассоциированного повреждения легких.В мировой литературе не существует исследований и рекомендаций повыбору дыхательного объема при Pressure Support Ventilation.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
