Диссертация (1139690), страница 54
Текст из файла (страница 54)
При высокой рекрутабельности альвеол уровень PEEP следуетподбирать одним из следующих методов: по максимальному индексуPaO2/FiO2, нулевому транспульмональному давлению на выдохе,увеличению ФОЕ более ожидаемого, при этих методах величинаоптимального PEEP при вторичном ОРДС составляет 12-16 мбар;6. Статическую петлю «давление-объём» (в том числе и нижнююточку перегиба) не следует использовать для настройки величины PEEP;7. Для профилактики ателектазирования базальных отделов придлительной ИВЛ у пациентов с индексом массы выше 30 кг/м2 величинаРЕЕР должен быть не ниже 10-12 мбар, а при сочетании с высокойрекрутабельностью и ожирением величина РЕЕР может составлять до 24мбар;8. Относительно безопасным (не приводящим к угнетениюгемодинамики и увеличению альвеолярного мертвого пространства)уровнем PEEP у большинства пациентов с ДАП следует считать PEEP до14 мбар; маневры рекрутирования альвеол не следует использовать врутинной практике из-за выраженного и длительного (в течениенескольких часов) угнетения сердечного индекса, а их эффективностьзависит от оптимального уровня РЕЕР;9.
При низкой рекрутабельности альвеол (ателектазы, пневмония,преобладание «консолидации» на КТ легких при ДАП) следуетиспользовать минимально достаточный уровень PEEP, предотвращающийателектазирование альвеол (обычно 5-10 мбар, при ожирении - выше);10. Для настройки PEEP при первичном ОРДС вследствие гриппа A(H1N1) следует использовать комбинацию мониторинга конечноэкспираторного объема и волюметрической капнографии, так какизменения конечно-экспираторного объёма в большей степени отражаютпатогенез и рекрутабельность альвеол при этой патологии легких, при4! 28высокой рекрутабельности величина оптимального PEEP при гриппесоставляет 15-18 мбар;11. Волюметрическую капнографию следует использовать как маркерперераздувания уже открытых альвеол и угнетения легочной перфузии снижение VCO2 или VCO2/EtCO2 на фоне увеличения PEEP пристабильной величине минутной вентиляции легких и метаболизмасвидетельствует об увеличении альвеолярного мертвого пространства,при выявлении такого феномена следует вернуться к предыдущемууровню PEEP;12.
Для простой оценки работы дыхания и повреждения легких следуетиспользовать легкодоступный мониторинг трахеального давления соценкой формы инспираторной его части - оптимальной с точки зренияработы дыхания и повреждения альвеол следует считать треугольнуюформу, при S-образной форме избыточна работа дыхания пациента ивозможно усиление вентилятор-ассоциированного повреждения легких(необходимо увеличить давление поддержки или перейти на управляемыйвдох), при П-образной форме работа дыхания минимальна, высок рискразвития вентилятор-индуцированной диафрагмальной дисфункции необходимо снизить давление поддержки;13. Для оценки рекрутабельности альвеол и степени повреждениялегких при PSV следует использовать мониторинг динамической петли«трахеальное давление-объём»: при выявлении инвертированной илилинейной форм петли параметры режима не менять, при классической снизить инспираторное давление поддержки и увеличить уровень PEEP,при S-образной- обсудить вопрос перехода на принудительные режимывентиляции ввиду высокой степени вентилятор-ассоциированногоповреждения легких при вспомогательной вентиляции;14.
При наличии мониторинга пищеводного давления формаинспираторной части кривой позволяет оценить податливость груднойстенки и работу диафрагмы: V-образная форма свидетельствует о низкойподатливости грудной стенки и высокой степени ВАПЛ - следует4! 29увеличить уровень PS или перейти на принудительный режим ИВЛ, U- иW-образная формы - маркеры умеренно сниженной податливости груднойстенки с нормально работой дыхания (параметры режима не менять),появление V+-образной кривой свидетельствует о нормальнойподатливости грудной стенки с крайне низкой работой дыхания ипередачей избыточного давления в плевральную полость - следуетуменьшить уровень PS;15.
При выборе величины дыхательного объема при вспомогательнойИВЛ не следует экстраполировать данные с исследований по малымдыхательным объемам, проведенных на принудительных режимах ИВЛ,на полностью вспомогательные режимы ИВЛ (например, PSV), так какпри вспомогательной ИВЛ меняется транспульмональное давлениевследствие работы диафрагмы, соответственно, более высокиедыхательные объемы (до 12 мл/кг ИМТ) могут быть безопасны.4! 30СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАД - артериальное давлениеАЛТ - аланинаминотрансферазаАСТ - аспартатаминотрансеразаВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония (=НПивл)ВАПЛ - вентилятор-ассоциированное повреждение легкихВТП - верхняя точка перегибаГКБ - городская клиническая больницаДАП - диффузное альвеолярное повреждениеДО - дыхательный объемДОП - шкала Диагностики и оценки тяжести пневмонииЗПТ - заместительная почечная терапияИВЛ - искусственная вентиляция легкихИЛ-1 - интерлейкин-1ИЛ-6- интерлейкин-6ИМТ - индекс массы телаКТ - компьютерная томографиямбар - миллибар (1 мбар = 1 см вод.ст.)МНО - международное нормализованное соотношениеНПивл - нозокомиальная пневмония, связанная с проведением ИВЛ(=ВАП)НТП - нижняя точка перегибаОАР - отделение анестезиологии-реанимацииОДН - острая дыхательная недостаточностьОПЛ - острое повреждение легкихОПН - острая почечная недостаточностьОРДС - острый респираторный дистресс-синдромОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапииОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточностьРП - респираторная поддержкасм вод.ст.
- сантиметр водного стола (1 см вод. ст. = 1 мбар)4! 31СПОН - синдром полиорганной недостаточностиТБД - трахео-бронхиальное деревоТЧМТ - тяжелая черепно-мозговая травмаТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерииФАР - Федерация анестезиологов и реаниматологов РФФНО - фактор некроза опухолиФОЕ - функциональная остаточная емкостьХОБЛ - хронические обструктивные болезни легкихХПН - хроническая почечная недостаточностьЦВД - центральное венозное давлениеЧД - частота дыханияЧМТ - черепно-мозговая травмаЧСС - частота сердечных сокращенийЭКГ - электрокардиограммаЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенацияA(H1N1) - штамм вируса гриппа AA(H1N1)pdm09 - штамм вируса гриппа A пандемии 2009 гA/C - Assist-Controlled Ventilation - вспомогательно-управляемая ИВЛAECC - American-European Consensus Conference (АмериканоЕвропейская Согласительная конференция)APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (II,III) – Шкала оценки тяжести состояния по физиологическим параметрам истатусу хронических заболеванийARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome - острый респираторныйдистресс-синдромAUROC - Area Under Receiver Operator Curve - площадь подхарактеристической кривойautoPEEP - внутреннее (ауто) положительное конечно-экспираторноедавлениеBIPAP - Biphasic Positive Airway Pressure - режим ИВЛ с двухфазнымположительным давлением в дыхательных путях4! 32Ccw - chest wall compliance - податливость грудной стенкиCcw dyn - динамическая податливость грудной стенкиCdefl - линейная податливость экспираторной части статической петли«давление-объем»Cdyn - динамическая податливостьCeff - эффективная податливостьCL - податливость легкихClin - линейная податливостьClung - податливость лекгихClung dyn - динамическая податливость легкихCstat - статическая податливость респираторной системыDO2 - доставка кислородаdPes - дельта пищеводного давленияECW - упругость («эластанс») грудной стенкиEEEP - End Expiratory Esophageal Pressure - конечно-экспираторноедавление в пищеводеEELV - End Expiratory Lung Volume - конечно-экспираторный объемлегкихEIP - Expiratory Inflection Point - точка перегиба на экспираторной частистатической криволй «давление-объем»EL - упругость («эластанс») легкихERS - упругость («эластанс») респираторной системыEtCO2 - конечно-экспираторная концентрация углекислого газаFiO2 - инспираторная фракция кислородаHU - единицы рентгенологической плотности (Хаунсфилда)Hyst - гистерезисini - исходное значениеLIP - Lower Inflection Point - нижняя точка перегиба статической птели«давление-объем»LIS - Lung Injury Score- шкала повреждения легкихLIV - Lung Injurious Ventilation - повреждающая вентиляция легких4! 33LPV - Lung Protective Ventilation - протективная вентиляция легкихmmHg - мм ртутного столбаMV alv - минутный объем альвеолярной вентиляцииPaCO2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной кровиPaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной кровиPaw - давление в дыхательных путяхPCV -Pressure Controlled Ventilation - режим ИВЛ с управляемымдавлениемPcvO2 - парциальное давление кислорода в крови верхней полой веныPEEP - Positive End-Expiratory Pressure - положительное конечноэкспираторное давлениеPEEPtot - Positive End-Expiratory Pressure суммарное - суммарноеположительное конечно-экспираторное давлениеPEEPtr - давление в трахее на уровне положительного конечноэкспираторного давления в контуреPes - пищеводное давлениеPes ee - Pes start i - разница между давлением в пищеводе в конце выдоха иначалом вдохаpH - водородный показательPIP - Peak Inspiratory Pressure- пиковое инспираторное давлениеPMI - Pressure Muscle Index - индекс мышечного усилияPpl - плевральное давлениеPplat - давление инспираторной паузы (плато)PS - Pressure Support - инспираторное давление поддержкиPSV - Pressure Support Ventilation - режим ИВЛ с поддержкойинспираторного давленияPtp - транспульмональное давлениеPTP - Pressure-Time Product - площадь над кривой «пищеводноедавление-время»Ptp PEEP - транспульмональное давление на уровне PEEPPtp plat - транспульмональное давление на уровне Pplat4! 34Ptp plat Ecw - транспульмональное давление на уровне Pplat,рассчитанное на основании упругости грудной стенкиPtp plat El - - транспульмональное давление на уровне Pplat,рассчитанное на основании упругости легкихPtr trig - давление в трахее при триггировании вдохаR - сопротивление дыхательных путейRASS - Richmond Agitation-Sedation Score - Ричмондская шкалаажитации-седацииRecrVol - объем рекрутирования альвеолRexp - сопротивление дыхательных путей на выдохеrho - коэффициент корреляции СпирменаRinsp - сопротивление дыхательных путей на вдохеROC - Receiver Operator Curve - характеристическая криваяRR - Respiratory Rate - частота дыханияRSBI - Rapid Shallow Breathing Index - индекс частого поверхностногодыханияSаO2 - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной кровиSIMV(-VC) - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation(-VolumeControlled) - режим синхронизированной перемежающейся принудительнойвентиляции (с управляемым объемом)SOFA - Sequential Organ Failure Assessment- Шкала последовательнойоценки органной недостаточностиSpO2 - насыщение гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметраTinsp - инспираторное времяUIP - Upper Inflection Point - верхняя точка перегибаV’ei - поток в конце вдохаV’exp - экспираторный потокVCO2 - объем выделяемого углекислого газа за минутуṼCO2 - объем выделяемого углекислого газа за минутуVCV - Volume Controlled Ventilation - режим ИВЛ с управляемымобъемом4! 35Vd alv - альвеолярное мертвое пространствоVpeep - объем PEEP-индуцированного открытия альвеолVt - дыхательный объемVtCO2 - объем выделяемого углекислого газа за один выдохWOB - Work Of Breathing - работа дыханияWOBi - Imposed Work Of Breathing - работа дыхания по преодолениюсопротивления контураWOBp - Patient’s Work Of Breathing - работа дыхания пациентаWOBv - Ventilator’s Work Of Breathing - работа «дыхания» вентилятораZEEP - Zero End Expiratory Pressure - нулевое конечно-экспираторноедавлениеτ - постоянная времени4! 36СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Баутин, А.Е.
Использование сочетания маневра мобилизации альвеоли эндоброхиального введения экзогенного сурфактанта в комплекснойтерапии острого респираторного дистресс-синдрома послекардиохирургических вмешательств / А.Е. Баутин //Вестникинтенсивной терапии–2015 – № 1. – С. 3–11.2.Баутин А.Е. Фармакологическое потенцирование эффектов маневрамобилизации альвеол при лечении острого респираторного дистресссиндрома в послеоперационном периоде кардиохирургическихвмешательств / Баутин А.Е. // Вестник Северо-Западногогосударственного медицинского университета им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
