Диссертация (1139690), страница 50
Текст из файла (страница 50)
Этот факт на сегодняшний день уже неподвергается сомнению. Вследствие этого практически во всех современныхмеждународных и отечественных рекомендациях рекомендовано!401использование дыхательного объема не более 6 мл/кг ИМТ при проведенииуправляемой вентиляции (9, 10, 98, 319, 320).В современном понимании опасной является не абсолютная величинадыхательного объема, а соотношение его к функциональной остаточнойемкости («strain»), и не абсолютное давление, а величина дельтытранспульмонального давления («stress») (99).Очевидно, что при переходе от управляемой вентиляции ксамостоятельному вдоху с поддержкой инспираторного давления степеньвентилятор-ассоциированного повреждения легких будет совершенно инойвследствие изменения градиента транспульмонального давления, так каксамостоятельный вдох создает отрицательное давление в плевральнойполости, тем самым увеличивая градиент транспульмонального давления.При вентиляции в режиме PSV комфортный для пациента дыхательныйобъем часто превосходит рекомендуемые для управляемой вентиляции 6 мл/кг ИМТ, поэтому врачи оставляют его вместе рекомендованного малогодыхательного объема.
Для оценки безопасности дыхательного объема приPSV мы оценили взаимо связь дыхательного объема и дельтытранспульмонального давления и не обнаружили корреляции между этимипараметрами (p>>0,05).У 53 пациентов (88,1%) изначальная величина дыхательного объемапревосходила 6 мл/кг ИМТ и составила 7,8 (6,9;9,1) мл/кг ИМТ (510 (445;565)мл), при этом величина дельты транспульмонального давления была 16,3(12,1;19,7) мбар, а безопасный дыхательный объём (при котором дельтатранспульмонального давления менее 15 мбар) отмечен у 46,2% пациентов. У6 пациентов с изначально «безопасным» (менее 6 мл/кг ИМТ) дыхательнымобъемом дельта транспульмонального давления составила 13,6 (11,3;17,9)мбар, при этом у трети пациентов (n=2) она была больше 15 мбар (рисунок160).Как видно на рисунке 160, у некоторых пациентов с дыхательнымобъемом выше 6 мл/кг ИМТ уровень дельты транспульмонального давлениябезопасен.!402Рисунок 160 - Взаимосвязь между изначальной величинойдыхательного объема (Vt ini) и дельтой транспульмонального давления(deltaPtp): линией показана условная граница безопасного уровнятранспульмонального давленияПри увеличении PS на 4 мбар от исходно установленного эмпирическидыхательный объём превышал 6 мл/кг ИМТ у всех пациентов и составил 9,5(8,6;11,9) мл/кг ИМТ, при этом 37,9 % пациентов имели безопасный уровеньдельты транспульмонального давления менее 15 мбар (рисунок 161).При уменьшении PS на 4 мбар дыхательный объем более 6 мл/кг ИМТотмечен у 41 пациента (69,5%) и составил 6,6 (5,8;7,9) мл/кг ИМТ, при этомвеличина дельты транспульмонального давления составила 13,9 (10,7;18,3)мбар, и 39% пациентов имели «опасный» дыхательный объем (дельтатранспульмонального давленияболее 15 мбар) (рисунок 162).
На рисунке162 видно, что у некоторых пациентов с дыхательным объемом около 300 мл(примерно 4-5 мл/кг ИМТ) уровень дельты транспульмонального давлениязначительно превышал безопасный предел; у некоторых пациентов сдыхательным объемом около 800-1000 мл (примерно 12-15 мл/кг ИМТ)уровень дельты транспульмонального давления был безопасен.!403Рисунок 161 - Взаимосвязь между величиной дыхательного объема (VtPS + 4 мбар) и дельтой транспульмонального давления (deltaPtp PS + 4 мбар)при увеличении давления поддержки на 4 мбар: линией показана условнаяграница безопасного уровня транспульмонального давленияРисунок 162 - Взаимосвязь между величиной дыхательного объема (VtPS - 4 мбар) и дельтой транспульмонального давления (deltaPtp PS - 4 мбар)при уменьшении давления поддержки на 4 мбар: линией показана условнаяграница безопасного уровня транспульмонального давления4! 047.9 Динамическая податливость грудной стенкиПо результатам настоящего исследования податливость грудной стенкивозрастала у всех пациентов при увеличении дыхательного объема, такжеподатливость грудной стенки могла расти и при увеличении уровня конечноэкспираторного давления.Мы связываем этот феномен, во-первых, со смещением диафрагмы вбрюшную полость (её уплощением), так как происходит значительныйприрост дыхательного объема и параллельное уменьшение дельтыпищеводного давления.
Во-вторых, рост динамической податливости груднойстенки может быть следствием ошибки расчета, так как при увеличениидавления поддержки снижается сила инспираторной попытки пациента,приводящая к уменьшению дельты пищеводного давления, что, в комбинациис увеличением дыхательного объёма, приводит к увеличению расчетнойдинамической податливости грудной стенки. Следует отметить, что для болееточного измерения податливости собственно грудной стенки следует оценитьстатическую податливость - изменение градиента пищеводного давления вовремя инспираторной паузы при управляемом вдохе.
Измеренная намидинамическая податливость, вероятно, позволяет оценить степень уплощениядиафрагмы (как одного из значимых компонентов грудной стенки) и силуинспираторной попытки пациента, а не собственно грудную стенку.7.10 Кардиогенные осцилляции на кривой «пищеводное давлениевремя»При правильной установке датчика пищеводного давления баллон дляизмерения пищеводного давления находится в нижней трети пищевода инепосредственно (через стенку пищевода) прилежит к левому предсердию.Измерение амплитуды кардиогенных осцилляций является простым методомоценки сократимости миокарда левого предсердия. Уменьшение амплитудыкардиогенных осцилляций отмечено при увеличении уровня PEEP (таблица113).!405Таблица 113 - Динамика амплитуды кардиогенных осцилляций приизменении основных параметров Pressure Support Ventilationp по сравнению сАмплитудаосцилляций inip по сравнению сАмплитуда осцилляцийPEEP+4 mbarАмплитуда осцилляций ini,мбар2,0 (1,0;4,0)--Амплитуда осцилляций PS +4 mbar, мбар2,0 (1,0;4,0)0,847-Амплитуда осцилляций PS 4 mbar, мбар2,0 (1,8;3,3)0,131-Амплитуда осцилляцийPEEP + 4 mbar, мбар2,0 (1,0;3,0)0,024-Амплитуда осцилляцийPEEP - 4 mbar, мбар2,0 (1,0;4,0)0,040<0,0001Амплитуда осцилляцийPEEPtp0, мбар2,0 (1,0;3,0)0,048-Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблице 227.11 Резюме- Мониторинг давления в трахее позволяет оценить работу дыхания иповреждение легких без мониторинга пищеводного давления: S-формаинспираторной части кривой «т рахе а льно е давление-время»свидетельствует о высокой работе дыхания, задержке триггирования ивысокой степени повреждения легких за счет большого градиентатранспульмонального давления, треугольная форма - свидетельствует онебольшом вентилятор-ассоциированном повреждении легких,нормальном триггировании и нормальной работе дыхания, П-образнаяформа - об избыточной работе вентилятора, низкой работе дыханияпациента, что может приводить к атрофии диафрагмы, повреждение легкихпри этом минимальное;-!406Мониторинг динамической петли «трахеальное давление-объем»позволяет выделить формы в соответствии с рекрутабельностью иповреждением легких: инвертированная динамическая петля «трахеальноедавление-объем» соответствует наименьшему повреждению легких,низкой рекрутабельности и работе дыхания пациента и не требуетизменения параметров PSV; классическая - более тяжелой степениповреждения легких с высокой рекрутабельностью и выраженнымположительным эффектом от увеличения PEEP; S-образная - соответствуетнаиболее тяжелому повреждению легких с низкой рекрутабельностью,высоким риском увеличения альвеолярного мертвого пространства ивысокой работой дыхания, линейная динамическая петля «трахеальноедавление-объем» соответствует тяжелому повреждению легких с низкойрекрутабельностью, повышенным повреждением легких, которое можетуменьшаться при увеличении PEEP, невысоким риском увеличенияальвеолярного мертвого пространства, нормальной работой дыхания;- Мониторинг пищеводного давления позволяет оценить степеньугнетения сократимости миокарда по изменению амплитуды кардиогенныхосцилляций;- Мониторинг пищеводного давления позволяет выделить основныеформы инспираторной части кривой «пищеводное давление-время»: Vобразная форма: очень высокая работа дыхания пациента, сильновыраженноевентилятор-ассоциированное повреждение легких и низкаяподатливость грудной стенки, U-образная форма: нормальная работадыхания пациента и вентилятор-ассоциированное повреждение легкихсредней степени, умеренно снижена податливость грудной стенки, Wобразная форма: нормальная работа дыхания пациента и вентиляторассоциированное повреждение легких средней степени, умеренно сниженаподатливость грудной стенки, которая растет при увеличении PS; V+образная форма: низкая работа дыхания пациента, слабо выраженноевентилятор-ассоциированное повреждение легких и нормальнаяподатливость грудной стенки, высокий риск атрофии диафрагмы;-4! 07В соответствии с формами кривых трахеального и пищеводногодавления и формами петель «трахеальное давление-объем» и «пищеводноедавление-объем» разработаны специфические рекомендации по настройкеосновных параметров PSV;- Повреждение легких при Pressure Support Ventilation следуетоценивать по дельте транспульмонального давления, так какинспираторная попытка пациента приводит к росту транспульмональногодавления, при этом высокий дыхательный объем (более 6 мл/кг ИМТ)может быть безопасен и, наоборот, малый дыхательный объем можетприводить к высокой степени повреждения легких.4! 08ЗАКЛЮЧЕНИЕПроведенные исследования продемонстрировали высокую частотуразвития вентилятор-ассоциированного повреждения легких и вентиляторассоциированной пневмонии у пациентов с гипоксемической ОДН принеправильно установленных параметрах респираторной поддержки, а такжевысокую распро страненно сть повреждающего лёгкие большогодыхательного объема и низкого уровня PEEP в ОРИТ многопрофильныхстационаров РФ.Основным методом диагностики морфологического субстрата ипатофизиологических вариантов гипоксемической ОДН следует считатькомпьютерную томографию легких, которая позволяет не только установитьдиагноз, но и оценить рекрутабельность альвеол и потенциальный эффект отнастройки PEEP.
В результате исследований нами установлено, что наиболеечастыми причинами развития гипоксемической ОДН в процессе проведениядлительной ИВЛ являются ателектазы и вентилятор-ассоциированнаяпневмония (71-88% всех случаев).В патофизиологическом механизме развития коллапса альвеол и дляоценки потенциальной рекрутабельности альвеол следует учитыватьпатологию грудной стенки, в том числе, индекс массы тела и внутрибрюшноедавление. При настройке PEEP с учетом этих параметров нами полученозначимое улучшение оксигенации без увеличения альвеолярного мертвогопространства и угнетения гемодинамики.Нами были выявлены основные (простые) биомеханические методыоценки гомогенности повреждения альвеол и рекрутабельности: давлениеплато (гомогенное повреждение при давлении выше 25 мбар), нижняя точкаперегиба статической петли «давление-объем» (гомогенное повреждение привеличине выше 10 мбар) и увеличение объема легких во время построениястатической петли «давление-объем» с рекрутированием.Современная физиология дыхания и понятие о повреждении легкихпри ИВЛ связаны с измерением транспульмонального давления и конечно-4! 09экспираторного объема легких.
Нами оценена эффективность и безопасностьобоих методов у пациентов с преимущественно внелегочным ОРДС и приОРДС вследствие гриппа A(H1N1).Применение маневров рекрутирования альвеол приводит кдлительному угнетению сердечного индекса и ударного объёма, котороесохраняется более 2 часов после проведения маневра, вне зависимости оттипа применимого маневра. В результате проведенных исследований пооценке эффективности и безопасности настройки PEEP по нулевомутранспульмональному давлению у пациентов с преимущественновнелегочным ОРДС установлено, что настройка PEEP таким способомвызывает улучшение оксигенации за счет рекрутирования альвеол, при этомне вызывает значительного увеличения альвеолярного мертвого пространствапо данным волюметрической капнографии и не приводит к значимымгемодинамическим нарушениям.Мы провели настройку PEEP у пациентов с тяжелым ОРДС вследствиегриппа A(H1N1) при помощи одновременного использования измеренияконечно-экспираторного объема легких и волюметрической капнографии длявыбора величины оптимального PEEP как баланса между рекрутированиемколлабированных альвеол и перераздуванием уже открытых альвеол.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
