Диссертация (1139690), страница 52
Текст из файла (страница 52)
В этом режимекомфортный для пациента дыхательный объем часто превосходитрекомендуемый для управляемой вентиляции «малый» дыхательный объем,равный 6-ти мл/кг ИМТ, поэтому врачи оставляют его вместо4! 15рекомендованного малого дыхательного объема. Для оценки безопасностидыхательного объема при PSV мы оценили взаимосвязь дыхательного объемаи дельты транспульмонального давления и не обнаружили корреляции междуэтими параметрами. При этом у 88,1% пациентов изначальная величинадыхательного объема превосходила 6 мл/кг ИМТ и составила 7,8 (6,9;9,1) мл/кг ИМТ, а безопасный дыхательный объём (при котором дельтатранспульмонального давления < 15 мбар) отмечен у 46,2% пациентов.
Приувеличении PS на 4 мбар от исходно установленного эмпирическидыхательный объем превышал 6 мл/кг ИМТ у всех пациентов и составил 9,5(8,6;11,9) мл/кг ИМТ, при этом 37,9 % пациентов имели безопасный уровеньдельты транспульмонального давления менее 15 мбар. При уменьшении PSна 4 мбар дыхательный объем более 6 мл/кг ИМТ отмечен у 41 пациента(69,5%) и составил 6,6 (5,8;7,9) мл/кг ИМТ, при этом у 39% пациентов дельтатранспульмонального давления превысила 15 мбар.Таким образом, настоящее исследование продемонстрировалонеобходимость комплексного применения методов клинической,рентгенологической и физиологической оценки биомеханики дыхания длявыбора оптимальных параметров конечно-экспираторного давления идыхательного объема при управляемых и вспомогательных режимахреспираторной поддержки, что позволило разработать алгоритм выборадыхательного объема и уровня PEEP при гипоксемической ОДН и ОРДС(рисунок 163), а также алгоритм настройки основных параметровреспираторной поддержки в режиме Pressure Support Ventilation (рисунок 164)для улучшения результатов лечения пациентов с гипоксемической ОДН.!416Рисунок 163 - Схема алгоритма выбора дыхательного объема и PEEPпри гипоксемической ОДН&.Примечание:# При увеличении уровня PEEP в управляемом режиме желателен мониторингкратковременной динамики VCO2 - при снижении VCO2 на следующем уровне PEEP возврат к предыдущему уровню РЕЕР* При доступности датчика пищеводного давления установить PEEP на уровнепищеводного давления, а при доступности мониторинга конечно-экспираторного объёмалёгких установить PEEP на уровень, при котором происходит увеличение конечноэкспираторного объёма лёгких выше ожидаемого& При Pressure Support Ventilation оценить повреждение легких, работу дыхания ирекрутабельность альвеол при помощи мониторинга трахеального давления идинамической петли «трахеальное давление-объём» (рисунок 164).!417Рисунок 164 - Схема дополнительного алгоритма настройки основныхпараметров респираторной поддержки в режиме Pressure Support Ventilation#.Примечание:# Исходная настройка РЕЕР аналогична схеме 1.& Минимально комфортный уровень Pressure Support - уровень, ниже которого возникаетдыхательный дискомфорт пациента с резким увеличением индекса Тобина; индекс Тобинаобычно при этом около 40-50.4! 18ВЫВОДЫ1.
Проведение длительной ИВЛ с «низким» уровнем PEEP 5 мбар и«высоким» дыхательным объемом 12 мл/кг идеальной массы тела)(«повреждающий» режим ИВЛ) по сравнению с «высоким» уровнемРЕЕР 10 мбар и «малым» дыхательным объемом 6 мл/кг идеальной массытела («протективный» режим ИВЛ) приводит к развитию вентиляторассоциированного повреждения интактных легких (усиление выбросапровоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО в легких), ухудшаетоксигенирующую функцию легких (1,54 балла по Шкале повреждениялегких по сравнению c 0,54 баллами), увеличивает частоту развитиявентилятор-ассоциированной пневмонии с 22 до 86%, а такжеувеличивает длительность ИВЛ (17,4±6 сут по сравнению c 12,8±3,3 сут)и общую продолжительность лечения в ОРИТ (21,3±8 сут по сравнениюc 15,9±3 сут);2.
Величина дыхательного объема в ОРИТ РФ превышает безопаснуювеличину в среднем на 35% у мужчин и на 50% у женщин, а величинаРЕЕР составляет всего 5 (4;8) мбар не только у пациентов без исходногоповреждения легких, но и у пациентов с острым респираторнымдистресс-синдромом, несмотря на существующие международные иРоссийские клинические рекомендации, а применение полностьювспомогательной (Pressure Support Ventilation + Adaptive SupportVentilation) и неинвазивной вентиляции легких крайне ограничено 16,0% и 1,1%, соответственно;3.
Компьютерную томографию легких следует выполнять всемпациентам с гипоксемической ОДН (при условии доступности итранспортабельности пациента), при этом в подавляющем большинствеслучаев причиной гипоксемии являются локальное повреждение альвеол(ВАП 77,3%, ателектазы 82,7%), а не характерное для ОРДС диффузноеальвеолярное повреждение (24,3%); наиболее точно отличить диффузноеповреждение легких от локального возможно при оценке на4! 19компьютерной томограмме легкого средней денситометрическойплотности средней части левого легочного поля на уровне 5-го грудногопозвонка: плотность составляет -462,9±152,4 HU при диффузномповреждены альвеол и -655,0±166,8 HU при локальном поврежденииальвеол;4. Статическая петля «давление-объем» несет ограниченную ценностьдля настройки параметров респираторной поддержки:• нижняя точка перегиба не позволяет использовать ее длявыбора величины «оптимального» с точки зрения оксигенации PEEP,так как ее величина и индекс PaO2/FiO2 ниже, чем при PEEP,подобранном по максимальному индексу PaO2/FiO2 - (7(5;10) мбар посравнению с 13 (12;15) мбар), а позволяет лишь отличить диффузноеи локальное повреждение при отсутствии возможности проведенияКТ легких - НТП более 10 мбар свидетельствует о диффузномповреждении альвеол (AUROC 0,81);• верхняя точка перегиба при применении дыхательного объема6 мл/кг идеальной массы тела выявлена у 81,6% пациентов, однако,она не связана с преобладанием перераздувания уже открытыхальвеол, так как при ее появлении не увеличивается альвеолярноемертвое пространство, в том числе и при появлении ярковыраженной верхней точки перегиба (феномена «крыла птицы»);• точка экспираторного перегиба не позволяет прогнозироватьгомогенность повреждения и рекрутабельность альвеол (р>0,05), атакже не может служить ориентиром для настройки PEEP, так как еевеличина (18,5 (17;21) мбар), как правило, значительно превышаетуровень минимального достаточного PEEP для обеспечениямаксимального соотношения PaO2/FiO2 (13(12;15) мбар);• величина гистерезиса податливости респираторной системы непрогнозирует объем рекрутирования альвеол (rho=0,224, p=0,069) каксчиталось ранее;•4! 20для оценки рекрутабельности альвеол следует применятькомбинацию статической петли «давление-объем» с удержаниемзаданного инспираторного давления в течение 30 секунд, оцениваяпри этом увеличение объема легких - увеличение объемасвидетельствует о рекрутабельности альвеол; при сравнении такогоманевра рекрутирования с величиной минимально достаточногоуровня РЕЕР для достижения максимального индекса PaO2/FiO2выявлено, что эффект PEEP на объем рекрутированных альвеолвыше (535(179;722) мл по сравнению с 350(240;450) мл припостроении петли с рекрутированием).5.
У 46% пациентов с непрямым повреждением лёгких в патогенезгипоксемической ОДН вносит свой вклад снижение податливостигрудной стенки, в том числе, вследствие ожирения и увеличениявнутрибрюшного давления - давление в пищеводе на выдохе имеетпрямую корреляционную связи средней силы с индексом массы тела (rho0,554, р=0,002) и может служить инструментом для выбора уровня РЕЕРпри ожирении; до стоверной корреляции между величинойвнутрибрюшного давления и величиной давления в пищеводе в концевыдоха (p=0,376) не выявлено.6.
Настройка РЕЕР на уровне нулевого транспульмонального давленияна выдохе (14(12;18,25)мбар) у пациентов с гипоксемической ОДНприводит к значимому увеличению индекса PaO2/FiO2 с 205 (154;235) ммрт.ст до 280 (108;358) мм рт.ст. (что свидетельствует о раскрытииколлабированных альвеол), уменьшению податливости легких у 64,3%пациентов (перерастяжение уже открытых альвеол) и недостоверномуизменению альвеолярного мертвого пространства (с 54 (35,6;77) до 51,4(26,2;80,4) мл (р=0,093), которое статистически значимо увеличивалосьпри величинах РЕЕР, превышающих давление в нижней трети пищеводана выдохе (выше 16 мбар). Настройка РЕЕР на уровне давления в нижнейтрети пищевода на выдохе не приводила к появлению повреждающеголегкие градиента давлений («driving pressure») выше 15 мбар:4! 21транспульмональное давление плато составило 11 (7;13,5) мбар, дельтатранспульмонального давления 10 (8;12) мбар;7.
Расчет транспульмонального давления на вдохе и выдохе наосновании упругости грудной стенки или лёгких приводит к ошибочнымрезультатам и не может служить инструментом для настройки PEEP;8. Мониторинг конечно-экспираторного объема легких иволюметрической капнографии при настройке конечно-экспираторногодавления у пациентов с первичным ОРДС вследствие гриппа A(H1N1)позволяет найти баланс между открытием и перераздуванием ужеоткрытых альвеол, при этом оптимальный уровень РЕЕР составляет 16(15;18) мбар;9. У пациентов с первичным ОРДС вследствие гриппа A (H1N1)преобладание зон «консолидации» на компьютерной томограмме легких,исходный индекс PaO2/FiO2 менее 125 мм рт.ст., низкая рекрутабельностьальвеол (менее 575 мл), измеренная как разность конечно-экспираторногообъёма лёгких при РЕЕР 20 и 11 мбар, и высокая степень перераздуванияуже открытых альвеол, измеренная как снижение VCO2 при РЕЕР 20менее 207 мл/мин, являются маркерами неблагоприятного исхода ислужат поводом для решения вопроса о переходе на экстракорпоральныеметоды обеспечения газообмена со снижением уровня РЕЕР,дыхательного объема и инспираторной фракции кислорода;10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
