Диссертация (1139690), страница 43
Текст из файла (страница 43)
Такие условия биомеханики приводят к болеекороткому вдоху и большому «провалу» инспираторного давления притриггировании.Другой «крайностью» биомеханики во время PSV можно считать v+форму инспираторной части кривой «пищеводное давление-время». Для неехарактерна слишком низкая работа дыхания пациента (ниже 0,2 Дж/л),высокая работа вентилятора (выше 1,1 Дж/л), что может приводить кпередаче давления из альвеол в плевральную полость в виде положительнойволны во время инспираторной попытки пациента и, соответственно, можетзначительно угнетать венозный возврат.
У пациентов с v+-образной формойк р и в о й с а м о е н и з ко е п о в р е ж д е н и е л е г к и х ( н и з к а я д е л ь т атранспульмонального давления и градиент между PS и дельтойтранспульмонального давления) и нормальная податливость грудной стенки.U- и w-образные формы занимают промежуточное положение по всемвышеперечисленным показателям (нормальная работа дыхания пациента,умеренно выраженное повреждение легких, умеренно сниженнаяподатливость грудной стенки).3! 50Для оценки динамики физиологических величин мы оценили влияниеизменения основных параметров настройки PSV в зависимости от исходнойформы инспираторной части кривой «пищеводное давление-время».7.6.1. Изменения V-образной формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»Увеличение давления поддержки при V-образной форме инспираторнойчасти кривой «пищеводное давление-время» приводит к небольшомуувеличению дыхательного объема, небольшому снижению частоты дыхания,нормализации работы дыхания пациента и удлинению вдоха (практически,как и у всех пациентов).
При этом происходит увеличение податливостигрудной стенки при неизменной податливости легких. Важным следствиемстановится уменьшение разницы между PS и дельтой транспульмональногодавления, то есть уменьшение повреждения легких. У большинствапациентов произошла трансформация формы в v+-образную (n=3) и uобразную (n=2)(таблица 74). Увеличение давления поддержки привело куменьшению работы дыхания, но не снизило степень повреждения легких.Уменьшение давления поддержки при V-образной формеинспираторной части кривой «пищеводное давление-время» приводит кнебольшому уменьшению дыхательного объема, не влияет на частотудыхания, увеличивает работу дыхания до избыточной (до 1 Дж/л и более),укорочению вдоха.
При этом происходит закономерное снижение дельтытранспульмонального давления. Повреждение легких при этом значимо неуменьшается, а работа дыхания растет, что делает снижение давленияподдержки у пациентов с исходно v-образной формой инспираторной частикривой «пищеводное давление-объем» истощающим для мышц пациента. Убольшинства пациентов остается v-образная форма, также была отмеченатрансформация формы в u-образную (n=2) и w-образную (n=2) (таблица 75).Уменьшение давления поддержки противопоказано, так как увеличивает3! 51работу дыхания до высоких значений и, при этом, не уменьшает (можетувеличивать) повреждение легких.Таблица 74 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходной vобразной формой инспираторной части кривой «пищеводное давлениевремя»PS iniPS +4 мбарp515 (473;545)585 (530;628)0,00527 (24;32)26 (21;27)0,005WOBv, Дж/л0,91 (0,80;1,21)1,13 (1,27;1,60)0,005WOBp, Дж/л0,43 (0,31;0,76)0,20 (0,13;0,49)0,005Tinsp, с0,7 (0,6;0,8)0,9 (0,6;1,2)0,025(Pes ee - Pes start i), мбар3,5 (2,0;5,8)2,5 (1,3;5,5)0,046∆Ptp, мбар21,2 (11,2;26,4)20,0 (14,8;26,8)1,000RSBI55,3 (45,3;72,1)43,2 (36,4;52,9)0,0053,9 (2,3;8,1)2,8 (1,1;5,9)0,059∆Pes, мбар10,8 (5,8;18,9)7,3 (2,9;13,2)0,034VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.12,0 (8,3;12,8)12,3 (10,1;14,6)0,059Clung dyn, мл/мбар25,5 (18,7;36,3)29,8 (21,2;42,2)0,480Cdyn, мл/мбар37,4 (34,3;52,1)34,7 (31,4;45,2)0,034PS-∆Ptp, мбар-8,7 (-12,9;-2,2)-3,6 (-9,6;-0,3)0,005Ccw dyn, мл/мбар50,9 (27,0;82,6)84,5 (42,8;206,3)0,005Vt, млRR, мин-1PEEPtr-Ptrig tr, мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 52Таблица 75 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходной vобразной формойинспираторной части кривой «пищеводное давление-время»PS iniPS -4 мбарp515 (473;545)460 (368;505)0,00827 (24;32)28 (23;31)0,705WOBv, Дж/л0,91 (0,80;1,21)0,75 (0,46;0,91)0,034WOBp, Дж/л0,43 (0,31;0,76)0,68 (0,46;1,02)0,005Tinsp, с0,7 (0,6;0,8)0,6 (0,5;0,8)0,059(Pes ee - Pes start i), мбар3,5 (2,0;5,8)3,0 (0,3;6,0)0,180∆Ptp, мбар21,2 (11,2;26,4)17,0 (12,2;23,9)0,034RSBI55,3 (45,3;72,1)61,6 (49,1;72,6)0,4803,9 (2,3;8,1)4,1 (1,9;7,7)0,480∆Pes, мбар10,8 (5,8;18,9)10,0 (6,6;16,0)1,000VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.12,0 (8,3;12,8)11,2 (8,9;12,6)0,059Clung dyn, мл/мбар25,5 (18,7;36,3)27,0 (17,4;33,9)0,480Cdyn, мл/мбар37,4 (34,3;52,1)49,5 (44,4;80,0)0,005PS-∆Ptp, мбар-8,7 (-12,9;-2,2)-10,0 (-14,6;-5,1)0,480Ccw dyn, мл/мбар50,9 (27,0;82,6)46,5 (27,6;63,2)0,480Vt, млRR, мин-1PEEPtr-Ptrig tr, мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Увеличение PEEP при V-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» не приводит к клинически значимымизменениям: не рекрутирует альвеолы, не уменьшает работу дыхания иповреждение легких, а также мало уменьшает «провал» трахеальногодавления при триггировании.
Изменения транспульмонального ипищеводного давления были вариабельны, несмотря на снижение медиан(таблица 76).3! 53Таблица 76 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной v-образной формойинспираторной части кривой «пищеводное давление-время»PEEP iniPEEP +4 мбарp515 (473;545)520 (465;548)0,41427 (24;32)25 (21;30)0,014WOBv, Дж/л0,91 (0,80;1,21)0,94 (0,81;1,27)0,005WOBp, Дж/л0,43 (0,31;0,76)0,40 (0,32;0,60)1,000Tinsp, с0,7 (0,6;0,8)0,7 (0,6;1,0)0,564(Pes ee - Pes start i), мбар3,5 (2,0;5,8)2,0 (1,3;4,0)0,102∆Ptp, мбар21,2 (11,2;26,4)17,5 (15,0;25,6)0,480RSBI55,3 (45,3;72,1)21,9 (40,6;59,1)0,0593,9 (2,3;8,1)3,1 (1,9;6,4)0,480∆Pes, мбар10,8 (5,8;18,9)8,0 (5,8;13,4)0,480VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.12,0 (8,3;12,8)11,2 (8,0;12,9)0,705Clung dyn, мл/мбар25,5 (18,7;36,3)29,1 (20,1;34,1)1,000Cdyn, мл/мбар37,4 (34,3;52,1)43,3 (37,0;52,5)0,414PS-∆Ptp, мбар-8,7 (-12,9;-2,2)-6,0 (-10,9;-3,0)0,480Ccw dyn, мл/мбар50,9 (27,0;82,6)64,7 (39,0;86,9)0,157Vt, млRR, мин-1PEEPtr-Ptrig tr, мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34По-видимому, увеличение PEEP у этой категории пациентов не имеетсмысла.
У большинства пациентов с изначальной v-образной формойинспираторной части кривой «пищеводное давление-время» (n=5) произошлатрансформация формы в другие: v+-образную (n=2), w-образную (n=2) и uобразную (n=1).Уменьшение PEEP при V-образной форме инспираторной части кривой«пищеводное давление-время» практически не влияет на податливостьлегких, не уменьшает работу дыхания, но немного уменьшает повреждение!354л е г к и х з а с ч е т у м е н ь ш е н и я д е л ьт ы п и щ е в од н о г о и д е л ьт ытранспульмонального давлений (таблица 77).Таблица 77 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной v-образной формойинспираторной части кривой «пищеводное давление-время»PEEP iniPEEP -4 мбарp515 (473;545)510 (473;528)0,70527 (24;32)27 (23;34)0,414WOBv, Дж/л0,91 (0,80;1,21)0,91 (0,81;1,20)0,655WOBp, Дж/л0,43 (0,31;0,76)0,48 (0,28;0,82)1,000Tinsp, с0,7 (0,6;0,8)0,6 (0,6;0,9)1,000(Pes ee - Pes start i), мбар3,5 (2,0;5,8)3,5 (2,0;5,5)0,317∆Ptp, мбар21,2 (11,2;26,4)19,2 (13,3;24,9)0,034RSBI55,3 (45,3;72,1)54,3 (44,1;69,8)0,4803,9 (2,3;8,1)3,3 (2,0;8,1)0,157∆Pes, мбар10,8 (5,8;18,9)8,6 (4,3;16,3)0,034VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.12,0 (8,3;12,8)11,5 (8,8;12,5)0,257Clung dyn, мл/мбар25,5 (18,7;36,3)26,5 (19,9;38,7)0,034Cdyn, мл/мбар37,4 (34,3;52,1)41,7 (36,6;46,3)0,705PS-∆Ptp, мбар-8,7 (-12,9;-2,2)-7,5 (-11,5;-3,0)0,034Ccw dyn, мл/мбар50,9 (27,0;82,6)59,5 (30,0;117,4)0,157Vt, млRR, мин-1PEEPtr-Ptrig tr, мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34У половины пациентов (n=4) произошла трансформация формы вдругие: w-образную (n=2) и u-образную (n=2), что, вероятно, связано снекоторым увеличением податливости грудной стенки, которое, не достиглостатистической достоверности.
В счет этой гипотезы свидетельствует иуменьшение дельты пищеводного давления. По-видимому, уменьшение PEEP3! 55у этой категории пациентов может иметь смысл для уменьшенияповреждения легких.Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению навыдохе при V-образной форме инспираторной части кривой «пищеводноедавление-время» также, как и увеличение, не приводит к клиническизначимым изменениям: практически не влияет на податливость легких игрудной стенки, не уменьшает работу дыхания и повреждение легких, неуменьшает «провал» трахеального давления при триггировании (таблица 78).Изменения транспульмонального и пищеводного давления быливариабельны, несмотря на снижение медиан.
Тем не менее, у большей частипациентов (n=5) произошла трансформация формы в другие: v+-образную(n=2), w-образную (n=2) и u-образную (n=1), вероятно, это также связано снекоторым увеличением податливости грудной стенки, которое, не достиглостатистической достоверности. В пользу этой гипотезы свидетельствует иуменьшение дельты пищеводного давления. По-видимому, настройка PEEPпо нулевому транспульмональному давлению на выдохе у этой категориипациентов также не имеет смысла.Таблица 78 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохеу пациентов с исходной v-образной формойинспираторной части кривой«пищеводное давление-время»PEEP iniPEEPtp0p515 (473;545)535 (475;575)0,18027 (24;32)26 (22;31)0,102WOBv, Дж/л0,91 (0,80;1,21)0,94 (0,81;1,30)0,008WOBp, Дж/л0,43 (0,31;0,76)0,45 (0,32;0,49)0,705Tinsp, с0,7 (0,6;0,8)0,7 (0,6;0,9)0,564(Pes ee - Pes start i), мбар3,5 (2,0;5,8)2,0 (0,3;5,0)0,18021,2 (11,2;26,4)16,2 (11,6;23,8)0,480Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбар!356PEEP iniPEEPtp0p55,3 (45,3;72,1)55,1 (38,0;65,1)0,0593,9 (2,3;8,1)3,3 (2,2;6,4)0,257∆Pes, мбар10,8 (5,8;18,9)6,5 (5,3;15,5)0,705VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.12,0 (8,3;12,8)10,8 (10,0;11,7)0,102Clung dyn, мл/мбар25,5 (18,7;36,3)32,4 (19,4;51,8)0,480Cdyn, мл/мбар37,4 (34,3;52,1)43,3 (38,1;52,6)0,180PS-∆Ptp, мбар-8,7 (-12,9;-2,2)-4,6 (-10,1;-2,0)0,480Ccw dyn, мл/мбар50,9 (27,0;82,6)76,9 (34,4;95,7)0,705RSBIPEEPtr-Ptrig tr, мбарПримечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 347.6.2 Изменения U-образной формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»Увеличение давления поддержки при U-образной форме инспираторнойчасти кривой «пищеводное давление-время» приводит к значительномуувеличению дыхательного объема и снижению частоты дыхания, а такжеудлинению времени вдоха, работа дыхания пациента достигает минимальныхзначений, что может приводить к атрофии диафрагмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
