Диссертация (1139690), страница 41

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 41)

Однако, работа дыхания значительно выросла у 6 пациентовиз 7, вероятно, за счет наличия autoPEEP. Сама петля при этом не претерпелапрактически никаких существенных изменений (таблица 63).3! 29Таблица 63 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной «классической»формой динамической петли «трахеальное давление-объем»PEEP iniPEEP - 4 мбарp440 (380;540)430 (350;530)0,41419 (18;29)21 (17;28)0,705WOBv, Дж/л1,18 (0,84;1,27)1,13 (0,87;1,26)0,257WOBp, Дж/л0,13 (0,11;0,57)0,36 (0,17;0,64)0,059Tinsp, с1,0 (0,7;1,2)0,9 (0,7;1,6)0,705Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар3,0 (2,0;4,0)1,0 (-0,8;4,8)0,65516,5 (16,0;19,0)17,0 (14,0;24,9)0,705PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,0 (1,2;2,5)2,0 (1,5;3,0)0,655∆Pes, мбар6,1 (4,2;7,8)5,1 (4,1;11,1)0,705VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,0 (6,1;9,4)8,2 (6,2;9,8)0,705Clung dyn, мл/мбар27,1 (20,5;31,8)27,2 (16,3;37,9)0,705Cdyn, мл/мбар34,0 (29,3;46,0)35,8 (26,0;46,4)0,414Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению навыдохе (а это давление было, как правило, выше давления PEEP+4 мбар)привела к значимому увеличению динамической податливости легких иснижению дельты пищеводного давления (к сожалению, несмотря наснижение работы дыхания у большинства пациентов, различия не достиглистатистически достоверности).

Это, по-видимому, является следствиемоткрытия альвеол при настройке PEEP по нулевому транспульмональномудавлению у пациентов с «классической» формой динамической петли«трахеальное давление-объем». При индивидуальной оценке отмечено, чторабота дыхания снизилась у 4 пациентов из 7. Влияние PEEP на податливостьлегких и транспульмональное давление позволило сделать предварительный3! 30вывод о рекрутабельности легочной ткани у пациентов с «классической»формой динамической петли «трахеальное давление-объем» (таблица 64).Таблица 64 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению упациентов с исходной «классической» формой динамической петли«трахеальное давление-объем»PEEP iniPEEP tp0p440 (380;540)460 (400;700)0,41419 (18;29)18 (14;25)0,655WOBv, Дж/л1,18 (0,84;1,27)1,18 (0,88;1,26)0,180WOBp, Дж/л0,13 (0,11;0,57)0,16 (0,04;0,39)0,414Tinsp, с1,0 (0,7;1,2)1,0 (0,7;1,2)0,655Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар3,0 (2,0;4,0)2,0 (0,0;3,0)0,18016,5 (16,0;19,0)14,8 (10,3;19,0)0,102PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,0 (1,2;2,5)1,5 (0,9;2,2)0,655∆Pes, мбар6,1 (4,2;7,8)5,1 (2,4;7,1)0,059VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,0 (6,1;9,4)6,8 (6,0;9,4)0,414Clung dyn, мл/мбар27,1 (20,5;31,8)35,8 (24,6;47,3)0,014Cdyn, мл/мбар34,0 (29,3;46,0)35,8 (28,8;51,4)0,414Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 313! 317.5.3 Изменение параметров линейной и S-образной формдинамической петли «трахеальное давление-объем»Ввиду малой выборки и похожих свойствах биомеханики дыхания упациентов с линейной и S-образной формами динамических петель«трахеальное давление-объем», мы объединили их в одну группу для анализадинамики физиологических переменных при изменении основныхпараметров настройки Pressure Support Ventilation.Увеличение давления поддержки при линейной и S-образной формахформе петли «трахеальное давление-объем» приводит к значительномуувеличению дыхательного объема и времени вдоха, снижению частотыдыхания и значительному снижению работы дыхания.

Д ельт атранспульмонального давления (которое и так превышало допустимыезначения 15 мбар у большинства пациентов) статистически достоверна росла,что свидетельствовало об увеличении повреждения легких. Открытияальвеол не происходило, так как не отмечено статистически достоверноеизменение податливости легочной ткани. Сама петля при этом приобретала«классический» вид (таблица 65).Уменьшение давления поддержки у пациентов с линейной и S-образнойформами динамической петли «трахеальное давление-объем» привело кснижению дыхательного объема, небольшому увеличению частоты дыхания,значительному увеличению работы дыхания пациента.

Податливостьлегочной ткани значимо не менялась. При этом происходило снижениекрайне высокой исходно дельты транспульмонального давления,свидетельствующее о снижении повреждения легких. Петля приобретала видинвертированной (таблица 66).3! 32Таблица 65 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходнойлинейной и S-образной формами динамической петли «трахеальноедавление-объем»PS iniPS +4 мбарp460 (370;540)530 (500;740)0,00123 (17;26)18 (8;21)0,001WOBv, Дж/л1,20 (1,16;1,25)1,58 (1,54;1,63)0,001WOBp, Дж/л0,25 (0,10;0,37)0,11 (0,02;0,16)0,002Tinsp, с0,7 (0,7;1,2)1,3 (0,8;1,4)0,002Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар0,0 (0,0;0,0)4,0 (3,0;6,0)0,00119,4 (16,5;22,2)20,1 (16,9;24,4)0,035PEEPtr-Ptrig tr, мбар1,3 (0,7;3,1)1,0 (0,7;2,3)0,705∆Pes, мбар7,0 (5,3;10,9)5,5 (4,5;9,0)0,035VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,0 (7,3;9,2)7,7 (6,6;9,6)0,763Clung dyn, мл/мбар23,8 (19,6;28,5)26,8 (20,3;38,5)0,132Cdyn, мл/мбар32,9 (27,9;37,1)31,1 (27,8;38,9)0,132Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 313! 33Таблица 66 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходнойлинейной и S-образной формами динамической петли «трахеальноедавление-объем»PS iniPS -4 мбарp460 (370;540)400 (360;460)0,00723 (17;26)22 (20;28)0,035WOBv, Дж/л1,20 (1,16;1,25)0,87 (0,85;1,01)0,035WOBp, Дж/л0,25 (0,10;0,37)0,51 (0,16;0,59)0,002Tinsp, с0,7 (0,7;1,2)0,8 (0,7;0,9)0,096Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар0,0 (0,0;0,0)-3,0 (-4,0;0,0)0,00519,4 (16,5;22,2)15,0 (13,9;18,3)0,035PEEPtr-Ptrig tr, мбар1,3 (0,7;3,1)2,1 (1,3;2,8)0,317∆Pes, мбар7,0 (5,3;10,9)6,3 (5,6;9,0)0,763VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,0 (7,3;9,2)7,2 (6,5;8,6)0,035Clung dyn, мл/мбар23,8 (19,6;28,5)21,9 (18,2;32,9)0,132Cdyn, мл/мбар32,9 (27,9;37-1)39,0 (36,0;44,5)0,001Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Увеличение PEEP на 4 мбар у пациентов с линейной и S-образнойформами динамической петли «трахеальное давление-объем» не привело кизменению дельты транспульмонального давления и податливости легких, аизменения работы дыхания пациента и VCO2/EtCO2 были вариабельны(таблица 67).3! 34Таблица 67 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной линейной и Sобразной формами динамической петли «трахеальное давление-объем»PEEP iniPEEP +4 мбарp460 (370;540)480 (410;560)0,20623 (17;26)21 (17;23)0,058WOBv, Дж/л1,20 (1,16;1,25)1,23 (1,18;1,32)0,058WOBp, Дж/л0,25 (0,10;0,37)0,13 (0,02;0,58)0,058Tinsp, с0,7 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,0)0,705Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар0,0 (0,0;0,0)0,0 (-1,0;3,0)0,48019,4 (16,5;22,2)18,0 (13,0;23,5)0,763PEEPtr-Ptrig tr, мбар1,3 (0,7;3,1)1,5 (0,6;2,1)1,000∆Pes, мбар7,0 (5,3;10,9)4,6 (4,2;11,2)0,132VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,0 (7,3;9,2)8,15 (6,9;9,6)0,035Clung dyn, мл/мбар23,8 (19,6;28,5)23,9 (19,0;43,1)0,366Cdyn, мл/мбар32,9 (27,9;37,1)34,2 (30,7;37,3)0,206Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Уменьшение PEEP на 4 мбар у пациентов с линейной и S-образнойформами динамической петли «трахеальное давление-объем» не изменяетдельты транспульмонального давления и индивидуально влияет наподатливость легких, не приводя к изменению работы дыхания пациента(таблица 68).3! 35Таблица 68 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной линейной и Sобразной формами динамической петли «трахеальное давление-объем»PEEP iniPEEP -4 мбарp460 (370;540)470 (370;520)0,36623 (17;26)21 (16;27)0,763WOBv, Дж/л1,20 (1,16;1,25)1,22 (1,16;1,26)0,480WOBp, Дж/л0,25 (0,10;0,37)0,24 (0,04;0,46)0,739Tinsp, с0,7 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,2)0,414Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар0,0 (0,0;0,0)3,0 (2,0;3,0)0,01119,4 (16,5;22,2)18,8 (15,0;22,1)0,132PEEPtr-Ptrig tr, мбар1,3 (0,7;3,1)1,8 (0,8;3,2)0,206∆Pes, мбар7,0 (5,3;10,9)5,6 (4,3;11,2)0,763VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,0 (7,3;9,2)8,1 (6,9;9,6)0,763Clung dyn, мл/мбар23,8 (19,6;28,5)21,9 (17,0;39,8)0,366Cdyn, мл/мбар32,9 (27,9;37,1)34,0 (26,4;39,2)0,366Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению навыдохе у пациентов с линейной и S-образной формами динамической петли«трахеальное давление-объем» приводит к небольшому (и статистическинезначимому) снижению дельты транспульмонального давления иувеличению податливости легких.

При этом происходит снижение величиныVCO2/EtCO2, что свидетельствует о перераздувании альвеол с нарушениемвентиляционно-перфузионного соотношения (увеличение альвеолярногомертвого пространства) (таблица 69). Петля может приобретатьинвертированный вид.3! 36Таблица 69 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохеу пациентов с исходной линейной и S-образной формами динамическойпетли «трахеальное давление-объем»PEEP iniPEEPtp0p460 (370;540)460 (390;560)1,00023 (17;26)21 (16;24)0,317WOBv, Дж/л1,20 (1,16;1,25)1,23 (1,20;1,32)0,005WOBp, Дж/л0,25 (0,10;0,37)0,10 (0,05;0,39)0,096Tinsp, с0,7 (0,7;1,2)0,7 (0,7;1,0)0,414Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар0,0 (0,0;0,0)0,0 (-1,0;3,0)0,48019,4 (16,5;22,2)16,0 (13,0;17,6)0,366PEEPtr-Ptrig tr, мбар1,3 (0,7;3,1)1,4 (0,7;2,1)0,527∆Pes, мбар7,0 (5,3;10,9)4,6 (2,0;7,0)0,035VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,0 (7,3;9,2)7,1 (6,3;9,1)0,007Clung dyn, мл/мбар23,8 (19,6;28,5)23,8 (19,0;43,1)0,132Cdyn, мл/мбар32,9 (27,9;37,1)34,3 (27,9;37,3)1,000Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Ввиду сложности интерпретации полученных данных мы представилиграфически изменения параметров повреждения легких (дельтатранспульмонального давления, податливость легких и VCO2/EtCO2) иработы дыхания (работа дыхания пациента и вентилятора) при измененииPEEP у пациентов с разными исходными формами динамических петель«трахеальное давление-объем» (рисунки 153-157).!337Дж/лРисунок 153 - Исходные величины и изменение работы дыханиявентилятора у пациентов в зависимости от исходной формы динамическойпетли «трахеальное давление-объём» при изменении PEEP.

Характеристики

Список файлов диссертации