Диссертация (1139690), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Сама петляпри этом становится более широкой и остается инвертированной (таблица56).3! 21Таблица 55 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходнойинвертированной формой динамической петли «трахеальное давлениеобъем»PS iniPS +4 мбарp490 (450;585)630 (540;715)<0,000122 (18;26)16 (14;22)<0,0001WOBv, Дж/л0,91(0,81;1,15)1,28 (1,15;1,52)<0,0001WOBp, Дж/л0,24 (0,15;0,40)0,10 (0,04;0,25)<0,00010,8 (0,7;1,0)1,1 (0,8;1,4)<0,0001-4,0(-6,0;-3,0)-1,0 (-3,0;2,0)<0,000113,6 (11,4;18,2)16,4 (12,3;19,9)0,046PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,5 (1,9;4,0)2,4 (1,5;3,2)0,001∆Pes, мбар6,0 (3,8;7,8)4,0 (2,3;6,5)<0,0001VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,8 (7,3;10,4)9,1 (7,6;11,1)0,023Clung dyn, мл/мбар32,7 (26,3;45,3)42,1 (30,1;48,7)0,027Cdyn, мл/мбар47,1 (36,3;54,7)40,9 (37,8;46,0)0,003Vt, млRR, мин-1Tinsp, сШирина петли «трахеальноедавление-объем», мбар∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Настройка PEEP при вспомогательной вентиляции является непростойзадачей, так как при самостоятельных вдохах пациента в режиме PS труднооценить открытие и коллапс альвеол, autoPEEP, перераздувание альвеол,изменения работы дыхания, а также транспульмонального давления иподатливости в отсутствии расширенного физиологического мониторинга.
Вэтой связи мониторинг трахеального давления и динамической петли«трахеальное давление-объем», измерение которых доступно на любомсовременном вентиляторе, может помочь в настройке PEEP при изученииизменения физиологических параметров при разных типах динамическойпетли «трахеальное давление-объем».3! 22Таблица 56 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходнойинвертированной формойдинамической петли «трахеальное давление-объем»PS iniPS -4 мбарp490 (450;585)440 (360;495)<0,000122 (18;26)24 (20;28)0,020WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,15)0,64 (0,48;0,83)<0,0001WOBp, Дж/л0,24 (0,15;0,40)0,42 (0,30;0,63)<0,00010,8 (0,7;1,0)0,8 (0,6;1,0)0,023Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-4,0 (-6,0;-3,0)-7,0 (-8,0;-4,5)<0,0001∆Ptp, мбар13,6 (11,4;18,2)12,4 (9,7;16,8)0,002PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,5 (1,9;4,0)3,8 (2,0;4,8)0,078∆Pes, мбар6,0 (3,8;7,8)6,7 (4,3;10,7)0,050VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,8 (7,3;10,4)8,2 (7,0;10,1)<0,0001Clung dyn, мл/мбар32,7 (26,3;45,3)32,7 (25,1;47,2)0,262Cdyn, мл/мбар47,1 (36,3;54,8)58,6 (45,7;86,3)<0,0001Vt, млRR, мин-1Tinsp, сПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Увеличение PEEP у пациентов с инвертированной формойдинамической петли «трахеальное давление-объем» в целом привело кмалозначимым изменениям физиологических параметров - не произошлооткрытия альвеол или их коллапса (так как не изменились податливостьлегких, респираторной системы и выдыхаемый дыхательный объем), непроизошло изменения степени перераздувания альвеол (так как не изменилсясуррогатный показатель VCO2/EtCO2), а также не уменьшилась степеньвентилятор-ассоциированного повреждения легких (ателектатическоеповреждение), так как не изменилась дельта транспульмонального давления.3! 23Сама петля при этом не претерпела практически никаких существенныхизменений (таблица 57).Таблица 57 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной инвертированнойформой динамической петли «трахеальное давление-объем»PEEP iniPEEP + 4 мбарp490(450;585)520 (405;595)0,51622 (18;26)21 (17;26)0,128WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,15)0,94 (0,82;1,17)0,004WOBp, Дж/л0,24 (0,15;0,40)0,29 (0,15;0,45)0,8730,8 (0,7;1,0)0,8 (0,7;1,0)0,127Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-4,0 (-6,0;-3,0)-4,0 (-6,0;-3,0)0,182∆Ptp, мбар13,6 (11,4;18,2)13,8 (10,9;17,0)0,873PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,5 (1,9;4,0)3,1 (4,1;7,6)0,014∆Pes, мбар6,0 (3,8;7,8)5,2 (4,1;7,6)0,114VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,8 (7,3;10,4)8,4 (6,9;10,7)0,105Clung dyn, мл/мбар32,7 (26,3;45,3)34,0 (28,2;48,5)0,516Cdyn, мл/мбар47,1 (36,3;54,8)45,0 (40,0;52,4)0,516Vt, млRR, мин-1Tinsp, сПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Снижение PEEP у пациентов с инвертированной формой динамическойпетли «трахеальное давление-объем» также в целом привело к малозначимымизменениям физиологических параметров, как и при увеличении РЕЕР на 4мбар, что свидетельствует об отсутствии коллапса альвеол на выдохе у этойкатегории пациентов и ателектатического повреждения.
Сама петля при этомне претерпела практически никаких существенных изменений (таблица 58).3! 24Таблица 58 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной инвертированнойформой динамической петли «трахеальное давление-объем»PEEP iniPEEP - 4 мбарp490(450;585)500 (420;590)0,75222 (18;26)23 (19;29)0,033WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,15)0,89 (0,81;1,15)0,014WOBp, Дж/л0,24 (0,15;0,40)0,25 (0,12;0,58)0,5160,8 (0,7;1,0)0,8 (0,7;1,1)0,317Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-4,0 (-6,0;-3,0)-4,0 (-6,0;-3,0)0,289∆Ptp, мбар13,6 (11,4;18,2)14,7 (12,1;20,0)0,631PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,5 (1,9;4,0)3,4 (2,1;4,7)0,516∆Pes, мбар6,0 (3,8;7,8)5,6 (3,6;10,8)0,873VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,8 (7,3;10,4)9,5 (7,4;11,1)0,516Clung dyn Ptp, мл/мбар32,7 (26,3;45,3)31,5 (24,6;44,0)0,873Cdyn, мл/мбар47,1 (36,3;54,8)46,0 (39,7;55,7)0,752Vt, млRR, мин-1Tinsp, сПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Настройка PEEP по нулевом транспульмональному давлению (а этодавление было, как правило, выше давления PEEP+4 мбар) привела кнебольшим и клинически малозначимым изменениям - уменьшению частотыдыхания, укорочению времени вдоха (таблица 59).Важным результатом этого анализа является отсутствие влияния«высокого» PEEP при вспомогательной вентиляции на работу дыхания убольшинства пациентов, что отличается от устоявшегося в сообществеанестезиологов-реаниматологов мнения о плохой переносимости PEEP привспомогательной вентиляции.3! 25Таблица 59 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохеу пациентов с исходной инвертированной формой динамической петли«трахеальное давление-объем»PEEP iniPEEPtp0p490(450;585)500 (418;583)1,00022 (18;26)21 (16;24)0,028WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,15)0,94 (0,81;1,15)0,048WOBp, Дж/л0,24 (0,15;0,40)0,25 (0,15;0,45)0,2230,8 (0,7;1,0)0,8 (0,6;1,0)0,016-4,0 (-6,;(-3,0)-4,0 (-6,3;-2,8)0,01213,6 (11,4;18,2)13,7 (10,3;17,0)0,480PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,5 (1,9;4,0)2,9 (2,3;3,9)0,170∆Pes, мбар6,0 (3,8;7,8)5,3 (3,5;6,5)0,590VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,8 (7,3;10,4)8,5 (6,8;10,0)0,106Clung dyn, мл/мбар32,7 (26,3;45,3)20,724Cdyn, мл/мбар47,1 (36,3;54,8)44,6 (37,0;53,0)1,000Vt, млRR, мин-1Tinsp, сШирина петли «трахеальноедавление-объем», мбар∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 317.5.2 Изменение параметров «классической» формы петли«трахеальное давление-объем»Увеличение давления поддержки при «классической» форме петли«трахеальное давление-объем» приводит к увеличению дыхательного объемаи времени вдоха, снижению работы дыхания параллельно с небольшимоткрытием альвеол (увеличение динамической податливости легких иреспираторной системы), при этом увеличение транспульмональногодавления минимально, что не приводит к увеличению повреждения легких.3! 26Ввиду малой выборки (n=7) изменения часто не достигали статистическойдостоверности.
Сама петля при этом становилась шире (таблица 60).Таблица 60 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходной«классической» формой динамической петли «трахеальное давление-объем»PS iniPS +4 мбарp440 (380;540)600 (470;930)0,05919 (18;29)15 (10;25)0,008WOBv, Дж/л1,18 (0,84;1,27)1,55 (1,29;1,60)0,008WOBp, Дж/л0,13 (0,11;0,57)0,05 (0,03;0,37)0,059Tinsp, с1,0 (0,7;1,2)1,0 (0,7;1,6)0,102Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар3,0 (2,0;4,0)6,0 (5,0;6,0)0,05916,5 (16,0;19,0)17,0 (13,9;21,7)0,705PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,0 (1,2;2,5)1,3 (0,8;2,0)0,655∆Pes, мбар6,1 (4,2;7,8)3,8 (3,1;7,1)0,257VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,0 (6,1;9,4)8,0 (6,7;9,1)0,257Clung dyn, мл/мбар27,1 (20,5;31,8)34,5 (21,7;55,7)0,705Cdyn, мл/мбар34,0 (29,3;46,0)41,3 (23,5;54,7)0,705Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Уменьшение давления поддержки при «классической» форме петли«трахеальное давление-объем» приводит к уменьшению дыхательногообъема, увеличению работы дыхания, которая часто становится избыточной,при этом податливость легких значимо не меняется (возможныиндивидуальные отличия), а податливость респираторной системы можетувеличиваться, при этом снижение транспульмонального давленияминимально, что практически на влияет на вентилятор-ассоциированное3! 27повреждение легких.
Сама петля при этом становилась инвертированной(таблица 61).Таблица 61 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходной«классической» формой динамической петли «трахеальное давление-объем»PS iniPS -4 мбарp440 (380;540)370 (310;490)0,00819 (18;29)22 (18;27)1,000WOBv, Дж/л1,18 (0,84;1,27)0,88 (0,70;0,95)0,059WOBp, Дж/л0,13 (0,11;0,57)0,39 (0,20;0,65)0,008Tinsp, с1,0 (0,7;1,2)0,9 (0,8;0,9)0,414Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар3,0 (2,0;4,0)-2,0 (-6,0;0,0)0,00816,5 (16,0;19,0)14,9 (11,8;20,0)0,257PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,0 (1,2;2,5)1,3 (0,9;2,5)0,655∆Pes, мбар6,1 (4,2;7,8)6,0 (4,310,4)0,257VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,0 (6,1;9,4)7,2 (6,0;8,5)0,705Clung dyn, мл/мбар27,1 (20,5;31,8)23,5 (18,0;39,4)0,705Cdyn, мл/мбар34,0 (29,3;46,0)43,3 (33,6;55,0)0,008Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Увеличение PEEP у пациентов с «классической» формой динамическойпетли «трахеальное давление-объем», по-видимому, привело крекрутированию альвеол и снижению повреждения легких, так какпроизошло увеличение податливости легких (статистически недостоверное,вероятно, ввиду малой выборки) и уменьшение транспульмональногодавления.
Следует напомнить, дельта транспульмонального достоверновыше, а податливость легких - ниже у пациентов с «классической» формой по3! 28сравнению с инвертированной. Сама петля при этом не претерпелапрактически никаких существенных изменений (таблица 62).Таблица 62 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличенииPEEP на 4 мбар у пациентов с исходной «классической»формой динамической петли «трахеальное давление-объем»PEEP iniPEEP + 4 мбарp440 (380;540)430 (380;610)1,00019 (18;29)18 (16;25)0,655WOBv, Дж/л1,18 (0,84;1,27)1,18 (0,88;1,26)0,180WOBp, Дж/л0,13 (0,11;0,57)0,15 (0,04;0,39)0,257Tinsp, с1,0 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,0)0,655Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар3,0 (2,0;4,0)0,0 (0,0;3,0)0,10216,5 (16,0;19,0)14,0 (10,0;20,6)0,059PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,0 (1,2;2,5)0,9 (0,6;1,6)0,655∆Pes, мбар6,1 (4,2;7,8)3,9 (2,4;7,6)0,059VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,0 (6,1;9,4)7,3 (6,8;8,6)0,705Clung dyn, мл/мбар27,1 (20,5;31,8)34,8 (19,4;50,0)0,257Cdyn, мл/мбар34,0 (29,3;46,0)35,8 (26,7;45,4)1,000Vt, млRR, мин-1∆Ptp, мбарПримечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 31Снижение PEEP у пациентов с «классической» формой динамическойпетли «трахеальное давление-объем» также в целом привело к малозначимыми зм е н е н и я м ф и з и ол о г и ч е с к и х п а р а м е т р о в , ч то , п о - в и д и м ом у,свидетельствует об отсутствии дополнительного коллапса альвеол приснижении PEEP.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
