Диссертация (1139690), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Пациентам с треугольной формой инспираторной части кривой!275« т р а хе а л ь н о е д а вл е н и е - в р е м я » н а с т р о й ка P E E P п о н ул е в ом утранспульмональному давлению противопоказана так как приводит кувеличению альвеолярного мертвого пространства (перераздувание альвеол).Таблица 38 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохеу пациентов с треугольной формой инспираторной части кривой«трахеальное давление-время»PEEP iniPEEPtp0p470 (390;550)460 (408;565)0,31722 (19;26)21 (16;24)0,007RSBI44,7 (35,2;63,8)40,9 (28,4;62,6)0,019WOBv, Дж/л1,08 (0,81;1,20)1,07 (0,86;1,22)0,144WOBp, Дж/л0,20 (0,13;0,34)0,19 (0,11;0,33)0,847Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,7 (0,6-0,8)0,039(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,0-3,0)1,0 (0,0;2,0)0,046Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-3,0 (-4,0;0,0)-3,0 (-4,0;2,0)0,371∆Ptp, мбар14,7 (11,7;18,3)13,4 (10,2;17,0)0,239PS-∆Ptp, мбар-2,4 (-4,5;-0,2)-1,3 (-3,8;0,6)0,239PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,5;2,5)2,3 (1,1;3,0)0,433∆Pes, мбар5,0 (3,5;6,1)4,1 (2,6;5,4)0,336PEEPtr - PEEP, мбар3,5 (3,1;4,1)3,0 (2,3;6,0)0,257VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (6,7;10,0)7,6 (6,4;9,0)0,028Cdyn, мл/мбар37,0 (30,7;52,1)39,4 (31,5;48,3)0,317Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,8;44,5)38,1 (26,7;55,7)0,083Ccw dyn, мл/мбар97,7 (68,4;127,3)128,1 (79,2;142,9)0,239Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 342! 767.1.2.
Изменение параметров при S-образной форме инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время»Увеличение давления поддержки при S-образной форме инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время» (n=17) привело к увеличениюдыхательного объема и времени вдоха, снижению работы дыхания донормальных значений параллельно с увеличением динамическойподатливости грудной стенки, при этом снижается разница PS-∆Ptp,уменьшается работа на триггирование (снижение PEEPtr-Ptrig tr). В итоге этоприводит к улучшению триггирования, не увеличивает достаточно высокоеисходно повреждение легких и уменьшает риск усталости дыхательныхмышц (таблица 39).
У части пациентов инспираторная часть кривой«трахеальное давление-время» переходит из S-образной в треугольную идаже П-образную форму. При этом меняет вид и динамическая петля«трахеальное давление-объем» - она может переходить в форму линии иликлассическую форму (см.ниже). Пациентам с S-образной формойинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» увеличениедавления поддержки на 4 мбар уменьшает работу дыхания и улучшаеттриггирование без увеличения вентилятор-ассоциированного повреждениялегких.Ум е н ь ш е н и е д а вл е н и я п од д е р ж к и п р и S - о б р а з н о й ф о рм еинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» приводит куменьшению дыхательного объема и времени вдоха, увеличению работыдыхания до высоких значений параллельно с уменьшением динамическойподатливости грудной стенки, при этом значительно растет разница PS-∆Ptp.В итоге это приводит к увеличению исходно высокого повреждения легких иувеличению риска усталости дыхательных мышц (таблица 40).
У всехпациентов инспираторная часть кривой «трахеальное давление-время»остается S-образной. При этом динамическая петля «трахеальное давлениеобъем» остается инвертированной и расширяется. Пациентам с S-образнойформой инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»!277уменьшение давления поддержки на 4 мбар противопоказано, так какприводит к увеличению вентилятор-ассоциированного повреждения легких ивысокой нагрузке на дыхательные мышцы.Таблица 39 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с S-образнойформой инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PS iniPS +4 мбарp520 (460;625)600 (565;695)<0,000122 (18;26)20 (15;25)<0,0001RSBI39,3 (31,1;58,4)29,0 (23,5;42,6)<0,0001WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,22)1,30 (1,16;1,55)<0,0001WOBp, Дж/л0,39 (0,26;0,73)0,20 (0,06;0,38)<0,0001Tinsp, с0,8 (0,7;1,2)1,1 (0,9;1,6)0,001(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (1,3;3,8)2,0 (1,0;3,0)0,157Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-5,0 (-10,0;0,0)0,0 (-7,0;5,0)<0,0001∆Ptp, мбар16,8 (12,9;22,4)19,8 (15,6;22,0)0,285PS-∆Ptp, мбар-5,6 (-10,9;-4,1)-4,5 (-7,0;-0,8)0,012PEEPtr-Ptrig tr, мбар4,1 (3,0;4,8)3,2 (2,4;4,2)0,012∆Pes, мбар7,4 (6,2;11,7)5,9 (4,2;8,9)0,046PEEPtr - PEEP, мбар4,2 (3,3;5,6)3,9 (3,4;5,6)0,090VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.10,1 (8,4;12,0)10,4 (9,2;12,0)0,317Cdyn, мл/мбар47,1 (40,8;56,8)42,4 (36,7;47,2)0,002Clung dyn, мл/мбар29,3 (23,6;38,3)32,1 (25,8;48,1)0,317Ccw dyn, мл/мбар62,5 (45,5;83,9)96,6 (68,2;128,8)<0,0001Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 342! 78Таблица 40 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с S-образнойформой инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PS iniPS -4 мбарp520 (460;625)450 (405;535)0,01222 (18;26)22 (20;29)0,013RSBI39,3 (31,1;58,4)45,8 (36,5;68,0)0,008WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,22)0,65 (0,46;0,90)0,008WOBp, Дж/л0,39 (0,26;0,73)0,65 (0,49;0,94)<0,0001Tinsp, с0,8 (0,7;1,2)0,8 (0,6;1,1)0,021(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (1,3;3,8)2,0 (0,5;3,8)1,000Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-5,0 (-10,0;0,0)-8,0 (-12,0;-6,0)<0,0001∆Ptp, мбар16,8 (12,9;22,4)17,3 (11,5;20,5)0,046PS-∆Ptp, мбар-5,6 (-10,9;-4,1)-8,6 (-13,9;-5,3)0,046PEEPtr-Ptrig tr, мбар4,1 (3,0;4,8)4,7 (3,6;5,7)0,467∆Pes, мбар7,4 (6,2;11,7)10,1 (8,4;15,5)0,134PEEPtr - PEEP, мбар4,2 (3,3;5,6)4,5 (3,1;5,6)0,467VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.10,1 (8,4;12,0)9,7 (8,2;11,1)0,046Cdyn, мл/мбар47,1 (40,8;56,8)66,0 (46,9;89,3)<0,0001Clung dyn, мл/мбар29,3 (23,6;38,3)29.5 (21,0;36,3)0,617Ccw dyn, мл/мбар62,5 (45,5;83,9)45,2 (28,4;56,4)0,005Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 34Увеличение PEEP при S-образной форме инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» не приводит к изменениям дыхательногообъема, частоты дыхания и времени вдоха, не влияет на работу дыханияпациента, при этом не меняется динамическая податливость легких и груднойстенки, разница PS-∆Ptp незначительно снижается, не меняется дельтатранспульмонального давления.
В итоге это не приводит к рекрутированиюальвеол (таблица 41). Кривая трахеального давления и динамическая петля2! 79«трахеальное давление-объем» остаются без изменений. Пациентам с Sобразной формой инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» увеличение PEEP не показано.Таблица 41 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с S-образной формойинспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PEEP iniPEEP +4 мбарp520 (460;625)550 (470;620)0,43922 (18;26)21 (19;27)0,109RSBI39,3 (31,1;58,4)43,5 (28,7;54,5)0,046WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,22)0,94 (0,81;1,22)0,046WOBp, Дж/л0,39 (0,26;0,73)0,46 (0,290,73)0,617Tinsp, с0,8 (0,7;1,2)0,9 (0,7;1,1)0,739(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (1,3;3,8)2,0 (1,3;4,8)0,763Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-5,0 (-10,0;0,0)-4,0 (-8,0;-3,0)0,593∆Ptp, мбар16,8 (12,9;22,4)14,5 (11,2;24,0)0,046PS-∆Ptp, мбар-5,6 (-10,9;-4,1)-4,0 (-10,6;-2,3)0,046PEEPtr-Ptrig tr, мбар4,1 (3,0;4,8)3,7 (2,5;6,0)0,617∆Pes, мбар7,4 (6,2;11,7)6,8 (4,6;12,1)0,134PEEPtr - PEEP, мбар4,2 (3,3;5,6)3,4 (3,1;4,6)0,134VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.10,1 (8,4;12,0)9,9 (8,2;11,4)0,134Cdyn, мл/мбар47,1 (40,8;56,8)48,8 (43,3;61,5)0,439Clung dyn, мл/мбар29,3 (23,6;38,3)34,3 (24,5;49,6)0,617Ccw dyn, мл/мбар62,5 (45,5;83,9)76,6 (50,8;98,4)0,197Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 34Уменьшение PEEP при S-образной форме инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» не приводит к изменениям дыхательногообъема и времени вдоха, может увеличивать частоту дыхания, не влияет на2! 80работу дыхания пациента, при этом не меняются динамическая податливостьлегких и грудной стенки, разница PS-∆Ptp незначительно снижается, неменяется и дельта транспульмонального давления (таблица 42).Таблица 42 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с S-образной формойинспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PEEP iniPEEP -4 мбарp520 (460;625)530 (475;595)1,00022 (18;26)23 (20;30)0,005RSBI39,3 (31,1;58,4)41,5 (33,3;68,4)0,029WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,22)0,87 (0,81;1,18)0,052WOBp, Дж/л0,39 (0,26;0,73)0,40 (0,24;0,85)0,796Tinsp, с0,8 (0,7;1,2)0,9 (0,7;1,1)0,317(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (1,3;3,8)3,0 (1,3;4,0)0,096Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-5,0 (-10,0;0,0)-4,5 (-8,0;-2,5)0,439∆Ptp, мбар16,8 (12,9;22,4)18,8 (12,9;23,2)0,317PS-∆Ptp, мбар-5,6 (-10,9;-4,1)-7,8 (-13,1;-2,7)0,317PEEPtr-Ptrig tr, мбар4,1 (3,0;4,8)4,0 (2,7;6,3)0,467∆Pes, мбар7,4 (6,2;11,7)10,2 (4,3;16,7)0,337PEEPtr - PEEP, мбар4,2 (3,3;5,6)4,6 (3,5;5,9)0,593VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.10,1 (8,4;12,0)11,1 (9,1;12,4)0,617Cdyn, мл/мбар47,1 (40,8;56,8)47,0 (41,4;51,1)1,000Clung dyn, мл/мбар29,3 (23,6;38,3)26,1 (21,3;39,5)1,000Ccw dyn, мл/мбар62,5 (45,5;83,9)56,4 (29,8;112,1)0,796Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 34Кривая трахеального давления и динамическая петля «трахеальноедавление-объем» остаются без изменений.
Пациентам с S-образной формойинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» уменьшениеPEEP не имеет смысла, но возможно при отсутствии нарушения показателей2! 81оксигенации. Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлениюпри S-образной форме инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» не приводит к каким-либо изменениям биомеханики дыхания, работыдыхания, рекрутированию альвеол или увеличению альвеолярного мертвогопространства (таблица 43).Таблица 43 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри настройке PEEP по нулевому транспульмональному давлению упациентов с S-образной формой инспираторной части кривой «трахеальноедавление-время»PEEP iniPEEPtp0p520 (460;625)535 (470;608)0,56422 (18;26)22 (18;28)0,564RSBI39,3 (31,1;58,4)45,2 (31,8;62,0)0,593WOBv, Дж/л0,91 (0,81;1,22)0,91 (0,80;1,25)0,004WOBp, Дж/л0,39 (0,26;0,73)0,42 (0,24;0,69)0,782Tinsp, с0,8 (0,7;1,2)0,8 (0,7;1,1)0,157(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (1,3;3,8)2,0 (1,1;4,5)0,366Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-5,0 (-10,0;0,0)-4,0 (-7,8;-3,3)0,248∆Ptp, мбар16,8 (12,9;22,4)16,5 (12,0;18,1)0,285PS-∆Ptp, мбар-5,6 (-10,9;-4,1)-4,8 (-9,5;-3,1)0,285PEEPtr-Ptrig tr, мбар4,1 (3,0;4,8)3,7 (2,3;6,3)1,000∆Pes, мбар7,4 (6,2;11,7)6,2 (5,7;11,8)0,405PEEPtr - PEEP, мбар4,2 (3,3;5,6)3,7 (2,9;6,9)1,000VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.10,1 (8,4;12,0)10,0 (9,3;10,9)0,285Cdyn, мл/мбар47,1 (40,8;56,8)44,6 (42,4;58,8)0,564Clung dyn, мл/мбар29,3 (23,6;38,3)32,4 (21,7;47,3)0,593Ccw dyn, мл/мбар62,5 (45,5;83,9)76,5 (26,2;98,3)0,564Vt, млRR, мин-1Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 342! 82Кривая трахеального давления и динамическая петля «трахеальноедавление-объем» остаются без изменений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
