Диссертация (1139690), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Кроме того,частота дыхания не растет, так как мало изменяется частота пропущенныхвдохов. Тем не менее, у тех пациентов, у которых снижение давленияподдержки сопровождается резким снижением дыхательного объема,происходит значительное увеличение частоты дыхания (рисунок 109).!245мин-1мин-1Рисунок 108 - Индивидуальные изменения частоты дыхания приувеличении PS.мин-1мин-1Рисунок 109 - Индивидуальные изменения частоты дыхания приуменьшении PS.2! 46Изменения дыхательного объема и частоты дыхания при изменениидавления поддержки давно известны и очевидны. Практически неизученнымостается изменение дыхательного объема и частоты дыхания при изменениивеличины РЕЕР.Изменение частоты дыхания при изменении РЕЕР может бытьопосредованно через изменение дыхательного объема - при рекрутированииальвеол дыхательный объем растет, и, соответственно, падает частотадыхания, и наоборот.
По результатам настоящего исследования увеличениеРЕЕР на 4 мбар от исходного привело к значимому снижению частотыдыхания, при дальнейшем увеличении РЕЕР до величины нулевоготранспульмонального давления на выдохе происходило дальнейшееснижение частоты дыхания. Максимальные различия по частоте дыхания мыполучили при сравнении минимального РЕЕР (-4 мбар от исходного) и РЕЕРна 4 мбар выше исходного (р<0,0001) (рисунок 110).мин-1Рисунок 110 - Динамика частоты дыхания при изменении РЕЕР.Примечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентов.2! 47Эти изменения можно было бы объяснить рекрутированием альвеол сувеличением дыхательного объема.
Однако, по результатам настоящегоисследования у пациентов часто происходит уменьшение частоты дыханияпри увеличении РЕЕР без увеличения дыхательного объема. Следовательно,изменения частоты дыхания при изменении РЕЕР не всегда связаны сизменением дыхательного объема. Возможные причины будут представленыниже. При сравнении индивидуальной реакции на увеличение РЕЕР хорошовидно, что у большинства пациентов увеличение РЕЕР приводит куменьшению частоты дыхания (рисунок 111).мин-1мин-1Рисунок 111 - Индивидуальные изменения частоты дыхания приувеличении РЕЕР на 4 мбар.Индивидуальные изменения частоты дыхания не столь очевидны прис н и же н и и Р Е Е Р н а 4 м б а р от и сход н о го - и зм е н е н и я ч а с томалопрогнозируемы (рисунок 112).!248мин-1мин-1Рисунок 112 - Индивидуальные изменения частоты дыхания приуменьшении РЕЕР на 4 мбар.При установке РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению навыдохе у большинства пациентов происходит снижение частоты дыхания(рисунок 113).мин-1мин-1Рисунок 113 - Индивидуальные изменения частоты дыхания принастройке РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению на выдохе.2! 49Наиболее показательны статистически при оценке критериевзначимости и распределений, а также графически изменения частотыдыхания при изменении РЕЕР на 8 мбар (от -4 мбар до +4 мбар от исходного,рисунок 114).мин-1мин-1Рисунок 114 - Индивидуальные изменения частоты дыхания приизменении РЕЕР на 8 мбар.Изменение уровня РЕЕР приводит к значимому изменениюраспределения частот RR: при увеличении уровня РЕЕР распределение уже«нормального» (коэффициент эксцесса = 0,435), при уменьшении РЕЕР происходит «уплощение» кривой распределения (коэффициент эксцесса =-0,792).
Установка РЕЕР на уровне нулевого транспульмонального давленияна выдохе приводит к нормализации распределения частоты дыхания(коэффициент эксцесса = 0,045) (рисунок 115).!250Рисунок 115 - Влияние изменение уровня РЕЕР на распределениечастоты дыхания. Сплошной линией показано нормальное распределение.Изменение чувствительности триггера оказывают влияние на частотудыхания: уменьшение чувствительности триггера чаще приводит куменьшению частоты дыхания (р=0,004), которое не связано с увеличениемнетриггированных вдохов. Причина может быть в усиленной инспираторнойпопытке пациента с замедлением ритма дыхания. Наоборот, увеличениечувствительности триггера непрогнозируемо влияет на частоту дыхания(р=0,475, рисунки 116-117).!251мин-1мин-1Рисунок 116 - Индивидуальные изменения частоты дыхания приуменьшении чувствительности триггера до 5 л/мин.мин-1мин-1Рисунок 117 - Индивидуальные изменения частоты дыхания приувеличении чувствительности триггера до 1 л/мин.!2526.8 Индекс ТобинаСоотношение частоты дыханий к дыхательному объему (RR/Vt),которое называют также индексом Тобина или индексом поверхностногочастого дыхания (RSBI - rapid shallow breathing index) входит во всеРоссийские и международные клинические рекомендации и практическиеруководства как один из наиболее значимых критериев для снижения уровняреспираторной поддержки и отлучения пациента от вентилятора.
Несмотряна простоту, RSBI является одним из наиболее качественных (и бесплатных)предикторов успешного отлучения от вентилятора. Считается, что прииндексе Тобина менее 105 отлучение или снижение уровня PS невозможно.Как правило, в клинической практике RSBI значительно ниже этогопограничного значения и варьирует от 25 до 60. Например, у здоровогочеловека он равен примерно 30 (при RR 15 в мин и Vt 0,5 л).Динамика индекса Тобина при изменении основных параметровнастройки PSV представлена в таблице 28.Таблица 28 - Динамика индекса Тобина (RSBI) при измененииосновных параметров Pressure Support Ventilationp по сравнению сRSBI inip по сравнению сRSBI PEEP+4 mbarRSBI ini43,6 (33,3;61,1)--RSBI PS + 4 mbar29,1 (19,4;40,4)<0,0001-RSBI PS - 4 mbar56,4 (43,2;73,3)<0,0001-RSBI PEEP + 4 mbar44,7 (30,4;55,8)0,012-RSBI PEEP - 4 mbar48,8 (33,3;63,9)0,3620,002RSBI PEEPtp040,9 (30,0;61,5)0,032-RSBI Trigger 5 l/min47,5 (31,5;58,6)0,022-RSBI Trigger 1 l/min47,9 (30,7;61,8)0,285-Примечание: представлены медианы и 25-75% процентили в скобках, критерийФридмана2! 53Большинство изменений основных параметров респираторнойподдержки привели к значимому изменению RSBI (кроме снижения РЕЕР иувеличения чувствительности триггера).Исходные значения индекса Тобина по нашим данным составили 43,6(33,3;61,1), увеличение уровня PS снизило RSBI как за счет увеличения Vt,так и за счет снижения RR до 29,1 (19,4;40,4).
Снижение РS на 8 мбарувеличило индекс до 56,4 (43,2;73,3) (рисунок 118).Рисунок 118 - Динамика RSBI при изменении PS. Примечания: ящикипредставляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значение.Увеличение РЕЕР на 4 мбар, а также до уровня нулевоготранспульмонального давления привело к небольшому снижению RSBI,снижение РЕЕР на 8 мбар увеличило индекс (р=0,002) (рисунок 119).!254Рисунок 119 - Динамика RSBI при изменении РЕЕР. Примечания:ящики представляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значение, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентов.При оценке индивидуальных изменений при увеличении РЕЕР на 4мбар и до нулевого транспульмонального давления на выдохе чащепроисходило уменьшение RSBI, но у некоторых пациентов происходил ростRSBI (рисунки 120-121).!255Рисунок 120 - Индивидуальные изменения RSBI при увеличении РЕЕРна 4 мбарРисунок 121 - Индивидуальные изменения RSBI при настройке РЕЕРпо нулевому транспульмональному давлению на выдохе2! 56Групповые изменения RSBI при изменении чувствительности триггерамалозаметны, в то время как индивидуальные реакции пациентовзначительно различаются (рисунки 122-123).Рисунок 122 - Динамика RSBI при изменении чувствительноститриггера.
Примечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирныелинии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентов.!257Рисунок 123 - Индивидуальные изменения RSBI при увеличениичувствительности триггера до 5 л/мин.Таким образом, индивидуальные изменения простых параметров какдыхательный объем, частота дыхания и индекса Тобина могут бытьследствием достаточно сложных физиологических взаимодействий междупациентом и аппаратом.Для более глубокой оценки причин этих часто непрогнозируемыхизменений мы применили расширенный респираторный мониторинг,включающий мониторинг трахеального давления, пищеводного давления, атакже оценку динамических петель «трахеальное давление-объем» и«пищеводное давление-объем».6.9 Резюме- Изменения основных параметров настройки PSV (давленияподдержки, PEEP и чувствительности триггера) приводят к изменениючастоты дыхания, инспираторного времени, дыхательного объема и работыдыхания;-2! 58Увеличение давления поддержки на 4 мбар приводит к уменьшениюработы дыхания, удлинению инспираторного времени, увеличениюдыхательного объема и уменьшению частоты дыхания, при избытке PSвозникает феномен «пропущенного триггирования», заметный на кривойтрахеального и пищеводного давлений;- Частота феномена «пропущенного триггирования» при увеличениидавления поддержки на 4 мбар от минимально комфортного пациентусоставляет 23,7%, что может значимо ухудшать прогноз;- Уменьшение давления поддержки на 4 мбар приводит к увеличениюработы дыхания, уменьшению дыхательного объема и увеличению частотыдыхания, изменяет инспираторное время (в давящем большинстве случаевсокращает), при наличии феномена «пропущенного триггирования»уменьшение давления поддержки на 4 мбар полностью синхронизируетвдохи пациента и вентилятора;- Изменение уровня PEEP как в сторону увеличения, так и в сторонууменьшения приводит к непрогнозируемым изменениям работы дыхания,времени вдоха, дыхательного объема и частоты дыхания, для оценкипричин требуется применение расширенного респираторного мониторинга(трахеального и пищеводного давления);- Уменьшение чувствительности триггера до с 3 до 5 л/мин приводит кизменению инспираторного времени и уменьшению частоты дыхания,изменения работы дыхания непрогнозируемы;- Увеличение чувствительности триггера до с 3 до 1 л/мин приводит куменьшению работы дыхания, изменению инспираторного времени ичастоты дыхания;- Оптимальный индекс Тобина (RSBI) находится в пределах от 30 до65, при увеличении выше 70 отмечалась плохая переносимостьпациентами, что не соответствует рекомендациям о пороговом значениииндекса Тобина для отлучения от респиратора 105 и выше.2! 59ГЛАВА 7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
