Диссертация (1139690), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Для хорошего распределения газанеобходимо, чтобы длительность времени вдоха (Tinsp) находилась впределах 0,8-1,2 с, при этом время выдоха должно быть рассчитано, исходя из!222постоянной времени (), то есть произведения податливости респираторнойсистемы (Crs) и сопротивления дыхательных путей (R): = Crs * R,при этом для обеспечения полного выдоха время выдоха должносоставлять не менее 3-х постоянных времени (9, 10, 319, 320). При высокойчастоте дыхания велик риск развития неполного опустошения альвеол(динамического перераздувания) с развитием избыточной работы дыхания,нарушением триггирования и угнетением гемодинамики.Повреждение легких возможно как при слишком длинном временивдоха (за счет инверсного соотношения вдоха к выдоху и/или возникновениядинамического перераздувания альвеол), так и при слишком короткомвремени вдоха (за счет часто возникающей сильной попытки вдоха сналичием провалов на кривой пищеводного давления и ростомтранспульмонального давления).Следует также отметить, что время вдоха в режиме PSV зависит отфабрично заданных критериев завершения вдоха (для большинствавентиляторов 25% от пикового потока пациента) или настроеннойчувствительности потока конца вдоха.
Таким образом, реальная длительностьвдоха, оцененная по электромиограмме диафрагмы, часто не соответствуетвремени вдоха вентилятора.В нашем исследовании исходное время вдоха у пациентов припроведении вентиляции в режиме PSV составило 0,80 (0,70;1,00) с, чтовполне соответствовало эффективному газораспределению и безопасности(см.ниже).Изменение основных параметров настройки режима Pressure SupportVentilation привело к значимым изменениям времени вдоха, времени выдоха ичастоты дыхания (таблица 24) (сокращения аналогичны таблице 22).2! 23Таблица 24 - Динамика времени вдоха (Tinsp) при изменении основныхпараметров Pressure Support Ventilationp по сравнению сTinsp inip по сравнению сTinsp PEEP+4 mbarTinsp ini , Дж/л0,8 (0,7;1,0)--Tinsp PS + 4 mbar , Дж/л1,1 (0,8;1,4)<0,0001-Tinsp PS - 4 mbar , Дж/л0,8 (0,7;1,0)0,004-Tinsp PEEP + 4 mbar , Дж/л0,8 (0,7;1,0)0,117-Tinsp PEEP - 4 mbar , Дж/л0,8 (0,7;1,2)0,3300,869Tinsp PEEPtp0 , Дж/л0,8 (0,7;1,0)0,013-Tinsp Trigger 5 l/min , Дж/л0,8 (0,7;0,9)0,005-TinspTrigger 1 l/min , Дж/л0,9 (0,7;1,2)0,019-Примечание: представлены медианы и 25-75% процентили в скобках, критерийФридманаНаибольший вклад в изменение времени вдоха внесли увеличениедавления поддержки на 4 мбар и увеличение чувствительности триггерапотока до 1 л/мин.Динамика работы дыхания вентилятора при изменении давленияподдержки представлена на рисунке 87.!224сРисунок 87 - Динамика инспираторного времени при изменениидавления поддержки.
Примечания: ящики представляют 25-75% процентили,жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение,кружочки - выскакивающие значения, цифрами представлены номерапациентовУвеличение уровня PS на 4 мбар привело к незначительномуудлинению времени вдоха. В некоторых случаях время вдоха росло до 1,5-2 с.Незначительно укорочение времени вдоха наблюдали только у 3-х пациентов.Индивидуальные изменения представлены на рисунке 88.Напротив, уменьшение давления поддержки чаще приводило куменьшению Tinsp, удлинение Tinsp отмечено у 8 пациентов (13,5%)(рисунок 89).!225ссРисунок 88 - Индивидуальные изменения времени вдоха пациента приувеличении давления поддержки на 4 мбарссРисунок 89 - Индивидуальные изменения времени вдоха пациента приуменьшении давления поддержки на 4 мбарВлияние PEEP на время вдоха может быть опосредованно черезautoPEEP и нарушение триггирования.
Так, например, PEEP равный autoPEEP2! 26приводит к уменьшению работы дыхания за счет уменьшения задержкитриггирования и, соответственно, может удлинять время вдоха. По даннымнастоящего исследования, изменение уровня PEEP не привело кстатистически достоверным отличиям в группе. Увеличение PEEP до уровняпищеводного давления (до нулевого транспульмонального давления навыдохе) приводило к достоверным изменениям инспираторного времени(рисунок 90, таблица 24).сРисунок 90 - Динамика инспираторного времени при изменении РЕЕР.Примечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентов.Индивидуальные изменения Tinsp при увеличении РЕЕР былиразнонаправленными, что подтверждает необходимость тщательнойиндивидуальной настройки с учетом физиологии дыхания и, в первуюочередь, динамического перераздувания альвеол (рисунки 91 и 92).!227ссРисунок 91 - Индивидуальные изменения времени вдоха пациента приувеличении РЕЕР на 4 мбар.Уменьшение РЕЕР также приводило к разнонаправленным инепрогнозируемым изменениям времени вдоха, при этом чаще всегопроисходило удлинение времени вдоха (рисунок 92).Рисунок 92 - Индивидуальные изменения времени вдоха пациента приуменьшении РЕЕР на 4 мбар2! 28Установка РЕЕР на уровне нулевого транспульмонального давления навыдохе также приводила к непредсказуемым изменениям, при этом различиямежду распределениями величин Tinsp ini и Tinsp PEEPtp0 оказалисьстатистически достоверными, то есть происходило значимое изменениепараметра (рисунок 93).ссРисунок 93 - Индивидуальные изменения времени вдоха пациента приРЕЕРtp0Изменение чувствительности триггера внесло значимый вклад визменение времени вдоха пациента - увеличение чувствительности триггера,как правило, удлиняло вдох, в то время, как «загрубление» триггера потока до5 л/мин приводило к укорочению Tinsp (рисунок 94).!229сРисунок 94 - Динамика инспираторного времени при изменениичувствительности триггера.
Примечания: ящики представляют 25-75%процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначение, кружочки - выскакивающие значения, цифрами представленыномера пациентов.Индивидуальные изменения инспираторного времени при изменениичувствительности триггера непрогнозируемы и сильно вариабельны (рисунки95, 96).!230ссРисунок 95 - Индивидуальные изменения времени вдоха пациента приуменьшении чувствительности триггера.Рисунок 96 - Индивидуальные изменения времени вдоха пациента приувеличении чувствительности триггера.2! 316.5 Пропущенное триггирование и дополнительные волны накривой «трахеальное давление-время»При визуальной оценке кривых трахеального и пищеводного давлениямы выявили 2 графических феномена, которые обычно незаметны примониторинге кривой давления в дыхательных путях - пропущенноетриггирование и положительные волны трахеального давления во время фазывыдоха, напоминающие дополнительный аппаратный вдох.Для пропущенного триггирования характерно несоответствиеколичества попыток пациента («провалов» на кривой пищеводного давления)и количества аппаратных вдохов, видимых на кривой «трахеальное давлениевремя» (или «давление в дыхательных путях-время»).Положительные волны трахеального давления видны в фазу выдоха накривой «трахеальное давление-время», они не соответствуют инспираторнымпопыткам пациента, которые видны на кривой «пищеводное давлениевремя».Встречаемость даных феноменов при изначальных настройках режимаPressure Support Ventilation и при изменении основных параметров настройкирежима представлены в таблице 25 (сокращения аналогичны таблице 22).Как видно из таблицы 25, увеличение уровня давления поддержкиприводит к значительному увеличению (в 3 раза) частоты выявленияпропущенного триггирования, появляясь, по данным нашего исследования,при PS 16 (14;18) мбар у каждого четвертого пациента.Этот феномен приводит к кажущемуся улучшению синхронизациипациента с респиратором, которое выражается в уменьшении частотыдыхания в сочетании с увеличением дыхательного объема.
При этомснижается так называемый индекс Тобина (то есть соотношение частотыдыхания к дыхательному объему).2! 32Таблица 25 - Встречаемость феноменов пропущенного триггированияи положительных волн трахеального давления в фазу выдохаФеноменпропущенноготриггирования,n (%)p посравнениюс Ini,p посравнению сTrigger 5 l/minФеноменположительныхволн трахеальногодавления, n (%)p посравнениюс Ini5 (8,5)--4 (6,8)-PS + 4 mbar14 (23,7)0,004-12 (20,3)0,008PS - 4 mbar0 (0)0,063-3 (5,1)1PEEP + 4 mbar3 (5,1)0,625-7 (11,9)0,453PEEP - 4 mbar3 (5,1)0,625-4 (6,8)1PEEPtp03 (5,1)0,688-6 (10,2)0,727Trigger 5 l/min8 (13,6)0,508-8 (13,6)0,219Trigger 1 l/min1 (1,7)0,1250,0162 (3,4)0,625IniПримечание: представлены частоты, критерий Мак-Нимара, сокращения аналогичны таблице 22На самом же деле при увеличении уровня поддержки давлением выше16-18 мбар резко растет индекс асинхронности, что может приводить кпрогрессированию диафрагмальной дисфункции, затруднению отлучения отвентилятора, увеличению продолжительности респираторной поддержки иухудшению прогноза (318, ).
Ранее установлено, что индекс асинхронностиболее 10% (то есть нарушение синхронизации каждого 10-го вдоха пациентас респиратором) является точкой разделения благоприятного инеблагоприятного прогноза (318). По данным нашего исследования у 2-хпациентов при увеличении уровня PS выше 18 мбар пропущен был каждыйвторой вдох, то есть индекс асинхронности составил 50%, при этомуменьшение давления поддержки на 4 мбар привело к синхронизации всехпопыток вдоха пациента с аппаратным вдохом.Очевидно, что слишком низкая чувствительность триггера можетприводить к увеличению количества нетриггированных вдохов. По даннымнастоящего исследования этот фактор имеет меньшее значение, чемувеличение давления поддержки. Достоверное увеличение встречаемости2! 33нетриггированных вдохов происходило только при резком уменьшениичувствительности триггера - с 1 до 5 л/мин, достигая частоты 13,6% (приувеличении уровня поддержки до 16-18 мбар пропущенное триггированиенаблюдали у 23,7% пациентов).
По-видимому, следует избегать высокихзначений давления поддержки, а при необходимости увеличения давленияподдержки до 16-18 мбар и выше тщательно мониторировать появлениенетриггированных вдохов. Об опасности чрезмерного увеличения давленияподдержки также указано и в других разделах настоящей работы.Положительные волны на кривой трахеального давления в фазу выдохачасто выявляли у тех же пациентов, у кого отмечали пропущенныетриггирования. Появление этих волн достигло статистической достоверноститолько при увеличении уровня давления поддержки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
