Диссертация (1139690), страница 28
Текст из файла (страница 28)
В силу ограниченности ресурсов мы не оценивалифункцию правого желудочка и центральной гемодинамики у каждогопациента, поэтому существующие данные по некоторым пациентам не вошли2! 02в анализ. Мы не проводили сравнительной оценки между измерением EELVразведением азота и спирометрическими методами. Мы понимаем, что дляболее точного анализа рекрутабельности необходимо сравнение измеренияEELV и КТ-картины легких у каждого пациента, что было техническин ед о с ту п н о п р и п р о в ед е н и и н а с тоя щ е го и с с л ед о ва н и я в в и д унетранспортабельности большинства пациентов на момент включения висследование. Кроме того, метод настройки РЕЕР от меньшего к большемуможет существенно различаться от метода настройки РЕЕР от большего кменьшему как во влиянии на рекрутирование, так и на перераздуваниеальвеол.5.4 Резюме- Настройка РЕЕР у пациентов с ОРДС при гриппе А (H1N1)pdm09 всоответствии с балансом максимального открытия альвеол (оцененным поизмерению конечно-экспираторного объема легких) и минимальнымперераздуванием (оцененным при помощи динамики выделенияуглекислоты) позволяет оптимизировать газообмен, вероятно, не приводя кразвитию правожелудочковой недостаточности;- Оптимальный уровень РЕЕР в соответствии с балансоммаксимального открытия альвеол и минимальным перераздуванием ужеоткрытых альвеол для пациентов с ОРДС в следствии гриппа А(H1N1)pdm09 находится в пределах 15-18 мбар;- Низкий уровень EELV, величина статической податливостиреспираторной системы не позволяют прогнозировать исход, а индексPaO2/FiO2 не прогнозирует рекрутабельность;- Преобладание зон «матового стекла» при томографии легкихпрогностически благоприятно, преобладание зон «консолидации» ассоциировано с летальным исходом;- Исходный индекс PaO2/FiO2 менее 125 мм рт.ст.
является возможнымтриггером для перехода на экстракорпоральные методы обеспечения2! 03газообмена со снижением уровня РЕЕР, дыхательного объема иинспираторной фракции кислорода;- Высокая степень перераздувания уже открытых альвеол, измереннаякак снижение VCO2 при РЕЕР 20 менее 207 мл/мин, является маркеромнеблагоприятного исхода и служит поводом для решения вопроса опереходе на экстракорпоральные методы обеспечения газообмена соснижением уровня РЕЕР, дыхательного объема и инспираторной фракциикислорода;- Низкая рекрутабельность альвеол (менее 575 мл), измеренная какразность EELV при РЕЕР 20 и 11 мбар, является маркеромнеблагоприятного исхода и служит поводом для решения вопроса опереходе на экстракорпоральные методы обеспечения газообмена соснижением уровня РЕЕР, дыхательного объема и инспираторной фракциикислорода.2! 04ГЛАВА 6.
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХПАРАМЕТРОВ РЕЖИМА PRESSURE SUPPORT VENTILATION НАКОМПОНЕНТЫ РАБОТЫ ДЫХАНИЯ И РЕСПИРАТОРНЫЙПАТТЕРН6.1 Работа дыхания пациентаРабота дыхания пациента является одним из ключевых критериевправильной настройки параметров вспомогательной вентиляции, так какслишком высокая работа дыхания приводит к истощению пациента ивысокому потреблению кислорода, усугубляя гипоксию и нарушенияметаболизма при критическом состоянии, и, напротив, слишком низкаяработа дыхания приводит к развитию атрофии диафрагмы (диафрагмальнойдисфункции), также значительно ухудшая прогноз (219, 159).Работу дыхания пациента рассчитывают на основании площади петли«пищеводное давление-объем» в соответствии с формулой:WOBp = WOBLUNG + WOBCW,где WOBLUNG - работа по преодолению эластических и резистивныхсвойств лёгких, а WOBCW - работа по преодолению эластических свойствгрудной стенки.В свою очередь,WOBLUNG = ∑(PEEPes - Pes)∆V,где PEEPes - давление в пищеводе на уровне РЕЕР, Pes - давление впищеводе, ∆V - изменение объема за время вдоха (дыхательный объем), аWOBCW = Vp2/2CCW,где Vp - часть дыхательного объема, доставленного за счетинспираторной попытки пациента, а CCW - податливость грудной стенки.Изменение основных параметров настройки режима Pressure SupportVentilation (Вентиляция с поддержкой инспираторного давления, PSV)привело к ожидаемым изменениям исходной работы дыхания пациента(WOBp ini) при изменении уровня поддержки инспираторного давления (PS)и чувствительности триггера - увеличение давления поддержки на 4 мбар2! 05(WOBp PS + 4 mbar) и чувствительности триггера до 1 л/мин (WOBp Trigger1 l/min) снизило работу дыхания, а уменьшение давления поддержки на 4мбар (WOBp PS - 4 mbar) - привело к увеличению работы дыхания пациента.Однако, уменьшение чувствительности триггера до 5 л/мин (WOBp Trigger 5l/min) не повлияло на работу дыхания, что, по-видимому, связано с исходномаленькой чувствительностью триггера (3 л/мин) (Таблица 21).Таблица 21 - Динамика измеренной работы дыхания пациента (WOBp)при изменении основных параметров Pressure Support Ventilationp по сравнению сWOBp inip по сравнению сWOBp PEEP+4mbarWOBp ini, Дж/л0,24 (0,14;0,40)--WOBp PS + 4 mbar, Дж/л0,10 (0,03;0,22)<0,0001-WOBp PS - 4 mbar, Дж/л0,42 (0,25;0,62)<0,0001-WOBp PEEP + 4 mbar, Дж/л 0,25 (0,11;0,44)0,285-WOBp PEEP - 4 mbar, Дж/л0,25 (0,11;0,59)0,7850,285WOBp PEEPtp0, Дж/л0,24 (0,10;0,42)1,0-WOBp Trigger 5 l/min, Дж/л0,25 (0,11;0,50)0,345-<0,0001-WOBp Trigger 1 l/min, Дж/л 0,16 (0,06;0,39)Примечания: представлены медианы и 25-75% процентили в скобках, критерийФридманаДинамика работы дыхания пациента при изменении уровня PSпредставлена на рисунке 70.!206Дж/лРисунок 70 - Динамика работы дыхания пациента при изменениидавления поддержки.
Примечания: ящики представляют 25-75% процентили,жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение,кружочки - выскакивающие значения, цифрами представлены номерапациентовПри индивидуальной оценке работы дыхания пациента при изменениидавления поддержки видно, что почти у каждого пациента изменениясоответствуют динамике группы в целом (рисунки 71 и 72).!207Дж/лДж/лРисунок 71 - Индивидуальные изменения работы дыхания пациентапри увеличении давления поддержки на 4 мбарДж/лДж/лРисунок 72 - Индивидуальные изменения работы дыхания пациентапри уменьшении давления поддержки на 4 мбар2! 08Значительно сложнее влияние положительного конечно-экспираторногодавления при вспомогательной вентиляции с точки зрения работы дыхания.Совершенно другая картина отмечена при изменении уровня РЕЕР.Изменение уровня РЕЕР в пределах 8 мбар (от меньшего к большему) идаже больше (при высоком давлении в пищеводе в конце выдоха) не привелок достоверным отличиям у всех пациентов (рисунок 73).Дж/лРисунок 73 - Динамика работы дыхания пациента при изменении РЕЕРПримечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентовГрупповая динамика работы дыхания пациента не дает намвозможности прогнозировать изменение работы дыхания при измененииРЕЕР в каждом случае.
При графической оценке индивидуальных измененийWOBp видно, что прогнозировать влияние РЕЕР на работу дыхания пациентав конкретном случае невозможно (рисунки 74 и 75).!209Дж/лДж/лРисунок 74 - Индивидуальные изменения работы дыхания пациентапри увеличении РЕЕР на 4 мбарДж/лДж/лРисунок 75 - Индивидуальные изменения работы дыхания пациентапри уменьшении РЕЕР на 4 мбар2! 10Изменение РЕЕР может по-разному влиять на работу дыхания упациентов с различной исходной работой дыхания. Для проверки этойгипотезы мы выделили 2 подгруппы пациентов - с WOBp ini менее 0,4 Дж/л иболее 0,4 Дж/л. К сожалению, достоверных отличий нами получено не было.В подгруппе пациентов с исходно высокой работой дыхания (WOBp ini> 0,4 Дж/л) (n=14) отмечено, что увеличение РЕЕР на 4 мбар приводит кнепрогнозируемому изменению работы дыхания (р=0,820, критерийВилкоксона) (рисунок 76).Дж/лДж/лРисунок 76 - Индивидуальные изменения работы дыхания пациентапри увеличении РЕЕР на 4 мбар у пациентов с WOBp ini > 0,4В той же подгруппе пациентов (с WOBp ini > 0,4 Дж/л) (n=14)отмечено, что уменьшение РЕЕР на 4 мбар приводит к увеличению работыдыхания у 10 пациентов из 14, к сожалению, различия не достиглидостоверности (р=0,053, критерий Вилкоксона) (рисунок 77).!211Дж/лДж/лРисунок 77 - Индивидуальные изменения работы дыхания пациентапри уменьшении РЕЕР на 4 мбар у пациентов с WOBp ini > 0,4Изменения работы дыхания в подгруппе пациентов с исходно низкойработой дыхания (с WOBp ini < 0,4 Дж/л) (n=45) при изменении уровня РЕЕРпоказали непрогнозируемое изменение работы дыхания (p=0,774 и 0,752 приувеличении и уменьшении РЕЕР, соответственно, критерий Вилкоксона).Таким образом, прогнозирование влияния РЕЕР на работу дыханияпациента требует поиска специальных методов оценки.Изменение чувствительности триггера достаточно предсказуемо влияетна измеренную работу дыхания пациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
