Диссертация (1139690), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Причина появления этихволн, по-видимому, связана с активным участием экспираторных мышц вфазу выдоха. Для подтверждения этой гипотезы необходимы исследованияэлектромиограммы диафрагмы и межреберных мышц.6.6 Дыхательный объемДыхательный объем (Vt) при вдохе, инициированном пациентом(например, в режиме PSV), кардинально отличается от дыхательного объемауправляемого вдоха.Во-первых, во время вдоха пациента при PSV происходит снижениепищеводного давления, соответственно транспульмональное давление можетбыть выше при одном и том же давлении в альвеолах при PS-вдохе посравнению с принудительным вдохом. Это приведет к большему вентиляторассоциированному повреждению легких при PSV по сравнению спринудительной вентиляцией.Во-вторых, неизвестно, как происходит перераспределение газа врежиме PSV, и насколько давление в дыхательных путях отражаетизмеренное инспираторное давление в трахее и альвеолах.
При тяжеломОРДС возможно маятникообразное перемещения газа в легких при PSV (335).Соответственно, чтобы судить о безопасности дыхательного объема PS- вдоха2! 34необходим тщательный мониторинг трахеального, пищеводного итранспульмонального давлений.В-третьих, при PS-вдохе в вентиляцию вовлекаютсянаддиафрагмальные отделы легких, которые не принимают участие ввентиляции при принудительном вдохе, соответственно, растет ФОЕ именяется соотношение дыхательного объема к ФОЕ, что может снижатьвентилятор-ассоциированное повреждение легких (99, 269, 271).Исследования по изучению транспульмонального давления, ФОЕ иперераспределению газа в альвеолах при Pressure Support Ventilation крайнескудны (единичны)(335), а исследования по мониторингу трахеальногодавления практически отсутствуют.
Соответственно, отсутствуют данные ирекомендации о безопасной величине дыхательного объема для вдоховпациента в режиме PS (как известно, для принудительных вдохов величинабезопасного дыхательного объема составляет около 6 мл/кг идеальной массытела). Более того, все международные рекомендации избегают темынастройки параметров вспомогательной вентиляции при повреждениилегких.В настоящем исследовании изучено изменение дыхательного объемапри изменении основных параметров настройки PSV. Достоверное изменениеVt произошло только при изменении уровня давления поддержки (рисунок97) (таблица 26, сокращения аналогичны таблице 22).При первом взгляде на величины дыхательного объема при увеличениидавления поддержки на 4 мбар складывается впечатление о его высокойповреждающей способности, так как он значительно превышает 6 мл/кгидеальной массы тела - ту цифру, которая не подлежит сомнению всовременной литературе о вентилятор-ассоциированном повреждении легких(9, 10, 134).
Но для понимания возможного вреда от такого высокогодыхательного объема или пользы его с точки зрения работы дыхания,улучшения распределения газа в альвеолах необходимо понимание осопутствующем изменении потока газа в трахее, соотношении дыхательныйобъем/ФОЕ и транспульмональном давлении (99, 111, 153, 203, 218, 239).2! 35Таблица 26 - Динамика величины дыхательного объема (Vt) приизменении основных параметров Pressure Support Ventilationp по сравнению сVt inip по сравнению сVt PEEP+4 mbarVt ini, мл480 (410;560)--Vt PS + 4 mbar, мл600 (510;720)<0,0001-Vt PS - 4 mbar, мл430 (360;490)<0,0001-Vt PEEP + 4 mbar, мл490 (400;590)0,276-Vt PEEP - 4 mbar, мл500 (420;580)0,8950,782Vt PEEPtp0, мл485 (403;588)0,768-Vt Trigger 5 l/min, мл495 (410;565)0,593-Vt Trigger 1 l/min, мл505 (398;570)1,000-Примечание: представлены медианы и 25-75% процентили в скобках, критерий ФридманамлРисунок 97 - Динамика величины дыхательного объема пациента приизменении давления поддержки.
Примечания: ящики представляют 25-75%процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначение, кружочки - выскакивающие значения, цифрами представленыномера пациентов.2! 36Индивидуальные изменения дыхательного объема при изменении PSпрактически соответствуют изменениям в группе (рисунки 98 и 99).млмлРисунок 98 - Индивидуальные изменения дыхательного объема приувеличении уровня PS на 4 мбармлмлРисунок 99 - Индивидуальные изменения дыхательного объема приуменьшении уровня PS на 4 мбар2! 37Изменения дыхательного объема при изменении РЕЕР не отличались вобщей группе как при уменьшении, так и при увеличении уровня РЕЕР, равнокак и при настройке РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению(рисунок 100).млРисунок 100 - Динамика величины дыхательного объема пациента приизменении РЕЕР.
Примечания: ящики представляют 25-75% процентили,жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение,кружочки - выскакивающие значения, цифрами представлены номерапациентов.Согласно физиологии, увеличение РЕЕР может приводит как коткрытию ранее коллабированных альвеол и, соответственно, увеличениюдыхательного объема, так и к перераздуванию альвеол с уменьшениемдыхательного объема. Аналогичная ситуация может наблюдаться и приуменьшении РЕЕР - коллапс альвеол с уменьшением дыхательного объемаили уменьшение перераздувания с увеличением дыхательного объема.Увеличение РЕЕР при высокой рекрутабельности альвеол может приводить кувеличению ФОЕ, снижая таким образом соотношение дыхательный объем/2! 38ФОЕ и уменьшая вентилятор-ассоциированное повреждение легких.
Крометого, влияние изменения уровня РЕЕР на другие параметры физиологиидыхания и параметры дыхательного цикла также могут оказывать влияние навеличину дыхательного объема.По результатам настоящего исследования изменения Vt при настройкеРЕЕР были непрогнозируемы в каждом случае (рисунки 101-103).млмлРисунок 101 - Индивидуальные изменения дыхательного объема приувеличении РЕЕP на 4 мбар!239млмлРисунок 102 - Индивидуальные изменения дыхательного объема приуменьшении РЕЕP на 4 мбармлмлРисунок 103 - Индивидуальные изменения дыхательного объема приРЕЕPtp02! 40Индивидуальный прогноз открытия, коллабирования, перераздуванияальвеол и усиления или уменьшения степени вентилятор-ассоциированногоповреждения легких крайне важен для правильной настройки РЕЕР в режимеPSV.
В настоящее время не существует рекомендаций по настройке РЕЕР вэтом режиме вентиляции. Прогнозированию эффекта настройки РЕЕРпосвящены следующие разделы настоящей работы. Очевидно, что изменениедыхательного объема при изменении величины РЕЕР может быть маркеромоткрытия, коллабирования альвеол или уменьшения/увеличения степениэкспираторного закрытия мелких дыхательных путей.Дыхательные объем может претерпевать изменения и при изменениичувствительности триггера (рисунки 104).млРисунок 104 - Динамика величины дыхательного объема пациента приизменении чувствительности триггера.
Примечания: ящики представляют25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное иминимальное значение.!241При оценке распределения дыхательного объема изменений невыявлено, но при индивидуальной оценке видно, что в некоторых случаяхпроисходит значительное изменение величины дыхательного объема(рисунки 105-106).Изменение чувствительности триггера влияет на силу инспираторнойпопытки пациента и транспульмональное давление (см.главу 7), поэтомуможет приводить и к изменению дыхательного объема.Индивидуальные значительные изменения дыхательного объема приизменении чувствительности триггера могут быть маркером другихизменений - увеличения силы инспираторной попытки, увеличениятранспульмонального давления, задержки триггирования (см.главу 7).млмлРисунок 105 - Индивидуальные изменения дыхательного объема приуменьшении чувствительности триггера!242млмлРисунок 106 - Индивидуальные изменения дыхательного объема приувеличении чувствительности триггераДля комплексной оценки физиологии дыхания при проведениивентиляции в режиме PSV и выбора индивидуального дыхательного объеманеобходимо использование других методов оценки (см.главу 7).6.7 Частота дыханияЧастота дыхания (RR) - параметр, который зависит от множествафакторов - дыхательного объема, синхронизации триггера с частотойактивности диафрагмы пациента, дыхательного комфорта пациента, степениседации или возбуждения, метаболической активности и так далее.
Внастоящем исследовании пациенту обеспечивали стабильный уровеньседации (0;-2) балла по Ричмондской шкале ажитации-седации (шкале RASS)и метаболизма, кроме того фиксировали пропущенные триггированияинспираторных попыток пациента (см.выше).2! 43Результаты о влиянии изменения основных параметров настройки PSVна частоту дыхания представлены в таблице 27 (сокращения аналогичнытаблице 22). Таблица 27 - Динамика частоты дыхания (RR) при измененииосновных параметров Pressure Support Ventilationp по сравнению сRR inip по сравнению сRR PEEP+4 mbarRR ini, мин-122 (18;26)--RR PS + 4 mbar, мин-117 (13;22)<0,0001-RR PS - 4 mbar, мин-123 (20;27)0,004-RR PEEP + 4 mbar, мин-121 (17;25)0,024-RR PEEP - 4 mbar, мин-123 (18;28)0,080<0,0001RR PEEPtp0, мин-120,5 (16;24)0,016-RR Trigger 5 l/min, мин-121,5 (17;26)0,004-RR Trigger 1 l/min, мин-121 (18;26)0,475-Примечание: представлены медианы и 25-75% процентили в скобках, критерий ФридманаУвеличение уровня давления поддержки на 4 мбар, которое привело кзначимому увеличению дыхательного объема, вызывало уменьшение частотыдыхания.
Это влияние очевидно - чем больше давление, тем больше объем.Уменьшение давления поддержки привело к значимому увеличению частотыдыхания ввиду снижения дыхательного объема. Следует отметить, чтовлияние снижения давления поддержки почти незначимо клинически увеличение RR происходит в среднем на 1 вдох в минуту (рисунок 107).!244мин-1Рисунок 107 - Динамика частоты дыхания при изменении PS.Примечания: ящики представляют 25-75% процентили, жирные линиимедианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентов.При оценке индивидуальных изменений частоты дыханий видно, чтоувеличение давления поддержки гораздо чаще приводит к значительнымизменениям частоты дыхания, нежели уменьшение давления поддержки, что,в первую очередь, связано со значительным увеличением дыхательногообъема. Отчасти такой феномен связан с появлением пропущенноготриггирования инспираторных попыток пациента при увеличении давленияподдержки (рисунок 108).Снижение давления поддержки на 4 мбар чаще приводит к клиническималозначимому увеличению частоты дыхания, так как при этом непроисходит значительного снижения дыхательного объема.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
