Диссертация (1139690), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Графическираспределение средней скорости инспираторного потока в зависимости отформы инспираторной части кривой «трахеальное давление-время» оченьнапоминает распределение работы дыхания пациента (рисунок 126).!266Рисунок 126 - Средний инспираторный поток и форма инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время». Примечание: ящикипредставляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значение.Между средней величиной инспираторного потока и работой дыханияпациента существует прямая слабая корреляционная связь (rho=0,323,p=0,007). Из рисунка 127 видно, что, несмотря на корреляционную связь,исходя из расчетного среднего инспираторного потока, мы не можемпрогнозировать работу дыхания пациента - она сильно варьирует.Исходная работа дыхания пациента, Дж/!267Рисунок 127 - Взаимосвязь между исходным средним инспираторнымпотоком пациента и исходной работой дыхания пациента (WOBp ini).В соответствии с законом Пуазейля, увеличение инспираторногодавления без увеличения РЕЕР должно приводить к увеличениюинспираторного потока, особенно его пиковой характеристики.
Мы оценили вдинамике величину среднего инспираторного потока при измененииосновных параметров поддержки (таблица 33).!268Таблица 33 - Динамика расчетной средней скорости инспираторногопотока при изменении основных параметров Pressure Support Ventilationp по сравнению сV’insp inip по сравнению сV’insp PS+4 mbarV’insp ini, л/мин35,1 (27,6;40,8)--V’insp PS + 4 mbar, л/мин35,1 (28,2;40,2)0,362-V’insp PS - 4 mbar, л/мин32,7 (27,0;37,5)0,1450,006V’insp PEEP + 4 mbar, л/мин35,1 (30,0;40,5)0,414-V’insp PEEP - 4 mbar, л/мин35,3 (29,1;41,1)0,793-V’insp PEEPtp0, л/мин36,0 (30,3;44,4)0,327-V’insp Trigger 5 l/min, л/мин37,5 (32,3;41,3)0,109-V’insp Trigger 1 l/min, л/мин30,8 (26,7;37,8)0,018-Примечания: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана; сокращения аналогичны таблице 22Исходя из данных по отсутствию изменения среднего потока приизменении основных параметров респираторной поддержки в режиме PSV всочетании со значительными изменениями работы дыхания следуетпредположить, что, скорее всего, речь идет о «потоковом голоде», несмотряна более высокие величины среднего инспираторного потока у пациентов с Sобразной формой инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя».Для понимания влияния изменения РЕЕР и давления поддержки наоткрытие, коллапс и перераздувание альвеол, а также повреждение легких упациентов с разными типами инспираторной части кривой «трахеальноедавление-время» мы исследовали изменение дыхательного объема, временивдоха, дельты транспульмонального давления, динамической податливостилегких, грудной стенки и респираторной системы, а также соотношенияVCO2/EtCO2 у пациентов с разными типами инспираторной части кривой«трахеальное давление-время».!2697 .
1 . 1 . И зм е н е н и е п а р а м е т р ов п р и т р еу гол ь н о й ф о рм еинспираторной части кривой «трахеальное давление-время»Увеличение давления поддержки при т реугольной формеинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» (n=31) привело кзначительному увеличению дыхательного объема (достигающему 12 мл/кгИМТ) и времени вдоха, снижению работы дыхания до минимальныхзначений параллельно с увеличением динамической податливости груднойстенки, при этом снижается разница PS-∆Ptp (даже может статьположительной вследствие избытка давления), и увеличивается дельтатранспульмонального давления, уменьшается задержка триггирования иработа на триггирование (снижение Pes ee - Pes start i и PEEPtr-Ptrig tr).
В итогеэто приводит к улучшению триггирования, увеличению повреждения легкихи увеличению риска атрофии диафрагмы (таблица 34). У некоторыхпациентов инспираторная часть кривой «трахеальное давление-время»переходит из треугольной в П-образную форму. При этом меняет вид идинамическая петля «трахеальное давление-объем» - она может переходить вформу линии или классическую форму (см.ниже). Пациентам с треугольнойформой инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»увеличение давления поддержки на 4 мбар увеличивает вентиляторассоциированное повреждение легких и риск атрофии диафрагмы, такжевероятно угнетение венозного возврата из-за избыточного давления на вдохе.2! 70Таблица 34 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с треугольнойформой инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PS iniPS +4 мбарp470 (390;550)600 (500;740)<0,000122 (19;26)16 (14;22)<0,0001RSBI44,7 (35,2;63,8)30,2 (19,5;39,6)<0,0001WOBv, Дж/л1,08 (0,81;1,20)1,50 (1,22;1,57)<0,0001WOBp, Дж/л0,20 (0,13;0,34)0,09 (0,04;0,16)<0,0001Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)1,0 (0,8;1,3)<0,0001(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,0;3,0)1,0 (0,0;2,0)<0,0001Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбар-3,0 (-4,0;0,0)0,0 (-3,0;5,0)<0,0001∆Ptp, мбар14,7 (11,7;18,3)17,0 (12,5;19,8)0,041PS-∆Ptp, мбар-2,4 (-4,5;-0,2)0,1 (-2,2;2,0)<0,0001PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,5;2,5)1,5 (0,9;2,3)0,008∆Pes, мбар5,0 (3,5;6,1)3,2 (2,1;5,0)0,002PEEPtr - PEEP, мбар3,5 (3,1;4,1)3,0 (2,5;3,5)0,034VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (6,7;10,0)8,0 (7,3;10,0)0,194Cdyn, мл/мбар37,0 (30,7;52,1)39,3 (31,9;45,8)0,209Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,8;44,5)42,5 (27,9;48,8)0,106Ccw dyn, мл/мбар97,7 (68,4;127,3)184,9 (87,8;316,3)<0,0001Vt, млRR, мин-1Примечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерий КраскалаУоллиса; Vt - дыхательный объём, RR - частота дыханий, RSBI - индекс частого поверхностногодыхания, Tinsp - время вдоха, WOBp - работа дыхания пациента, WOBv - работа дыханиявентилятора, PEEPtr - давление в трахее в конце выдоха, Ptrig tr - минимальное давление в трахеепри триггировании, Pes - пищеводное давление, Ptp - транспульмональное давление, Pes ee конечно-экспираторное давление в пищеводе, Pes start i - давление в пищеводе в начале вдоха,VCO2 - объем выделяемого углекислого газа, EtCO2 - конечно-экспираторное парциальноедавление углекислого газа, Cdyn - динамическая податливость респираторной системы, Clungdyn - динамическая податливость легких, Ccw dyn - динамическая податливость грудной стенкиУменьшение давления поддержки при треугольной формеинспираторной части кривой «трахеальное давление-время» приводит куменьшению дыхательного объема при том же времени вдоха, увеличениюработы дыхания пациента до избыточных значений параллельно суменьшением динамической податливости грудной стенки, при этом2! 71уменьшается дельта транспульмонального давления и остается неизменнойзадержка триггирования и работа на триггирование (снижение Pes ee - Pes start iи PEEPtr-Ptrig tr).
В итоге это приводит к уменьшению повреждения легких,но может создавать избыточную нагрузку на диафрагму (таблица 35).Таблица 35 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с треугольнойформой инспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PS iniPS -4 мбарp470 (390;550)390 (330;470)<0,000122 (19;26)24 (20;27)0,353RSBI44,7 (35,2;63,8)56,4 (44,9;78,1)<0,0001WOBv, Дж/л1,08 (0,81;1,20)0,78 (0,49;0,85)<0,0001WOBp, Дж/л0,20 (0,13;0,34)0,39 (0,24;0,51)<0,0001Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,7 (0,6;1,0)0,144(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,0;3,0)1,0 (0,0;2,0)0,197-3,0 (-4,0;0,0)-5,0 (-7,0;-3,0)<0,0001∆Ptp, мбар14,7 (11,7;18,3)12,7 (9,0;15,3)0,020PS-∆Ptp, мбар-2,4 (-4,5;-0,2)-4,0 (-6,6;-1,9)0,209PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,5;2,5)2,3 (1,5;3,5)0,194∆Pes, мбар5,0 (3,5;6,1)5,5 (4,1;8,7)0,273PEEPtr - PEEP, мбар3,5 (3,1;4,1)3,5 (3,0;3,9)0,194VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (6,7;10,0)7,7 (6,3;8,9)<0,0001Cdyn, мл/мбар37,0 (30,7;52,1)48,0 (38,1;61,4)<0,0001Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,8;44,5)32,7 (24,0;45,2)0,144Ccw dyn, мл/мбар97,7 (68,4;127,3)63,1 (43,2;96,8)0,008Vt, млRR, мин-1Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбарПримечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили,сокращения аналогичны таблице 34У части пациентов инспираторная часть кривой «трахеальное давлениевремя» переходит из треугольной в S-образную форму.
При этомдинамическая петля «трахеальное давление-объем» сохраняет своюинвертированную форму и может расширяться (см.ниже). Пациентам с2! 72треугольной формой инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» уменьшение давления поддержки на 4 мбар нежелательно ввидуизбыточной работы дыхания пациента, но возможно, так как уменьшаетповреждение легких.Увеличение PEEP при треугольной форме инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» не приводит к изменениям дыхательногообъема, частоты дыхания и времени вдоха, не влияет на работу дыханияпациента, при этом не меняется динамическая податливости легких и груднойстенки, не меняется разница PS-∆Ptp и дельта транспульмональногодавления, может расти задержка триггирования и работа на триггирование(снижение (Pesee- Pesstart i)и PEEPtr-Ptrig tr).
В итоге это не приводит крекрутированию альвеол (наоборот, возможно перераздувание альвеол), атриггирование может ухудшаться (таблица 36). Кривая трахеальногодавления и динамическая петля «трахеальное давление-объем» остаются безизменений. Пациентам с треугольной формой инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» увеличение PEEP не показано.Уменьшение PEEP при треугольной форме инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» не приводит к изменениям биомеханики иработы дыхания пациента, триггирования или вентилятор-ассоциированногоповреждения легких (таблица 37). Также не происходит измененияальвеолярной вентиляции или рекрутирования альвеол.
Пациентам стреугольной формой инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» уменьшение PEEP не показано, но возможно, если оно не приведет кухудшению показателей оксигенации.2! 73Таблица 36 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с треугольной формойинспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PEEP iniPEEP +4 мбарp470 (390;550)480 (400;580)0,45022 (19;26)21 (17;25)0,050RSBI44,7 (35,2;63,8)44,7 (30,4;60,0)0,068WOBv, Дж/л1,08 (0,81;1,20)1,08 (0,85;1,25)0,001WOBp, Дж/л0,20 (0,13;0,34)0,21 0,13;0,33)0,273Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,7 (0,7;0,8)0,090(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,0;3,0)1,0 (0,0;2,0)0,071-3,0 (-4,0;0,0)-3,0 (-4,0;0,0)0,695∆Ptp, мбар14,7 (11,7;18,3)15,0 (10,9;18,0)0,857PS-∆Ptp, мбар-2,4 (-4,5;-0,2)-3,0 (-4,2-;-0,9)0,857PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,5;2,5)2,3 (1,5;3,4)0,008∆Pes, мбар5,0 (3,5;6,1)4,5 (2,5;6,0)0,209PEEPtr - PEEP, мбар3,5 (3,1;4,1)3,0 (2,7;3,6)0,209VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (6,7;10,0)7,6 (6,6;9,1)0,016Cdyn, мл/мбар37,0 (30,7;52,1)40,0 (34,7;45,4)0,450Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,8;44,5)32,1 (27,1;43,1)0,369Ccw dyn, мл/мбар97,7 (68,4;127,3)90,7 (70,3;153,0)0,131Vt, млRR, мин-1Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбарПримечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 342! 74Таблица 37 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении PEEP на 4 мбар у пациентов с треугольной формойинспираторной части кривой «трахеальное давление-время»PEEP iniPEEP - 4 мбарp470 (390;550)460 (390;530)0,20922 (19;26)23 (19;28)0,715RSBI44,7 (35,2;63,8)54,0 (32,2;71,8)0,857WOBv, Дж/л1,08 (0,81;1,20)1,06 (0,83;1,20)0,131WOBp, Дж/л0,20 (0,13;0,34)0,21 (0,08;0,36)0,577Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,8 (0,7;1,1)0,683(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (0,0;3,0)2,0 (0,0;3,0)0,317-3,0 (-4,0;0,0)-3,0 (-4,0;2,0)0,221∆Ptp, мбар14,7 (11,7;18,3)14,8 (12,1;18,8)0,590PS-∆Ptp, мбар-2,4 (-4,5;-0,2)-3,0 (-6,2;-0,8)0,590PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,5;2,5)2,6 (1,3;3,7)0,059∆Pes, мбар5,0 (3,5;6,1)4,8 (2,9;8,9)0,465PEEPtr - PEEP, мбар3,5 (3,1;4,1)4,0 (3,1;5,3)0,144VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (6,7;10,0)8,4 (6,8;10,0)0,853Cdyn, мл/мбар37,0 (30,7;52,1)40,8 (29,0;49,3)0,209Clung dyn, мл/мбар31,5 (23,8;44,5)31,3 (21,2;44,0)0,857Ccw dyn, мл/мбар97,7 (68,4;127,3)72,7 (44,9;153,2)0,450Vt, млRR, мин-1Ширина петли «трахеальноедавление-объем», мбарПримечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 34Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению на вдохепри треугольной форме инспираторной части кривой «трахеальное давлениевремя» не приводит к изменениям биомеханики и работы дыхания пациента ивентилятор-ассоциированного повреждения легких, но может ухудшатьтриггирование и вызывать увеличение альвеолярного мертвого пространства(таблица 38).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
