Диссертация (1139690), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Пациентам с П-образной формой инспираторной частикривой «трахеальное давление-время» увеличение PEEP до величинынулевого транспульмонального давления на выдохе противопоказана ввидуперераздувания альвеол.Таким образом, на основании проведенных исследований можносделать следующие рекомендации по настройке вентилятора:- Треугольная: не менять давление поддержки, не менять уровень PEEP;- S-образная: увеличить давление поддержки на 4 мбар длянормализации работы дыхания и улучшения триггирования, снижение PSпротивопоказано, PEEP не менять;- П-образная: снизить давление поддержки для уменьшенияизбыточного транспульмонального давления, предотвращения возможнойатрофии диафрагмы и угнетения венозного возврата, возможно увеличениеPEEP (рекрутабельность альвеол).7.2 Давление в трахее, РЕЕР и триггированиеПри оценке давления в дыхательных путях и трахеального давлениявидно, что в фазу выдоха давление в трахее снижается в соответствии сэкспоненциальным законом уменьшения давления (как должно быть):P(t) = P0 * e-t/,где Р-давление, е-константа, равная 2,71828…, t-время, -постояннаявремени.На графике измерения давления в дыхательных путях картинка иная уровень РЕЕР достигается практически в начале выдоха, что не соответствуетреальной динамике движения газа в легких (рисунок 128) (192, 193).!290Рисунок 128 - Типичный график «давление-время» при измерении вдыхательных путях и на уровне карины трахеи при управляемой вентиляции.Примечание: жирным представлено давление в трахее на уровне карины,бледным - давление в дыхательных путях.Экспоненциальное снижение давления предполагает зависимость темпаснижения давления до уровня PEEP в зависимости от постоянной времени чем больше аэродинамическое сопротивление на выдохе, тем дольшевремени потребуется до достижения уровня PEEP.
Возникающее повышенноесопротивление выдоху приводит к замедлению процесса опустошенияальвеол - динамическому перераздуванию альвеол и возникновениюсобственного (или «auto») положительного конечно-экспираторного давления(autoPEEP).При анализе кривых трахеального давления было отмечено, чтоуровень давления в трахее в конце выдоха (PEEPtr) во всех случаяхпревосходил уровень установленного PEEP, при этом уровень установленногоPEEP соответствовал измеренному в дыхательных путях.Мы оценили динамику этого различия при изменении основныхпараметров настройки Pressure Support Ventilation (таблица 49).2! 91Таблица 49 - Динамика PEEPtr - PEEP при изменении основныхпараметров Pressure Support Ventilationp посравнениюс (PEEPtrPEEP)inip по сравнению с(PEEPtr-PEEP)PS+4 mbar(PEEPtr-PEEP) ini, мбар3,5 (2,8;4,3)--(PEEPtr-PEEP) PS + 4 mbar, мбар3,1 (2,6;3,8)0,008-(PEEPtr-PEEP) PS - 4 mbar, мбар3,5 (2,8;4,1)0,492<0,0001(PEEPtr-PEEP) PEEP + 4 mbar, мбар3,1 (2,5;3,8)0,025-(PEEPtr-PEEP) PEEP - 4 mbar, мбар4,0 (3,1;5,5)0,036-(PEEPtr-PEEP) PEEPtp0, мбар3,0 (2,2;5,6)0,396-(PEEPtr-PEEP) Trigger 5 l/min, мбар3,7 (2,7;4,4)0,886-(PEEPtr-PEEP) Trigger 1 l/min, мбар3,3 (2,6;4,0)0,011-Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 22Увеличение давления поддержки привело к уменьшению разницы(PEEPtr - PEEP), вероятно, за счет увеличения среднего давления, удлинениявремени выдоха за счет снижения частоты дыхания и снижения autoPEEP.При снижении давления поддержки такого эффекта не наблюдали (рисунок129).При оценке индивидуальных различий видно, что при увеличении PS убольшинства пациентов происходило снижение разницы (PEEPtr - PEEP),причем у некоторых пациентов оно было значительным (рисунок 130).Индивидуальная оценка изменений (PEEPtr - PEEP) при снижении PSпоказала, что у большинства пациентов эта разница не менялась, в некоторыхслучаях происходило снижение, а в некоторых - увеличение разницы(рисунок 131).мбар!292Рисунок 129 - Динамика разницы (PEEPtr - PEEP) при измененииуровня PS.
Примечание: ящики представляют 25-75% процентили, жирныелинии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение, кружочки выскакивающие значения, цифрами представлены номера пациентов.мбармбарРисунок 130 - Индивидуальные изменения (PEEPtr - PEEP) приувеличении PS на 4 мбар!293мбармбарРисунок 131 - Индивидуальные изменения (PEEPtr - PEEP) приснижении PS на 4 мбарЕсли предположить, что наблюдаемые изменения связаны с наличиемautoPEEP, то тогда небольшое увеличение PEEP должно уменьшить степеньautoPEEP за счет облегчения экспираторного потока, и наоборот, небольшоеснижение PEEP должно ограничивать экспираторный поток.
Этопредположение соответствует полученным результатам (таблица 49, рисунок132).Установка уровня РЕЕР на уровне нулевого транспульмональногодавления не позволила выявить достоверные различия, вероятно, вследствиетого, что для многих пациентов такой уровень РЕЕР был избыточен дляпротиводействия autoPEEP. У многих пациентов при PEEPtp0 уменьшаласьразница (PEEPtr - PEEP), вероятно за счет облегчения экспираторного потока(рисунок 133).мбар!294Рисунок 132 - Динамика разницы (PEEPtr - PEEP) при измененииуровня PEEP, мбар. Примечание: ящики представляют 25-75% процентили,жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальное значение,кружочки - выскакивающие значения, цифрами представлены номерапациентов.мбармбарРисунок 133 - Индивидуальные изменения (PEEPtr - PEEP) приPEEPtp0!295Изменение чувствительно сти триггера приводят к вполнепрогнозируемым результатам: увеличение чувствительности до 1 л/мин достоверно снижает разницу между PEEPtr и РЕЕР, уменьшениечувствительности триггера с 3 до 5 л/мин показало индивидуальные реакциимбар(рисунок 134-135).Рисунок 134 - Динамика разницы (PEEPtr - PEEP) при изменениичувствительности триггера.
Примечание: ящики представляют 25-75%процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначение, кружочки - выскакивающие значения, цифрами представленыномера пациентов)!296мбармбарРисунок 135 - Индивидуальные изменения (PEEPtr - PEEP) приуменьшении чувствительности триггера до 5 л/минРазличия PEEPtr и PEEP зависели от формы инспираторной частикривой «трахеальное давление-время»: при П-образной форме различия былинаименьшими и составили 2,3 (2,0;2,8) мбар, при треугольной форме 3,5(3,1;4,1) мбар, а при S-образной форме различия достигли максимума - 4,2(3,3;5,6) мбар (различия достоверны с р<0,0001, критерий Краскала-Уоллиса).Вероятно, что повышенная работа дыхания у пациентов с S-образнойформой инспираторной части кривой «трахеальное давление-время» связанане только с глубоким «провалом» пищеводного давления при низкойподатливости грудной стенки и/или легких или высоким сопротивлениемдыхательных путей, но и наличием повышенного autoPEEP, на преодолениекоторого тратится дополнительная энергия.Для проверки этого предположения мы сравнили полученную разность(PEEPtr-PEEP) с разностью (Pes ee - Pes start i) и построили распределение (Pesee- Pesstart i)в зависимости от формы инспираторной части кривой«трахеальное давление-время» (см.ниже).2! 977.3 Снижение пищеводного и трахеального давлений перед началомтриггирования вдоха, возможности измерения autoPEEPДинамическое перераздувание альвеол при вентиляции легких частоприводит к развитию внутреннего (ауто) положительного конечноэкспираторного давления (autoPEEP).
Основные отрицательные эффектыautoPEEP: затруднение триггирования (необходимо время и работа дляпреодоления этого избыточного давления, чтобы сработал триггер),ростработы дыхания пациента, увеличение постнагрузки правого желудочка(327).В возникновение autoPEEP часто вносит свой вклад активностьэкспираторных мышц (202).В одном исследовании продемонстрировано, что измерение autoPEEPпри вентиляции в режиме Pressure Support возможно при помощиодновременного мониторинга пищеводного и желудочного давления (202):autoPEEP = (Pes ee - Pes start i) - (Pga ee - Pga start i),где Pesee- давление в пищеводе в конце выдоха, Pesпищеводе в начале аппаратного вдоха, Pgaeestart i- давление в- давление в желудке в концевыдоха, Pga start i - давление в желудке в начале аппаратного вдоха.Измерение желудочного давления позволяет оценить вкладэкспираторных мышц в феномен падения давления и оценить вред отautoPEEP (202).
В настоящем исследовании мониторинг желудочногодавления ввиду отсутствия датчика желудочного давления не проводили.Активность экспираторных мышц оценивали по видимому сокращениюмышц брюшной стенки на выдохе и при пальпации брюшной стенки влатеральной гастральной области справа.
Оцененная таким образом исходнаяактивность экспираторных мышц была отмечена только у 3 пациентов,которые были исключены из дальнейшего анализа.Изменение пищеводного давления от конца выдоха до началатриггированного вдоха вентилятора часто называют динамическим autoPEEP(autoPEEPdyn). Это понятие не вполне соответствует autoPEEP, так какпоследний возникает на уровне альвеол. Динамический autoPEEP может2! 98переоценивать autoPEEP, связанный с динамическим перераздуваниемальвеол, в том числе, и за счет активности экспираторных мышц. Так кактолько autoPEEP при наличии динамического перераздувания альвеолобладает вышеописанными отрицательными свойствами, необходимовыделение этого компонента autoPEEP.В силу возможных ошибок измерения при отсутствии мониторингажелудочного давления и физиологического несоответствия альвеолярногодавления пищеводному, мы не стали пользоваться термином autoPEEPdyn, аоставили понятие разности (Pes ee - Pes start i), предполагая, что у большинствапациентов при отсутствии активности экспираторных мышц эти два понятиякоррелируют.Мы измерили уровень (Pesee- Pesstart i),оценили динамику этогопараметра при изменении основных параметров настройки PSV, а такжеоценили зависимость между (PEEPtr - PEEP) и (Pes ee - Pes start i).Динамика (Pesee- Pesstart i)при изменении основных параметровпоказала уменьшение этого показателя при увеличении уровня давленияподдержки, увеличении чувствительности триггера, а увеличение связано суменьшением РЕЕР и уменьшением чувствительности триггера (таблица 50).Если принять, что активность экспираторных мышц была равна нулю,тогда разность (Pesee- Pesstart i),согласно Lessard et al (202), может отражатьдинамику autoPEEP при изменении уровня PS и PEEP.
Мы проверили этугипотезу.При индивидуальной оценке индивидуальных изменений (Pesstart i)ee- Pesпри увеличении давления поддержки хорошо видно, что у большинствапациентов происходит небольшое снижение этого показателя (рисунок 136).!299Таблица 50 - Динамика (Pes ee - Pesstart i)при изменении основныхпараметров Pressure Support Ventilationp по сравнениюс(Pes ee - Pes start i)inip по сравнению с(Pes ee - Pes start i)PEEP+4 mbar(Pes ee - Pes start i) ini, мбар2,0 (0,0;3,3)--(Pes ee - Pes start i) PS + 4 mbar, мбар2,0 (0,0;3,0)0,002-(Pes ee - Pes start i) PS - 4 mbar, мбар2,0 (0,0;3,0)0,239-(Pes ee - Pes start i) PEEP + 4 mbar, мбар 2,0 (0,0;3,0)0,384-(Pes ee - Pes start i) PEEP - 4 mbar, мбар 2,0 (0,0;4,0)0,0480,014(Pes ee - Pes start i) PEEPtp0, мбар0,086-(Pes ee - Pes start i) Trigger 5 l/min, мбар 3,0 (0,5;4,0)<0,0001-(Pes ee - Pes start i) Trigger 1 l/min, мбар 1,0 (0,0;3,0)0,009-1,5 (0,0;2,0)Примечания: критерий Фридмана, представлены медианы и, в скобках, 25-75%процентили, сокращения аналогичны таблице 22мбармбарРисунок 136 - Индивидуальные изменения (Pesувеличении PS на 4 мбарee- Pesstart i)приСнижение разности (Pesee3! 00- Pes start i) при увеличении PS может бытьсвязано как с уменьшением работы дыхания пациента (собственно, «провала»пищеводного давления) за счет более высокого потока, так и с облегчениемэкспираторного потока у пациентов с autoPEEP вследствие укорочения вдохаи снижения частоты дыхания.С точки зрения облегчения экспираторного потока гораздо важнееоценить влияние изменения уровня РЕЕР на (Pesee- Pesstart i),так какувеличение РЕЕР при наличии autoPEEP должно приводить к увеличениюэкспираторного потока, снижению autoPEEP и уменьшению разности (Pes ee Pesstart i).Снижение (Pesee- Pesstart i)при увеличении РЕЕР на 4 мбар недостигло статистической достоверности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
