Диссертация (1139690), страница 39

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 39)

Для оценки причин повышенной работы дыханияпациента необходимо дифференцировать снижение податливости груднойстенки и/или легких, высокое сопротивление дыхательных путей, нарушениятриггирования, наличие autoPEEP, а также недостаток потока на вдохе.Для углубленного анализа динамики параметров физиологии и работыдыхания мы провели комплексный анализ кривых трахеального давления идинамических петель «трахеальное давление-объем», кривых пищеводногодавления и динамических петель «пищеводное давление-объем» и оцениливзаимосвязи между всеми мониторируемыми показателями при измененииосновных параметров настройки Pressure Support Ventilation.3! 147.5 Динамическая петля «трахеальное давление-объём»Как известно, при анализе петель «давление в дыхательных путяхобъем» выделяют динамическую петлю, которую аппарат ИВЛ строит втечение каждого дыхательного цикла, и (квази)статическую петлю, которуюаппарат строит методом малого потока для предотвращения влиянияаэродинамического сопротивления на форму петли.Одной из главных причин появления точек перегиба на динамическойпетле «давление в дыхательных путях-объем» является изменение скоростипотока при переходе от узкой эндотрахеальной трубки к относительноширокой трахее (191, 192).

Чтобы избежать ошибки измерения давления,связанные с изменением скорости потока при этом переходе, датчик давленияустанавливают ниже дистального конца интубационной трубки.Мы построили динамические петли «трахеальное давлениеобъем» (n=59) пациентам при проведении респираторной поддержки врежиме PSV и проанализировали форму петли при изменении основныхпараметров настройки PSV.Обычной («классической») формой петли «давление-объем» (точнее«давление в дыхательных путях-объем») является замкнутая петля, в которойинспираторная часть находится правее и ниже экспираторной части, то естьна выдохе объем выше при меньшем давлении (гистерезис), и ее графическоепостроение идет против часовой стрелки.При анализе петель «трахеальное давление-объем» были установлены 4типичные формы петли, 3 из которых не соответствуют принятымпредставлениям о петле «давление-объем» при проведении ИВЛ.

Наиболеечасто встречающаяся форма - «инвертированная петля», которая былаотмечена у 41 пациента из 59 (69,5%), при которой инспираторная частьпетли находится выше и левее экспираторной, а ее графическое построениеидет по часовой стрелке (рисунок 151).!315Рисунок 151 - Инвертированная (наиболее распространенная) формадинамической петли «трахеальное давление-объем»: светлой линиейпоказана инспираторная часть, темной - экспираторнаяП р и и з н ач а л ь н ы х н а с т р о й ка х го р а зд о р е же ф и кс и р о ва л и«классическую» петлю (n=7; 11,9%), петлю в форме линии (n=7; 11,9%), укоторой инспираторная и экспираторная части практически накладывалисьдруг на друга в форме, близкой к прямой линии, и S-образную форму (n=4;6,8%), у которой инспираторная и экспираторная части накладывались другна друга в виде буквы S (рисунок 152, таблица 52).Рисунок 152 - Форма динамической петли «трахеальное давлениеобъем»: а) «классическая», б) «линия», в) «S-образная» (линии как в рис.151)3! 16Таблица 52 - Распределение частот форм петли «трахеальное давлениеобъем» (Ptr/Vt) при изменении основных параметров Pressure SupportVentilationЛиния S-образная Классическая ИнвертированнаяФорма Ptr/Vt ini, %11,96,811,969,5Форма Ptr/Vt PS + 4 mbar, %8,58,549,233,9Форма Ptr/Vt PS - 4 mbar, %6,85,11,786,4Форма Ptr/Vt PEEP + 4 mbar, %15,36,818,659,3Форма Ptr/Vt PEEP - 4 mbar, %11,93,422,061,0Форма Ptr/Vt PEEPtp0, %10,77,119,662,5Форма Ptr/Vt Trigger 5 l/min, %10,210,215,361,0Форма Ptr/Vt Trigger 1 l/min, %15,55,122,055,9Примечание: использован критерий Фридмана, представлены медианы и 25-75%процентили в скобках, сокращения аналогичны таблице 22.Увеличение давления поддержки привело к преобладанию классическойформы, которая похожа на петлю «давление в дыхательных путях-объем».Уменьшение давления поддержки увеличило долю инвертированной петли до86,4%, различия между распределениями форм статистически достоверныпри увеличении давления поддержки.

Изменение уровня PEEP ичувствительности триггера не продемонстрировали статистическидостоверных отличий (таблица 53).3! 17Таблица 53 - Динамика форм петли «трахеальное давление-объем» приизменении основных параметров Pressure Support Ventilatonp по сравнению сФорма Ptr/Vt inip по сравнению сФорма Ptr/Vt PS+4 mbarФорма Ptr/Vt ini4,0 (3,0;4,0)--Форма Ptr/Vt PS+ 4 mbar3,0 (3,0;4,0)0,078-Форма Ptr/Vt PS 4 mbar4,0 (4,0;4,0)0,044<0,0001Форма Ptr/VtPEEP + 4 mbar4,0 (3,0;4,0)0,297-Форма Ptr/VtPEEP - 4 mbar4,0 (3,0;4,0)0,763-Форма Ptr/VtPEEPtp04,0 (3,0;4,0)0,900-Форма Ptr/VtTrigger 5 l/min4,0 (3,0;4,0)0,419-Форма Ptr/VtTrigger 1 l/min4,0 (3,0;4,0)0,138-Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критериймаргинальной однородности; 1-линия, 2-S-образная, 3-классическая, 4-инвертированная;сокращения аналогичны таблице 22Для оценки значимости формы петли «трахеальное давление-объем»для патофизиологии дыхания пациента во время вентиляции в режиме PSVмы оценили различия между распределениями установленных параметров(давление поддержки и РЕЕР) и различных измеряемых величин взависимости от формы петли (таблица 54).3! 18Таблица 54 - Значимость различных параметров респираторнойфизиологии в зависимости от формы петли «трахеальное давление-объем»Линия (n=7)S-образная(n=4)PS, мбар14,0(14,0;15,0)14,5(14,0;15,0)13,0(10,0;15,0)11,0(10,0;14,0)0,003РЕЕР, мбар10,0(8,0;12,0)12,5(8,8;15,5)12,0(10,0;12,0)8,0(8,0;11,0)0,143Vt, мл390(330;560)515(473;535)440(380;540)490(450;585)0,220RR, мин-123(17;26)20(13;25)19(18;29)22 (18;26)0,744Tinsp, с0,7(0,7;1,0)1,0(0,7;1,4)1,0(0,7;1,2)0,8(0,7;1,0)0,571WOBp, Дж/л0,22(0,10;0,35)0,36(0,09;0,70)0,13(0,11;0,57)0,24(0,15;0,40)0,585WOBv, Дж/л1,16(1,15;1,22)1,24(1,21;1,41)1,18(0,84;1,27)0,91(0,80;1,15)0,014PEEPtr, мбар12,9(10,4;14,9)14,1(13,4;18,9)15,0(12,8;15,8)11,9(11,1;15,3)0,288PEEPtr-PEEP,мбар2,3(1,9;3,8)3,4(0,7;5,6)3,5(3,0;5,0)3,5(3,1;4,3)0,260PEEPtr-Ptrig tr,мбар1,1(0,5;2,5)2,1(1,0;4,1)2,0(1,2;2,5)2,5(1,9;4,0)0,045(Pes ee - Pesмбар2,0(0,0;4,0)1,5(0,0;5,3)1,0(0,0;2,0)2,0(0,9;3,8)0,5817,9(5,3;10,9) 6,3(5,2;15,5)6,1(4,2;7,8)6,0(3,8;7,8)0,673start i),∆Pes, мбарКлассическая Инвертированна(n=7)я (n=41)p∆Ptp, мбар17,8(13,0;22,2)19,7(19,3;28,2)16,5(16,0;19,0)13,6(11,4;18,2)0,052Ширина петли«трахеальноедавление-объем»,мбар0,0(0,0;0,0)0,0(0,0;0,0)3,0(2,0;4,0)-4,0(-6,0;-3,0)0,000Cdyn, мл/мбар30,8(22,9;37,3)35,0(33,1;36,9)34,0(29,3;46,0)47,1(36,3;54,7)0,003Clung dyn, мл/мбар20,0(19,5;31,4)25,3(18,3;27,0)27,1(20,6;31,8)32,7(26,2;45,3)0,020Ccw dyn, мл/мбар67,1(40,4;75,0)92,0(27,9;92,0)81,0(59,0;105,6)78,6(55,6;123,4)0,551!319Линия (n=7)S-образная(n=4)Классическая Инвертированна(n=7)я (n=41)pPS-∆Ptp, мбар-2,8(-8,2;-1,0)-5,4(-13,4;-5,0)-5,0(-6,5;-2,4)-3,2(-5,4;-0,5)0,238Поток средний,л/мин31,7(26,3;37,7)32,1(23,9;39,1)27,6(20,4;40,6)36,0(28,2;42,5)0,292VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.7,6(6,7;9,2)8,5(8,1;11,1)8,0(6,1;9,4)8,8(7,3;10,4)0,301Примечания: представлены медианы и, в скобках, 25%-75% процентили, критерийКраскала-Уоллиса; сокращения аналогичны таблице 31Как видно из таблицы 54, для наиболее распространеннойинвертированной формы петли «трахеальное давление-объем» характерныболее высокая динамическая податливость респираторной системы47,1(36,3;54,7) мл/мбар, более высокая податливость легких (оцененная потранспульмональному давлению) 32,7(26,2;45,3) мл/мбар, наименьшая дельтатранспульмонального давления 13,6(11,4;18,2)мбар (соответственно,наименьшее вентилятор-ассоциированное повреждение легких).Для петель «трахеальное давление-объем» в форме линии и S-образнойформы характерны низкая динамическая податливость респираторнойсистемы 30,8(22,9;37,3) и 35,0(33,1;36,9) мл/мбар, соответственно, низкаяподатливость легких (оцененная по транспульмональному давлению)20,0(19,5;31,4) и 25,3(18,3;27,0) мл/мбар, соответственно, при наибольшейдельте транспульмонального давления, превышающая повреждающеезначение в 15 мбар почти у всех пациентов (17,8(13,0;22,2) и 19,7(19,3;28,2)мбар, соответственно).Достоверных отличий по величине дыхательного объема, частотыдыхания, времени вдоха, работы пациента и вентилятора, величинам среднегопотока, а также податливости грудной стенки при разных типахдинамических петель «трахеальное давление-объем» получено не было.Для понимания влияния изменения давления РЕЕР и давленияподдержки на открытие, коллапс и перераздувание альвеол, а также3! 20повреждение легких у пациентов с разными типами петель «трахеальноедавление-объем» мы исследовали изменение дыхательного объема, временивдоха, дельты транспульмонального давления, динамической податливостилегких, динамической податливости респираторной системы, а такжесоотношения VCO2/EtCO2 у пациентов с разными типами динамическихпетель «трахеальное давление-объем».7.5.1 Изменение параметров инвертированной формы петли«трахеальное давление-объем»Увеличение давления поддержки при инвертированной форме петли«трахеальное давление-объем» приводит к увеличению дыхательного объемаи времени вдоха, снижению работы дыхания параллельно с небольшимоткрытием альвеол (увеличение динамической податливости легких иреспираторной системы), при этом происходит небольшое увеличение дельтытранспульмонального давления, что может усиливать повреждения легких.Сама петля при этом становится более узкой или принимает классическийвид (таблица 55).Уменьшение давления поддержки при инвертированной форме петли«трахеальное давление-объем» приводит к уменьшению дыхательногообъема, увеличению работы дыхания, которая становится избыточной, приэтом податливость легких значимо не меняется (возможны индивидуальныеотличия), а податливость респираторной системы может увеличиваться, приэтом снижение транспульмонального давления минимально, что практическине влияет на вентилятор-ассоциированное повреждения легких.

Характеристики

Список файлов диссертации